Đại cương
Bệnh được mô tả đầu tiên vào năm 1886. Tủy thượng thận được cấu tạo bởi các tế bào ưa sắc (bắt màu các muối crôm), trong lòng tế bào chứa nhiều hạt tiết trong đó tích tụ các catecholamin. U tủy thượng thận và u hạch cận giao cảm đều xuất phát từ loại tế bào này và phần lớn tổng hợp và bài tiết nor-epinephrin và/hoặc epinephrin, tuy nhiên 23% u cận giao cảm chỉ sản xuất dopamin. Hai loại tổn thương này thường được gọi chung với tên Pheochromocytoma do có biểu hiện lâm sàng và được điều trị như nhau.
Một đặc điểm căn bản của u tủy thượng thận là “nguyên tắc số 10”: 10% là ác tính, 10% có u ở 2 bên, 10% mang tính gia đình và 10% có u ở ngoài vị trí của tuyến thượng thận.
Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ khối u, nhưng trước đó phải được chuẩn bị bằng thuốc Phenoxybenzamin, có thể kết hợp với propanolol. Khi bệnh tái phát hoặc u đã di căn thì phương pháp điều trị được lựa chọn là sử dụng thuốc phóng xạ 131I-MIBG sau khi dùng các thuốc hạ huyết áp và cắt bỏ u.
Nguyên nhân
15-20% người bệnh tăng tiết catecholamin mang yếu tố di truyền và được biểu hiện trong các hội chứng tăng sinh nội tiết như MEN 2A, 2B.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Tăng huyết áp gặp ở 80-90% người bệnh có pheochromocytoma (55% tăng huyết áp liên tục, chỉ có 45% tăng huyết áp cơn kịch phát) và lưu ý có 5-15% bệnh nhân không có dấu hiệu tăng huyết áp.
Tam chứng: nhức đầu, hồi hộp và vả mồ hôi là bệnh cảnh thường gặp.
Ngoài ra c n có các triệu chứng của tổn thương đáy mắt do tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế, đau ngực, buồn nôn, táo bón (có thể do phì đại trực tràng).
Tăng đường huyết, đái tháo đường, tăng can-xi máu, hiện tượng Raynauld và các dấu hiệu gây ra do u chèn ép cũng thường xảy ra.
Cận lâm sàng
Định lượng trong nước tiểu: vanillylmandelic acid (VMA), Metanephrin.
Định lượng trong huyết tương: metanephrin và normetanephrin tự do.
Chẩn đoán định vị: bằng các xét nghiệm hình ảnh như chụp cắt lớp (CT), cộng hưởng từ (MRI), xạ hình với 123I-MIBG (hay 131I-MIBG).
Chẩn đoán xác định
Pheochromocytomas phải được nghĩ đến khi BN có ≥ một trong các dấu hiệu sau:
Những cơn cường giao cảm.
Tăng huyết áp kháng trị.
Hội chứng mang tính gia đình gây tăng tiết catecholamin (như MEN2, NF1, VHL).
Trong gia đình đã có người được chẩn đoán Pheochromocytoma.
U tại tuyến thượng thận được phát hiện ngẫu nhiên.
Tăng huyết áp và đái tháo đường.
Khởi phát tăng huyết áp ở tuổi trẻ (
Bệnh cơ tim dãn nở vô căn.
Khi đó phải làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định và định vị tổn thương (đã đề cập ở phần trên).
Phân loại thể
Pheochromocytomas ở phụ nữ có thai: có thể gây tử vong cho cả mẹ lẫn thai nhi.
Nếu phát hiện u những tháng cuối của thai kỳ thì phải tiến hành 2 loại phẫu thuật cùng một lúc: phẫu thuật lấy thai và cắt bỏ u.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lý nội tiết: thiểu năng sinh dục nguyên phát (primary hypogonadism) như hội chứng tiền mãn kinh.
Bệnh lý tim mạch: hạ huyết áp tư thế vô căn.
Bệnh lý tâm thần: rối loạn hoảng sợ (panic disorder).
Do thuốc: ngưng đột ngột các thuốc ức chế giao cảm.
Bệnh lý thần kinh: hội chứng nhịp nhanh do thay đổi tư thế (postural orthostatic tachycardia syndrome).
Bệnh tương bào.
Điều trị
Nguyên tắc chung
Phương pháp điều trị lý tưởng và được lựa chọn là phẫu thuật cắt bỏ u (tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật là 98-100% tùy vào khả năng của phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê và bác sỹ chuyên khoa nội tiết).
Dược chất phóng xạ được sử dụng đối với những trường hợp nghi ngờ ác tính hay tái phát sau phẫu thuật.
Chỉ định
U tủy thượng thận ác tính.
U hạch cận giao cảm ác tính (malignant paraganglioma).
U nguyên bào thần kinh giai đoạn 3 và 4.
Chống chỉ định
Tuyệt đối:
Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Ức chế tủy.
Suy thận.
Tương đối:
Tăng huyết áp hay bệnh đi kèm chưa ổn định.
Các bước tiến hành
Chuẩn bị người bệnh:
Phong bế tuyến giáp: dung dịch potassium iodid (KI) 100-200 mg/ngày (uống), một ngày trước điều trị và kéo dài 2 tuần sau đó.
Phòng ngừa cơn tăng huyết áp: thuốc ức chế Dvà ức chế E.
Một số thuốc cần ngưng trước đó 2 tuần: labetolol, reserpin, ức chế can-xi, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, ephedrin, amphetamin, dopamin và guanethidin.
Liều lượng 131i-mibg:
Liều cố định 100-300 mCi, truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút – 4 giờ, qua hệ thống truyền được che chắn phóng xạ an toàn. Có thể dùng ngay steroids, thuốc chống nôn và thuốc ức chế bơm proton để ngăn ngừa các tác dụng phụ.
Có thể lập lại liều (nếu cần thiết) sau 4-5 tuần, tuy nhiên phần lớn các tác giả khuyên nên trì hoãn sau 3-6 tháng để đánh giá chính xác liều thuốc đã được dùng.
Biến chứng và xử trí
Buồn nôn và nôn: thuốc chống nôn.
Độc cho tủy xương gây giảm các tế bào máu, đặc biệt là giảm tiểu cầu.
Suy thận tạm thời (hiếm gặp).
Cơn tăng huyết áp (do phóng thích nhiều catecholamin): thuốc ức chế D.
Biến chứng lâu dài có thể gặp là suy giáp (nếu phong bế tuyến giáp trước điều trị không tốt) và bất thường các tế bào máu do tổn thương tủy xương kéo dài.
Tài liệu tham khảo
Mai Thế Trạch – Nguyễn Thy Khuê: Nội tiết học đại cương; Bộ môn Nội tiết, trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Cumali Aktolun- Stanley J. Nuclear Medicine therapy, principles and clinical applications. GoldSmith Editors. (2013). P.76.
DeVita, Hellman, and Rosenberg‟s. (2008). Cancer Principles & Practice of Oncology, 8th Edition, (P.1697).
Hypertension in pheochromocytoma: characteristics and treatment. Endocrinol Metab Clin N Am 40. (2011), published by Elsevier Inc.
Williams Textbook of Endocrinology, 12th Edition, (2011). p.545.
