Đại cương
Đa hồng cầu nguyên phát (polycythemia vera) hay còn gọi là bệnh Vaquez, nguyên nhân chưa rõ, được xem là hậu quả của tình trạng loạn sản tế bào tuỷ xương tạo huyết, được biểu hiện bằng tăng giá trị tuyệt đối của thể tích hồng cầu do tăng số lượng hồng cầu (thường gấp 2 – 3 lần so với bình thường) với đời sống hồng cầu bình thường. Bệnh này có nhiều cách điều trị. Trong trường hợp cấp tính, để tránh tắc mạch có thể chích huyết. Phương pháp điều trị thông thường là phối hợp giữa cắt lách và dùng thuốc hoá chất để làm giảm sốlượng hồng cầu, giảm sự sinh sản hồng cầu. Phospho phóng xạ (32P) là một phương thức hữu hiệu để điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát.
Nguyên nhân
Đa hồng cầu nguyên phát là một trong những bệnh thuộc nhóm bệnh lý tăng sinh tủy mạn tính. Tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng, nghiên về dòng hồng cầu làm tăng thể tích khối hống cầu toàn thể. Bệnh chưa rõ nguyên nhân.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Bệnh thường gặp ở người có tuổi với các đặc điểm: tăng độ nhớt máu; tăng khối lượng máu hoặc tăng chuyển hóa. Các triệu chứng thường gặp: đau đầu; ngứa, nhất là sau khi tắm nước nóng; ra mồ hôi đêm; mờ mắt; da đỏ tím, niêm mạc đỏ tím nhất là niêm mạc lưỡi, môi, mắt; có thể có xuất huyết dạ dày, tiết niệu, não hoặc tắc nghẽn mạch; lách to: khoảng 2/3 người bệnh có lách to; hội chứng tắc mạch: lách, dương vật, chi dưới, chảy máu từng mức độ; tăng huyết áp: chiếm 1/3 sốngười bệnh; có thể bị Goute. Về lâu dài, bệnh đa hồng cầu có thể chuyển thể bệnh bạch cầu cấp với tỷ lệ 5 y 15% sốngười bệnh trong v ng 10 năm. Nếu không được điều trị, thời gian sống sót của người bệnh rất ngắn, khoảng 1,5 năm. Nếu được điều trị tốt, đời sống có thểkéo dài trên 10 năm.
Cận lâm sàng
Máu
Số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng > 55% với nam và >47% với nữ, huyết sắc tố tăng trên 170 g/l; hồng cầu > 6 T/l.
Tiểu cầu tăng >400g/l, chức năng tiểu cầu giảm.
Bạch cầu tăng > 12 G/l, bạch cầu ưa acid tăng, bạch cầu non tăng.
Rối loạn đông máu: thời gian prothrombin và thromboplastin bình thường, fibrinogen tăng.
Tủy
Tủy đồ: tăng sinh tế bào, bao gồm cả hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu.
Sinh thiết tủy: thấy tế bào tủy lấn át tổ chức mỡ, mẫu tiểu cầu tăng.
Hóa sinh máu
Ure tăng.
B12máu tăng.
Dự trữ sắt giảm hoặc mất.
Acid Uric tăng.
Chẩn đoán bằng y học hạt nhân
Đo khối hồng cầu bằng hồng cầu đánh dấu 51Cr , đo thể tích máu toàn phần hoặc thể tích huyết tương bằng 125I-albumin tăng: nam >36 ml/kg, nữ>33 ml/kg.
Xét nghiệm nhiễm sắc thể
Khoảng 15% có nhiễm sắc thể bất thường: thường thấy trisomy 1, 8, 9 và mất 13q, 20q.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào các tiêu chuẩn sau:
Các tiêu chuẩn a:
|
Khối lượng hồng cầu: |
>36 ml/kg với nam; |
|
|
>33 ml/kg với nữ. |
|
Hematocrit : |
>55% với nam; |
|
|
>47% với nữ. |
Độbão hòa oxy động mạch: >92% – Lách to.
Các tiêu chuẩn b:
Tăng sinh tiểu cầu: >400 x109/lít
Tăng bạch cầu: >12×109/lít
Tăng phosphatase kiềm
Tăng B12: >900 pg/ml
Đa hồng cầu nguyên phát khi:
Đủ 3 tiêu chuẩn A hoặc có 2 tiêu chuẩn A (1, 2) và 2 tiêu chuẩn B bất kỳ.
Chẩn đoán phân biệt
Với tăng hồng cầu giả:
Tăng thể tích hồng cầu nhưng giảm thể tích huyết tương. Thường gặp trong:
chấn thương; bỏng; sốt xuất huyết Dengue; tiêu chảy mất nước.
Với tăng hồng cầu thứ phát:
Tăng sinh hồng cầu sinh lý – bù trừ vì nguyên nhân thiếu oxy tổ chức:
Giảm áp lực oxy tổ chức.
Bệnh phổi mạn.
Tạo shunt trong hệ tuần hoàn.
Không bình thường của phân giải Hb-oxy: bệnh lý của Hb, carboxy hemoglobin.
Tăng Erythropoietin:
Bệnh thận: u thận; kén thận. ứnước thận; ghép thận; cường vỏthượng thận.
Các ung thư gây tăng erythropoietin: ung thư gan, u xơ tử cung. + Tăng sản xuất hoặc tiêm androgen.
Điều trị đa hồng cầu nguyên phát bằng 32p
Thời gian T1/2 sinh học tồn tại của 32P trong tuỷxương là từ 7 y 9 ngày. Phospho là thành phần cần thiết cho tổng hợp các axit nhân nên 32P thâm nhập nhiều vào nhân của tế bào bệnh và ức chế quá trình phân chia tế bào, tính nhạy cảm phóng xạ của các tế bào máu bệnh cao hơn các tế bào máu bình thường. Tính nhạy cảm của tế bào máu xếp theo thứ tự giảm dần: lympho bào trong bệnh bạch cầu > bạch cầu hạt trong bệnh bạch cầu > hồng cầu trong bệnh đa hồng cầu lympho bào bình thường > hồng cầu bình thường > bạch cầu hạt bình thường >monocyt bình thường. Tiểu cầu nhạy cảm tương đương bạch cầu hạt bình thường.
Nguyên tắc chung
Chỉ điều trị khi hematocrit tăng >55% với nam, >50% với nữ.
Điều trị nhằm duy trì hematocrit khoảng trên dưới 45% và số lượng tiểu cầu >400 G/lít.
Chỉ định
Người bệnh được chẩn đoán xác định là đa hồng cầu nguyên phát.
Chống chỉ định
Với người bệnh đa hồng cầu giả, đa hồng cầu thứ phát.
Người bệnh đang có thai hoặc đang cho con bú.
Quy trình điều trị
Kỹ thuật tiến hành
Người bệnh nhịn ăn trước khi uống 32P ít nhất 4 giờ.
Kiểm tra các chỉ số mạch, huyết áp người bệnh bảo đảm trong giới hạn bình thường.
Tính liều 32P điều trị: liều trung bình 1-1,5 mCi/ 10 kg cân nặng cơ thể hoặc 2,3 mCi/ m2 diện tích da.
Người bệnh nhận liều bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch chậm.
Liều uống được pha trong 20-30 ml dung dịch nước cất
Uống tráng cốc 2-3 lần
Sau khi uống 32P người bệnh nằm theo dõi trong buồng bệnh, quản lý chất thải (nước tiểu) theo quy định.
Xử lý các dụng cụ nhiễm 32P theo quy định xứ lý chất thải phóng xạ rắn.
Kết quả điều trị
Trên thế giới, kể từ 1938 đến nay hàng chục ngàn người bệnh đa hồng cầu đã được điều trị bằng 32P. Theo Lawrence, nhóm điều trị bằng 32P tuổi thọ kéo dài trung bình 13,3 năm so với các nhóm khác chỉ được 6 – 7 năm. Najean cũng thấy đời sống kéo dài trên 10 năm, mỗi đợt lui bệnh đạt 24 – 30 tháng. Trong một nghiên cứu so sánh Stroebel thấy người bệnh được điều trị bằng 32P có biến chứng tắc mạch ở4,2%, còn các phương pháp khác là 25,7%.
Biến chứng và xử trí
Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu nhưng không quan trọng vì nhẹ và có thể hồi phục.
Có thể ngăn ngừa biến chứng này bằng việc dùng phối hợp với các thuốc chống gốc tự do. Việc 32P có thể gây biến chứng chuyển sang bệnh bạch cầu đã không được các tác giả nhất trí. Hiện nay, đây vẫn là một phương pháp điều trị hữu hiệu, kinh tế, đáng được lựa chọn đối với bệnh đa hồng cầu nguyên phát.
Tài liệu tham khảo
Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà Xuất bản Y học.
Đỗ Trung Phấn. (2003). Đa hồng cầu thật, Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu– chẩn đoán, phân loại, điều trị, Nhà xuất bản y học, tr.287-294.
Nguyễn Xuân Phách, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Hữu Văng. (2002). Đa hồng cầu, Bài giảng Y học hạt nhân, Học viện Quân y, tr.222-223.
Bain B.J., Clark D.M., Lampert I.A. Wilkins B.S. (2001). Disorders of erythropoiesis, granulopoiesis and thrombopoiesis. In: Bone Marrow Pathology. p: 360 – 390.
Hoffman R., Boswell S. (1995). Polycythemia Vera. In: (Basic principles and Pratices). p:1121-1140.
