Đại cương
Ung thư tế bào gan (HCC: Hepato Cellular Carcinoma) là ung thư nguyên phát tại gan và là nguyên nhân gây tử vong được xếp hàng thứ 3 trong các bệnh ung thư. Tỉ lệ mắc bệnh ung thư gan tập trung cao nhất ở châu Á và châu Phi, là những vùng có tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan B và C cao, dẫn đến bệnh gan mãn tính và sau đó tiến triển thành HCC.
Đối với những người bệnh đã vượt khả năng điều trị triệt để (phẫu thuật, ghép gan) một số phương pháp được ứng dụng nhằm điều trị giảm nhẹ như hóa trị gây thuyên tắc qua động mạch gan (TACE: Transcatheter Arterial Chemo Embolisation) hay dùng thuốc phóng xạ bơm vào động mạch gan (Trans-arterial metabolic radiotherapy). Dược chất phóng xạ được sử dụng đầu tiên và hiện đang còn được ứng dụng rộng rãi là Lipiodol được gắn với 131I, ngoài ra hiện nay đã phát triển thêm một số thuốc như các vi hạt được đánh dấu với 90Y hay Lipiodol 188Re.
Nguyên nhân
Viêm gan do vi rút. Có sự liên quan chặt chẽ giữa viêm gan mãn do siêu vi B với HCC, ngoài ra viêm gan vi rút C cũng ngày càng rõ vai trò trong việc sinh HCC và thường xảy ra trên cơ địa xơ gan nặng.
Yếu tố gen. Các gen chủ yếu bị biến đổi sẽ gây HCC bao gồm p53, PIK3CA và b-catenin.
Rượu gây stress do oxy hóa (oxidative stress), viêm và xơ gan do Acetaldehyde được tạo ra từ quá trình chuyển hóa Ethanol sẽ gắn trực tiếp vào protein và DNA gây tổn thương ty lạp thể và khởi phát quá trình chết theo chương trình (Apoptosis), tạo môi trường để HCC phát triển.
Nguyên nhân khác như viêm gan mãn tiến triển tự miễn (Autoimmune chronic active hepatitis), xơ gan căn nguyên ẩn (Cryptogenic cirrhosis), bệnh chuyển hóa, gan nhiễm mỡkhông do rượu.
Hóa chất sinh ung thư: Aflatoxin B1 từ nấm Aspergillus.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Thường gặp với các triệu chứng đau bụng, sụt cân, mệt mỏi, đầy hơi và chán ăn. Ngoài ra, có thể gặp chướng bụng, vàng da và nôn ói.
Triệu chứng thực thể: gan to (50-90%, kích thước có thể rất lớn, đặc biệt ở vùng dịch tễ), báng bụng (30-60%), lách to (rất thường xảy ra, do hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa), âm thổi ở gan (6-25%), vàng da và có thể sốt (10-50%, nguyên nhân chưa rõ, cóthể do hoại tử tế bào gan).
Cận lâm sàng
Định lượng AFP trong huyết thanh, tăng ở 70% người bệnh bị ung thư gan ở vùng châu Á. Nồng độ PIVKA-2 trong huyết thanh cũng tăng cao ở 80% người bệnh, tuy nhiên xét nghiệm này lại không đặc hiệu do PIVKA-2 huyết thanh cũng tăng ở người bị thiếu vitamin K.
Xét nghiệm chức năng gan (định lượng Albumin, Bilirubin và thời gian Prothrombin) để đánh giá người bệnh đã được xác định hay nghi ngờ ung thư gan.
Tất cả người bệnh đều phải xét nghiệm HbsAg và anti-HCV, nếu dương tính thì phải xét nghiệm thêm HBV DNA và HCV RNA .
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh : Siêu âm, CT, MRI đều hữu ích để định vị và xác định kích thước cũng như số lượng khối u.
FDG PET có giá trị trong 64% trường hợp ung thư gan nguyên phát.
Chẩn đoán xác định
Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát.
Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ + AFP > 400 ng/ml.
Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm vi rút viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.
Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán phân biệt
U máu ở gan (hemangioma):
Khối u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến thì chậm, không có hiện tượng thoát thuốc, chụp SPECT: u máu ở gan với hồng cầu tựthan đánh dấu đồng vị phóng xạ có hình ảnh u máu trong gan, AFP bình thường, có thể có hoặc không nhiễm vi rút viêm gan B hay C.
Các u lành ở gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, apxe gan, nốt vôi hóa ở gan…)
Hình ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ MRI hoặc sinh thiết gan.
Ung thư đường mật trong gan: Tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng thoát thuốc, dấu ấn ung thư CA 19.9 tăng cao.
Di căn của các ung tư khác (ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú…):
Hình ảnh tăng quang viền, các dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát…
Điều trị
Nguyên tắc chung
188Re với T1/2 là 16,9 giờ, phát tia E năng lượng 2,1 MeV phù hợp cho điều trị và tia J với năng lượng chủ yếu là 155 keV cho phép ghi hình và đo liều bức xạ dễ dàng giúp đánh giá phân bố của dược chất phóng xạ trong gan khi theo dõi điều trị. 188Re- Lipiodol được sử dụng với nguyên tắc chung như sau:
Thuốc được đưa vào khối u bởi nhánh động mạch gan chọn lọc.
Khả năng tích tụ Lipiodol cao trong tổ chức HCC.
Ít độc đối với tề bào gan bình thường.
Cải thiện tỉ lệ đáp ứng của u và tỉ lệ sống còn.
Ít độc hơn so với phương pháp TACE.
Chỉ định
HCC có thể cóhuyết khối nhánh tĩnh mạch cửa.
Điều trị hỗ trợ tại vùng đã được cắt bỏ u.
Điều trị giảm đau trong trường hợp không phẫu thuật được hoặc không dung nạp với các thuốc giảm đau thông thường hay điều trị bằng sóng cao tần, chưa có di căn xa
Điều trị triệt để với u tuy có kích thước nhỏ nhưng không thể phẫu thuật được.Trên hình ảnh CT, u gan nếu là một khối thì đường kính không quá 5 cm, từ 2-3 khối thì đường kính lớn nhất cho một khối phải dưới 3 cm.
Giảm kích thước khối u để chuẩn bị cho phẫu thuật. Điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật ghép gan.
Chống chỉ định
Có thai hay đang cho con bú.
Đã có bằng chứng di căn xa.
Suy gan mất bùhoặc đã có xơ gan.
Suy tim nặng ở giai đoạn III, IV (theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch New York, Mỹ).
Dị ứng với các loại thuốc cản quang tĩnh mạch.
Có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan.
Bệnh về phổi: hen đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc giãn phế quản, nhiễm trùng nặng đang được điều trị bằng thuốc kháng sinh.
Suy thận hay suy hô hấp nặng.
Bạch cầu trung tính
Dị ứng với Iod.
Có bệnh lý nặng tại động mạch đùi hay động mạch chủ, bị chống chỉ định chụp động mạch gan.
Không thể sống cách ly với người xung quanh do rối loạn tâm thần kinh.
Các bước tiến hành
Chuẩn bị người bệnh:
Ngừng điều trị bằng hoá chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4 tuần và cácthuốc giãn phế quản hoặc steroid ít nhất 8 tuần trước khi điều trị188Re- Lipiodol.
Chụp động mạch gan sau khi khám toàn diện
Xạ hình gan đánh giá hình thể, chức năng gan và thể tích khối u trên máy Gamma Camera.
Giải thích về lợi ích, thông báo các tai biến và tác dụng phụ có thể có khi điều trị bằng 188Re- Lipiodol.
Người bệnh phải đồng ý và ký cam kết xin được điều trị bằng phương pháp này.
Tiến hành:
Tách chiết 188Re từ generator Tungsten/Renium, cô đặc xuống còn 6 ml dịch chiết bằng cách đun hoặc cho chảy qua cột cô đặc. Kit đông khô 4 – hexadecyl 1 – 2, 9, 9 – tetramethyl – 4, 4 – diaza – 1, 10 – decanethiol (N2S2 SnCl2-2H20:HDD) mỗi lọ có thể dùng 200 mCi ĐVPX 188Re để đánh dấu. Bơm dịch chiết chứa phóng xạ vào lọ kit lắc trộn đều trong 10 phút rồi ly tâm để tách 188Re –HDD và loại Lipiodol tự do ra. Kiểm tra độ tinh khiết hoá phóng xạ. Rút một lượng 188Re – HDD tinh khiết theo liều hoạt độ phóng xạ được chỉ định của 188Re -Lipiodol để tiêm cho người bệnh.
Thầy thuốc điện quang can thiệp đặt cathetervào nhánh động mạch nuôi khối ugan, chụp mạch. Thầy thuốc Y học hạt nhân bơm liều 188Re – Lipiodol vào động mạch nuôi u gan, liều thăm dò 200 MBq, được bơm chậm trong 5 phút. Nếu có nhiều khối u, liều thăm dò này được đưa vào động mạch nuôi 2 khối u lớn nhất, ghi hình để làm căn cứ tính liều điều trị. Liều trung bình là 4 đến 4,5 GBq (27 x 4 = 108 mCi) .
Sau khi nhận liều điều trị, người bệnh được chuyển về các phòng bệnh cách ly để theo dõi các triệu chứng, các tác dụng phụ và các bất thường bằng các xét nghiệm về sinh hoá, huyết học…
Sau 3, 4 ngày nếu ổn định, người bệnh có thể xuất viện, sau khi được chụp xạ hình để kiểm tra:
Khả năng bắt giữ thuốc của u gan.
Tình trạng hấp thu thuốc phóng xạ của phổi.
Đối với người bệnh có u lớn hay có nhiều u, có thể phải điều trị nhiều lần, cách khoảng 2-3 tháng. Việc điều trị lặp lại phải dựa vào nhiều yếu tố:
Suất liều.
Khả năng dung nạp và hiệu quả của thuốc.
Khả năng hấp thu dược chất phóng xạ tại u, nếu hấp thu quá kém thì không có chỉ định điều trị lặp lại.
Hiệu quả điều trị
Người bệnh được cải thiện về chất lượng cuộc sống rõ rệt, nồng độ AFP giảm, khối u trên CT giảm kích thước. Người bệnh chỉ nằm viện trong một thời gian ngắn do thời gian bán rã của đồng vị phóng xạ ngắn.
Biến chứng và xử trí
Các tác dụng phụ toàn thân cũng như tại chỗ xảy ra trong quá trình điều trị là không đáng kể.
Toàn thân:
Người bệnh buồn nôn, chán ăn, giảm bạch cầu.
Xử trí: kháng sinh, chống viêm, chống nôn, corticoid, thuốc kích bạch cầu.
Tại chỗ:
Tổn thương viêm do bức xạ.
Xử trí: kháng sinh, chống viêm, corticoid.
Tài liệu tham khảo
Quy trình kỹ thuật YHHN, Bộ Y tế.
DeVita, Hellman, and Rosenberg‟s CANCER Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. (2008). (P.1130).
NCCN guidelines version 1.2011, Hepatocellular Carcinoma.
Nuclear Medicine Therapy, Principles and clinical applications, Cumali Aktolun Tirocenter Nuclear Medicine Center, Istanbul, Turkey. ISBN 978-14614-4021-5 (eBook). (2013).
Nuclear medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, P.J.Ell-S.S.Gambhir, 3rd edition, volume 1, P.478.
