Đại cương
Ung thư gan có thể xuất phát từ tế bào nhu mô gan (ung thư gan nguyên phát) hoặc có thể do di căn ung thư từ nơi khác đến (ung thư gan thứ phát).
Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư. Điều trị ung thư gan có thể sử dụng các phương pháp: phẫu thuật cắt bỏ phần gan mang khối u,ghép gan; phá hủy u tại chỗ bằng sóng cao tần (RFA), bằng vi sóng, bằng điện đông, hoặc tiêm cồn (PEI); cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp diệt tế bào ung thư bằng hóa chất (tắc mạch TACE). Tắc mạch phóng xạ (TARE) bằng vi cầu 90Y (còn gọi là Selective Internal Radiotherapy: SIR)được áp dụng lần đầu tiên ở Mỹ năm 2000, ứng dụng lâm sàng đang ngày càng mở rộng.
Nguyên nhân
Ung thư gan nguyên phát có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C và bệnh lý xơ gan do rượu. Ngoài ra, còn có một số yếu tố nguy cơ khác như nhiễm độc tố aflatoxin, dioxin…
Ung thư gan thứ phát là do di căn ung thư từ nơi khác đến (ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư dạ dày…).
Chẩn đoán
Lâm sàng
Cơ năng:
Giai đoạn sớm hầu như không có triệu chứng. Muộn hơn có thể gặp: mệt mỏi, chán ăn, đau tức bụng vùng hạ sương phải, đầy bụng, chậm tiêu, vàng da…
Khám lâm sàng:
Khám tổng thể, đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da niêm mạc.
Khám bụng, chú ý có sờ thấy gan to, u gan hay không.
Một số triệu chứng có thể gặp ở giai đoạn muộn : sẩn ngứa, vàng da, lách to, giãn tĩnh mạch, chảy máu, suy kiệt, cổ trướng, gan to, sao mạch, phù mềm…
Hỏi tiền sử:
Nhiễm vi rút viêm gan B hay vi rút viêm gan C, hay cả hai.
Truyền máu hay từng sử dụng kim tiêm chung với người khác.
Sử dụng rượu, bia (số lượng, tần suất, thời gian,…).
Tiếp xúc với các loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc,…).
Các bệnh lý khác đi kèm.
Cận lâm sàng
Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ.
Chức năng gan thận.
Các xét nghiệm về viêm gan B, C: HBsAg, HBeAg, HbeAb, HBV-DNA,
Anti HCV, HCV-RNA
Chất chỉ điểm ung thư gan: AFP; loại khác: CEA, CA 19-9, CA 72-4, CA125, CA 15-3, PSA.
X quang tim phổi.
Siêu âm gan, siêu âm Doppler mạch máu gan.
Nội soi dạ dày, đại trực tràng (tìm ổ nguyên phát).
CT , MRI ổ bụng.
Xạ hình -SPECT gan với Phytat đánh dấu 99mTc đánh giá cấu trúc gan
Xạ hình gan với HIDA đánh dấu 99mTc đánh giá chức năng bài tiết mật, lưu thông đường mật.
Chụp PET/CT giúp đánh giá tình trạng di căn, xếp giai đoạn bệnh.
Chẩn đoán xác định
Ung thư gan nguyên phát:
Có bằng chứng giải phẫu bệnh ung thư tế bào gan nguyên phát.
Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ và có AFP > 400 ng/ml.
Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ và AFP tăng cao nhưng chưa đến 400 ng/mlở người bệnh viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.
Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
Ung thư gan thứ phát:
Có chẩn đoán xác định về ung thư nguyên phát (ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú…). Trên CT, MRI tổn thương u gan ngấm thuốc cản quang mạnh, các dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao, nếu có điều kiện chụp PET/CT tổn thương di căn gan thường tăng hấp thu FDG mạnh max SUV > 2,5.
Trường hợp tổn thương di căn gan không điển hình cần sinh thiết để chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán phân biệt
U máu ở gan (hemangioma):
Khối u ngấm thuốc dần từ thì động mạch gan đến thì chậm, không có hiện tượng thoát thuốc; chụp SPECT u máu ở gan với hồng cầu tự thân đánh dấu đồng vị phóng xạ có hình ảnh u máu trong gan; AFP bình thường, có thể có hoặc không nhiễm vi rút viêm gan B hay C.
Các u lành ở gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, apxe gan, nốt vôi hóa ở gan…) hình ảnh CT, MRI không điển hình, chụp xạ hình – SPECT gan mật với 99mTc – HIDA rất có giá trị xác định u gan tăng sinh dạng nốt. Chủ yếu xác định nhờ MRI hoặc sinh thiết gan.
Ung thư đường mật trong gan:
Ngấm thuốc cản quang không đồng đều, không có hiện tượng thoát thuốc, dấu ấn ung thư CA-19.9 tăng cao.
Điều trị bằng vi cầu phóng xạ 90y
Nguyên tắc chung
Khối ung thư gan được nuôi dưỡng bởi máu từ các nhánh động mạch gan (90%) và từ tĩnh mạch cửa (10%). Hạt vi cầu phóng xạ 90Y có kích thước 20-40 micromet bơm vào động mạch nuôi u sẽ gây tắc mạch cắt nguồn dinh dưỡng nuôi u, mặt khác bức xạ bêta với mức năng lượng cực đại 2,23 MeV do 90Y gắn trên các hạt vi cầu phát ra sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư, hiệu quả chung sẽ làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối ung thư gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh. Đây là phương pháp xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiotherapy: SIR) hay còn gọi là phương pháp tắc mạch phóng xạ (Transarterial Radioembolization: TARE).
Chỉ định
Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát, không có chỉ định phẫu thuật hoặc không muốn phẫu thuật.
Trong đó:
Tổng trạng người bệnh còn tốt: ECOG 0-2 hoặc Karnofsky ≥70
Chức năng gan còn bù
Bilirubin toàn phần
Albumin huyết tương > 3.0g/dl
Shunt lưu thông hoạt độ phóng xạ lên phổi 99mTcMAA.
Tiên lượng thời gian sống của người bệnh 2 tháng.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Có luồng thông (shunt) lớn động mạch gan – phổi (> 20%).
Trào ngược hạt phóng xạ vào các động mạch mạch cấp máu nuôi dưỡng dạ dày ruột, tụy tạng mà không thể kiểm soát trước được bằng nút coils.
Dị ứng thuốc cản quang.
Chống chỉ định tương đối
Người bệnh trước đó đã có xạ trị vào vùng gan.
Cổ trướng tự do hoặc có dấu hiệu của suy gan mất bù
Có tắc nghẽn đường mật, huyết khối toàn bộ thân tĩnh mạch cửa.
Các chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch: suy thận, rối loạn đông máu, creatinin máu>176,8 mmol/l; tiểu cầu
Dị ứng thuốc cản quang.
Người bệnh có di căn ngoài gan, có dấu hiệu dọa vỡ khối u gan.
Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Tiên lượng thời gian sống của người bệnh
Các bước tiến hành điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu phóng xạ 90y
Chụp mạch gan trước điều trị
Chụp mạch đánh giá bản đồ mạch máu của gan cũng như mạch nuôi khối u gan trước điều trị, đánh giá khả năng di chuyển của các hạt phóng xạ vào các cơ quan có nguồn cấp máu từ động mạch thân tạng. Cân nhắc nút tắc dự phòng động mạch tá tụy , động mạ ch vành vị trái để giảm thiểu nguy cơ di chuyển các hạt phóng xạ vào các nhánh mạch này gây loét đường tiêu hóa trên, viêm tụy cấp.
Chụp xạ hình đánh giá luồng thông mạch máu (shunt) gan – phổi:
Đặt Catheter động mạch gan.
Đặt người bệnh lên bàn máy SPECT, tư thế nằm ngửa, tiêm 99mTc – MAA (Macroaggregated albumin), liều 5-10 mCi qua catheter động mạch gan.
Ghi hình động (Dynamic): ngay sau tiêm, 3 giây/hình x 20 hình.
Ghi hình tĩnh (Static): ngay sau ghi hình động, 5 phút/hình hoặc 700 kcounts/hình với các tư thế: thẳng trước – thẳng sau (Ant – Post), nghiêng phải, nghiêng trái 90q (RL –LL), chếch trước phải – chếch trước trái (RAO – LAO).
Tính tỷ lệ phần % hoạt độ phóng xạ ở phổi = hoạt độ phóng xạ phổi/ (hoạt độ phóng xạ phổi + hoạt độ phóng xạ gan) x 100.
Nếu tỷ lệ bắt giữ phóng xạ ở phổi >10% cần giảm liều 90Y và nếu > 20% thì không chỉ định điều trị tắc mạch xạ trị với 90Y.
Đánh giá khả năng di chuyển của hạt phóng xạ 90Y vào vùng dạ dày ruột.
Tính toán liều phóng xạ 90y điều trị
Sử dụng MSCT hoặc MRI để tính thể tích gan, là thể tích vùng gan được bơm dược chất phóng xạ qua động mạch nuôi. Sau đó chuyển đổi thành trọng lượng gan điều trị bằng tỷ lệ 1,03g/cm3.
Hoạt độ phóng xạ 90Y điều trị được tính bằng 1 trong 2 phương pháp sau:
A resin = (BSA – 0,2) + (TI/100).
Trong đó:
A resin là liều (GBq) thực tế các hạt vi cầu nhựa mang 90Y.
BSA là diện tích da toàn bộ cơ thể.
TI là tỷ lệ phần trăm của khối u trong gan,được tính bằng công thức:
TI = (TVx100) / (TV + LV)
(trong đó TV là thể tích của khối u và LV là thể tích của gan).
Tính liều 90Y theo kinh nghiệm:
|
Tính liều 90Y theo tích khối u |
Giảm liều theo luồng thông gan-phổi |
||
|
Thể tích u/gan (%) |
Liều 90Y khuyến cáo (GBq) |
Shunt gan-phổi (%) |
Giảm liều theo khuyến cáo (%) |
|
2 |
0 |
||
|
25-50 |
2,5 |
10-15 |
20 |
|
> 50 |
3 |
15-20 |
40 |
|
|
|
> 20 |
100 |
Tiến hành tắc mạch xạ trị
Sử dụng hình ảnh dẫn đường để đặt ống thông và bơm hạt vi cầu phóng xạ 90Y với liều đã chỉ định chọn lọc vào động mạch nuôi khối u gan.
Người bệnh nằm trên bàn chụp mạch, dưới màn hình tăng sáng.
Đặt catheter qua da vào động mạch gan, chụp mạch, chọn nhánh động mạch muôi khối u gan
Lọ hỗn dịch 90Y microsphere đặt trong thiết bị cản tia được nối với ống thông vào động mạch gan.
Tiến hành kích bơm 90Y microsphere trong dung dịch nước cất vô trùng chậm, ít một qua ống thông vào nhánh động mạch chọn lọc nuôi khối u gan.
Theo dõi người bệnh và đánh giá kết quả
Sau khi bơm 90Y microsphere vào gan, người bệnh được theo dõi qua đêm tại phòng riêng biệt.
Theo dõi lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận trong 48 giờ đầu.
Thuốc giảm đau hạ sốt, ức chế bơm proton, corticoid, kháng sinh được chỉ định để dự phòng biến chứng sau can thiệp.
Ghi hình bức xạ hãm (Bremsstrahlung Radiation) được thực hiện trong vòng 30 giờ sau can thiệp, bằng chụp PET/CT hoặc chụp SPECT đánh giá phân bố 90Y trong gan.
Người bệnh tái khám sau 1 tháng, sau đó định kỳ cách 3 tháng: đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, AFP, siêu âm, chụp CT ổ bụng, PET/CT.
Đánh giá đáp ứng của khối u: qua sự thay đổi kích thước u theo RECIST hoặc đánh giá mức độ hoại tử u (Necrosis).
Biến chứng và xử trí
Điều trị ung thư gan với 90Y microsphere có độ dung nạp tốt và an toàn. Hội chứng sau tắc mạch (sốt, đau vùng gan, mệt mỏi, chán ăn, nôn, buồn nôn, tăng men gan) có thể gặp nhưng thường ít và nhẹ nhàng hơn so với TACE. Tuy nhiên cũng có thể gặp một số biến chứng nặng sau:
Viêm gan mật và suy gan:
Viêm gan, viêm đường mật do bức xạ có thể xảy ra trong vòng 4-8 tuần sau can thiệp với tần suất 0-4%. Cổ trướng, vàng da là các triệu chứng đe dọa suy gan tối cấp. Về lâu dài, tắc mạch xạ trị có thể thúc đẩy quá trình gan xơ.
Xử trí: corticoid liều cao (hydrocortison 40-80 mg tiêm truyền tĩnh mạch).
Viêm phổi do tia xạ:
Tỷ lệ gặp dưới 1% nếu tuân thủ chặt chẽ quy trình điều trị. Nguy cơ cao xuất hiện biến chứng khi có tỷ lệ shunt phổi (LSF) > 13%.
Xử trí: đảm báo thông khí (thở ôxy), khí dung corticosteroid, giảm đau, điều trị các triệu chứng đi kèm nếu có.
Các biến chứng dạ dày ruột:
Biến chứng xảy ra do sự di chuyển các hạt phóng xạ vào tuần hoàn dạ dày ruột. Tỷ lệ biến chứng ≤5% nếu tuân thủ kỹ thuật bơm hạt phóng xạ chậm có kiểm soát và thực hiện tắc dự phòng các động mạch chi phối ống tiêu hóa bằng coils.
Xử trí: thuốc ức chế bơm proton giảm tiết dịch dạ dày. Kiểm soát đau. Chống nôn. Điều trị triệu chứng đi kèm nếu có. Viêm loét nặng có hoại tử phải tính tới khả năng phẫu thuật nhưng rất hiếm.
Phòng bệnh
Tiêm vaccin phòng bệnh viêm gan siêu vi B cho những người chưa nhiễm, đặc biệt là cho trẻ sơ sinh.
Chủ động tầm soát định kỳ ung thư gan nguyên phát trên những người có nhiễm vi rút viêm gan B và C.
Tuyên truyền giáo dục tránh lây nhiễm vi rút viêm gan B và C qua đường tình dục và từ mẹ sang con, kiểm soát chặt chẽ việc truyền các chế phẩm máu.
Tài liệu tham khảo
Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.
Aktolun, Cumali; Goldsmith, Stanley J.: Nuclear Medicine Therapy:Principles and Clinical Applications. (2013). p177.
Memon K., Lewandowski RL., Kulik L., et al. (2010). “Radioembolization for primary and metastatic liver cancer”, Semin Radiat Oncol; 21(4): 294302.
Murthy R., Kamat D. Salem R., Nunes R. (2006). “Radioembolization of Ytrium-90 for Hepatic Malignancy”, Semin Intervent Radiol; 25:48-57.
NCCN Guidelines version 2.2013 Hepatobiliary Cancers.
Sad M Ibrahim, Robert J Lewandowski, Ken T Salo, et al. (2008).
“Radioembolization for the treatmet of unresectable hepatocellular carcinoma: A clinical review”, World J Gastroenterol, 14(11): 1664-1669.
Salem R, Thurston KG. (2006). “Radioembolization with Ytrium-90 micropheres: a state- of- the- art brachytherapy treatment for primary and secondary liver malignancies. Part 2: special topics”, J Vasc Interv Radiol; 17: 1425-1539.
