Đại cương
Basedow hay Graves‟sdisease là bệnh bướu tuyến giáp độc lan toả (Diffuse toxic goiter), tuyến giáp tăng sinh, phì đại lan toả, cường năng, chế tiết nhiều hormon quá mức bình thường gây ra tình trạng cơ thể nhiễm độc hormon tuyến giáp. Bệnh Basedow là bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi từ 20 –50. Các phương pháp điều trị bệnh Basedow bao gồm: điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, phẫu thuật và Iod phóng xạ (131I). Cơ chế tác dụng của 131I: dưới tác dụng ion hoá của tia E do 131I phát ra tế bào bướu tuyến bị hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong bướu bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho tổ chức bướu. Kết quả bướu tuyến nhỏ lại, giảm chức năng.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân:
Basedow là bệnh tự miễn, tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên tuyến giáp, kích thích tế bào lympho B sản xuất kháng thể kháng các kháng nguyên này. Một trong các kháng thể đó tác động vào receptor của TSH trên màng tế bào tuyến giáp, kích thích tế bào tuyến giáp phát triển và hoạt động (TSH-RAb).
Các yếu tố có thể khởi động phản ứng miễn dịch của bệnh basedow là:
Thai sản, đặc biệt là thời gian sau khi đẻ.
Dư thừa iod, đặc biệt là tại những vùng thiếu iod.
Điều trị thuốc có lithium.
Nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút.
Căng thẳng thần kinh kéo dài, stress.
Bệnh có tính chất gia đình, trong dòng họ người bệnh có khoảng 15% số người cùng bị bệnh và 50% trong số họ hàng người bệnh có kháng thể kháng tuyến giáp.
Nữ giới bị bệnh nhiều gấp 5-10 lần nam giới.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là trong khoảng 20 –50 tuổi.
Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng
Bướu tuyến giáp: bướu nhu mô, lan tỏa, sờ có thể có rung miu, nghe có tiếng thổi ở bướu.
Biểu hiện ở mắt: lồi mắt, co kéo mi mắt, phù nề hốc mắt, mất hội tụ nhãn cầu.
Dấu hiệu thần kinh: hiếu động thái quá, bồn chồn, khó thở, run đầu chi.
Da nóng ẩm, người nóng bức, ra mồ hôi.
Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, rung nhĩ loạn nhịp, suy tim.
Mệt mỏi, yếu cơ đặc biệt là cơ gốc chi.
Giảm cân với tăng sự thèm ăn.
Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy.
Rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn tình dục.
Phì đại tuyến vú.
Triệu chứng cận lâm sàng
Nồng độ hormon tuyến giáp T3, FT3, T4, FT4 trong máu tăng cao.
Nồng độ TSH trong máu thấp.
Các kháng thể kháng tuyến giáp: TgAb hoặc TPOAb có thể dương tính trong bệnh Basedow nhưng chỉ có tăng nồng độ kháng thể TSH-RAb (TRAb) mới đặc hiệu.Định lượng các kháng thể TPO hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.
Định lượng TBII hay TSI sẽ xác định chẩn đoán nhưng không nhất thiết phải làm thường xuyên.
Độ tập trung 131I tại tuyến giáp tăng cao, trường hợp cường năng nặng thường có góc thoát.
Xạ hình tuyến giáp với 131I hoặc 99mTc-Pertecnetat: bướu tuyến giáp lan tỏa, phì đại cả 2 thùy và eo tuyến, tăng tập trung hoạt độ phóng xạ.
Siêu âm tuyến giáp: Bướu tuyến giáp lan tỏa, giảm âm, không có nhân. – Điện tâm đồ: tim nhịp xoang nhanh, rung nhĩ, loạn nhịp, dày thất trái, khi bệnh có biến chứng tim, giai đoạn muộn.
Sinh hóa máu: đường huyết tăng hoặc bình thường, cholesterol giảm.
Chuyển hóa cơ bản tăng, thời gian phản xạ gân gót giảm.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng có dấu hiệu nhiễm độc giáp, bướu tuyến giáp lan tỏa, lồi mắt, tiền sử cá nhân hay gia đình có các rối loạn tự miễn. Xét nghiệm máu hormon tuyến giáp (T3, FT3, T4, FT4) tăng, TSH giảm.
Đối với trường hợp không điển hình cần định lượng thêm TBII hay TSI.
Xạ hình tuyến giáp giúp phân biệt bệnh Basedow với bướu giáp đơn hoặc đa nhân, tuyến giáp lạc chỗ.
Trong cường giáp thứ phát do u tuyến yên tiết TSH cũng có thể có bướu giáp lan tỏa, TSH cao và hình ảnh khối u tuyến yên trên CT hoặc MRI.
Lâm sàng của nhiễm độc giáp có thể giống một số rối loạn khác như các cơn hốt hoảng (panic attacks), hưng cảm (mania), u thượng thận
(pheochromocytoma), và sụt cân kết hợp với bệnh ác tính.
Chẩn đoán phân biệt:
Bướu tuyến giáp đơn thuần.
Triệu chứng cường giáp trong viêm tuyến giáp cấp.
Triệu chứng cường giáp trong ung thư tuyến giáp.
Điều trị
Nguyên tắc chung
Điều trị bệnh Basedow bằng 131I phải đạt kết quả là bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp từ cường năng về bình thường (bình giáp).
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Người bệnh có chẩn đoán xác định Basedow, có độ tập trung 131I tại tuyến giáp tại thời điểm 24 h tối thiểu ≥ 30%.
Điều trị chọn lựa cho các trường hợp sau:
Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc không thể điều trị tiếp do dị ứng thuốc, viêm gan, giảm bạch cầu …
Người bệnh có chẩn đoán xác định là Basedow mà không đồng ý phẫu thuật, không có chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc tái phát sau phẫu thuật.
Đối với trẻ em (>10 tuổi) 131I là liệu pháp có hiệu quả, tương đối an toàn để điều trị đầu tiên hoặc thay thế cho phương pháp nội khoa.
Chống chỉ định
Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Nhiễm độc nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp (thyroid storm), cần phải điều trị chuẩn bị bằng nội khoa trước khi điều trị bằng 131I.
Bướu tuyến giáp quá lớn chèn ép gây nuốt nghẹn, sặc, khó thởnên chỉ định điều trị phẫu thuật.
Nhiễm độc giáp không do cường giáp, cường giáp thứ phát.
Các bước tiến hành
Chuẩn bị người bệnh
Nếu đang dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp thì ngừng thuốc trước 3 –5 ngày (đối với PTU là 1 tuần).
Nếu đã sử dụng các thuốc, chế phẩm có iod thì nên ngừng cho đến khi độ tập trung iod ở tuyến giáp đạt yêu cầu điều trị.
Người bệnh được giải thích về phương pháp điều trị và hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi điều trị bằng 131I.
Xét nghiệm: Độ tập trung 131I tuyến giáp, T3, FT3, FT4, T4, TSH, chức năng gan, công thức máu, điện tâm đồ, siêu âm tuyến giáp
Đánh giá cẩn thận các bệnh lý kèm theo đặc biệt ởngười cao tuổi.
Điều trị phối hợp nâng cao thể trạng, biến chứng tim mạch, tiêu hoá, huyết học, thần kinh, mắt…
Khám, xét nghiệm chẩn đoán loại trừ có thai…
Dùng thuốc chống nôn,
131I được chỉ định bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạchtrước ăn 2giờ hoặc sau ăn 4 giờ.
Liều điều trị: các phương pháp tính liều điều trị 131i
Liều ước định: liều trung bình cho một người bệnh cường giáp mức độ vừa, bướu độ II là 6 mCi, hệ số điều chỉnh ± 1 y 3 mCi tùy theo mức độ cường năng, thể tích bướu.
Phương pháp chỉ định liều theo liều hấp thụ bức xạ tại tuyến giáp. Để đạt được hiệu quả điều trị thì liều cho phải đạt được mức hấp thụ tại tuyến giáp khoảng 6.000 y 10.000 rad (60 y 100 Gy). Với liều hấp thụ cao hiệu quả điều trị sẽ caonhưng dễ bị nhược giáp.
Công thức Quimby-Marinelli, tính liều theo liều hấp thụ:
L.m
D= ————–x100
- T24
Trong đó: D là liều 131I chỉ định tính bằng PCi; L là liều hấp thụ cần thiết tại bướu giáp tính bằng rad; m là trọng lượng bướu giáp tính bằng gam; 90 là hằng số dựa trên hấp thụ phóng xạ của tuyến giáp với thời gian bán rã hiệu ứng là 6 ngày; T24 là độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24 giờ (%).
Phương pháp chỉ định liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1 gam tuyến giáp: liều 131I điều trị thay đổi tuỳ thuộc: trọng lượng bướu; mức độ cường năng; độ tập trung 131-I tuyến giáp.
Công thức tính liều điều trị theo Rubenfeld:
C.m
D= ————— x100
T24
Trong đó: D là liều điều trị tính bằng PCi; C liều 131I cho 1gam tuyến giáp thường từ 80 y 160 PCi; m là trọng lượng bướu giáp tính bằng gam; T24 là độ tập trung 131I tuyến giáp sau 24 giờ (%).
Hiệu quả điều trị bệnh basedow bằng 131i
Hiệu quả đạt tối đa sau uống 131I 8 đến 10 tuần, đánh giá dựa trên các triệu chứng cơ năng, thực thể, tình trạng bướu tuyến giáp, siêu âm, xạ hình và xét nghiệm định lượng T3, FT3, FT4, T4, TSH để đánh giá đánh giá kích thước, cấu trúc, chức năng tuyến giáp.
Kết quả tốt: bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp trở về bình thường, không phải xử trí gì thêm. Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp 6 tháng – 1 năm/lần.
Người bệnh bị nhược giáp: cần bổ sung hormon tuyến giáp thay thế. – Người bệnh vẫn còn tình trạng cường giáp: Nếu bướu còn to, mức độ cường năng vừa hoặc nặng, có chỉ định điều trị lần 2 sau 3năm 6 tháng. Trường hợp bướu đã nhỏ nhiều, c n cường năng nhẹ cần phải cân nhắc, theo dõi thêm.
Các biến chứng điều trị bệnh basedow bằng 131i
Biến chứng sớm
Viêm tuyến giáp, tuyến nước bọt do bức xạ:
Tuyến giáp, tuyến nước bọt và tổ chức xung quanh sưng nề, nóng, đỏ, đau – thường nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng dùng các thuốc chống viêm, giảm đau (paracetamol viên 0,5g, uống lần 1 viên/ ngày 2-3 lần), corticoid (medron viên 16 mg uống 2 viên buổi sáng, sau ăn x 2-3 ngày sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày), an thần (diazepam 5mg uống lần 1 viên buổi tối), chườm lạnh vùng bướu giáp bị sưng.
Cơn bão giáp (cơn nhiễm độc giáp kịch phát ):
Nguyên nhân do tác dụng của bức xạ phá huỷ các tế bào nang tuyến giáp, giải phóng ào ạt vào máu một lượng lớn hormon. Thường xảy ra sau khi nhận liều điều trị 48 – 72 giờ, ở những người bệnh bướu mạch, vốn ở tình trạng cường năng tuyến giáp nặng. Triệu chứng: buồn nôn, kích thích, nhức đầu, khó ngủ, sốt, tim nhanh có thể lên đến 140 –160 lần/phút, huyết áp hạ,giảm trương lực cơ. Nếu không xử trí kịp thời người bệnh có thể bị shock, hôn mê và tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí tính cực theo phác đồ cấp cứu ngay khi phát hiện người bệnh có những dấu hiệu đầu tiên.
Xử trí cơn bão giáp kịch phát:
Thuốc kháng giáp tổng hợp liều cao: PTU 50 mg uống 6-12 viên /ngày hoặc neomercazol, thyrozol 5 mg uống 10-12 viên/ ngày hoặc basden 25mg uống 12-16 viên /ngày.
Dung dịch lugol 10% uống 40-60 giọt/ngày.
Resecpin 2mg tiêm bắp hoặc uống. Propranolol 20-40 mg uống 3 giờ lần.
Hồi sức tổng hợp:
Truyền tĩnh mạch: dung dịch glucose 5%, natriclorua 0,9%: 3-4 lít/ngày.
Kaliclorua 8-10 g/ngày; methylprednisolon: 1-2 mg/kg/ngày
Hạ sốt: paracetamol 1- 2 g /ngày uống hoặc truyền tĩnh mạch
Trợ tim: digoxin ¼ mg uống ½-1 viên ngày (điều chỉnh chỉ định dùng và liều lượng theo nhịp tim, ngừng uống khi tim
Lợi tiểu: furosemid 20mg tiêm tĩnh mạch.
An thần: diazepam 5-10mg/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng nếu người bệnh không ăn được.
Biến chứng muộn
Nhược giáp:
Tỷ lệ thay đổi tuỳ liều 131I đã sử dụng và mức độ nhạy cảm phóng xạ của người bệnh. Tỷ lệ suy giáp tích lũy theo thời gian sau điều trị. Liều càng cao, tỷ lệ nhược giáp càng nhiều.
Điều trị: uống hormon tuyến giáp thay thế: thyroxine (levothyrox,belthyrox) liều 2 – 4 mcg/ kg/ ngày, chỉnh liều uống cho đến khi đạt và duy trì ở tình trạng bình giáp.
Các rối loạn di truyền, sinh ung thư do bức xạ: rất hiếm gặp.
Tài liệu tham khảo
Mai Trọng Khoa. Điều trị bệnh Basedow và ung thư tuyến giáp bằng 131I. Nhà xuất bản Y học. (2013).
Anthony S.Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. . (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition
Robert M. Kliegman MD, Richard E. Berehman MD, Hal B. Jenson MD, Bonita M.D. Stanton MD. (2007). Nelson Textbook of pediatrics, 18th edition.
Janet F Early, Winfried Brenner. (2007). Nuclear Medicine Therapy.
Management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. (2011). Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis.
