Đại cương
Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + vét hạch chậu 2 bên áp dụng trong phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung. Phẫu thuật gồm 2 phần:
Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ đường bụng
Vét hạch chậu 2 bên
Chỉ định
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I – III.
Chống chỉ định
Người bệnh quá già, yếu có các bệnh phối hợp.
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn IV.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ung thư hoặc bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ngoại sản.
Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.
Phương tiện
Bộ đại phẫu thuật ung thư phụ khoa.
Dao điện
Người bệnh
Hồ sơ bệnh án có khai thác những bệnh nội khoa, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức.
Giải thích kỹ cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, tiên lượng, phác đồ điều trị, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và kí giấy cam đoan phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Uống thuốc tẩy ruột Fortrans, 2 gói vào buổi tối hôm trước.
Các bước tiến hành
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu, phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, 2 trợ thủ viên đứng đối diện phẫu thuật viên.
Kỹ thuật
Thì 1: mở bụng
Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 – 3cm
Thì 2: thăm dò
Kiểm tra ổ bụng tìm:
Di căn phúc mạc, di căn gan, xâm lấn tạng
Tình trạng hạch: Hạch chậu, hạch chủ bụng sờ thấy hay không, tính chất hạch cứng, gồ ghề, hay mềm. Nếu nghi ngờ hạch chủ bụng, hạch chậu gốc di căn làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.
Tình trạng parametrium 2 bên.
Đánh giá kích thước tử cung, mức độ xâm lấn của u.
Động tác phải nhẹ nhàng, chính xác.
Thì 3:
Cặp, cắt và thắt dây chằng tròn 2 bên.
Cặp, cắt và thắt bó mạch buồng trứng 2 bên.
Bóc tách phúc mạc trước sau ở đoạn eo tử cung, đẩy bàng quang tách khỏi tử cung -Phẫu tích phúc mạc 2 bên dây chằng rộng.
Cặp, cắt và thắt dây chằng tử cung cùng.
Tìm và thắt động mạch tử cung 2 bên, phải bộc lộ niệu quản rõ ràng, tìm vị trí bắt chéo động mạch và niệu quản. Chú ý khi niệu quản bị xâm lấn hoặc bị đẩy kéo.
Phẫu tích trước sau và 2 bên tử cung xuống đến cổ và 1/3 trên âm đạo.
Cắt tử cung toàn bộ và 2 buồng trứng thành một khối.
Khâu vắt hoặc khâu mũi rời mỏm cắt.
Đóng phúc mạc trước sau.
Thì 4: vét hạch chậu
Vét các hạch từ phía trên chỗ chia đôi của động mạch chậu gốc 1,5 – 2cm.
Vét hạch theo động mạch chậu ngoài đến sát cung đùi.
Vét nhóm hạch chậu trong hay hố bịt. Giới hạn nhóm hạch, phía trước: cung đùi, phía sau: tĩnh mạch chậu gốc, phía trong: động mạch rốn, phía dưới là đám rối hạ vị, thần kinh bịt đi xuyên qua tổ chức chứa hạch hố bịt.
Hạch chủ bụng nghi ngờ di căn.
Nếu sinh thiết tức thì hạch chủ bụng nghi ngờ có kết quả (+). Có thể:
Vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái.
Vét hạch chậu gốc, hạch trước ụ nhô hoặc lấy các hạch lớn nguy cơ di căn cao.
Thì 5:
Đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas đưa ra hố chậu phải để theo dõi sau phẫu thuật nhằm phát hiện kịp thời những tai biến chảy máu, bục miệng nối…
Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
Theo dõi và xử trí tai biến
Trong phẫu thuật:
Thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử trí kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản- bàng quang.
Chảy máu trong:
Theo dõii dịch dẫn lưu Douglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu
Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung:
Dùng kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.
Tắc ruột:
Do dính hoặc do dây chằng
Áp xe tồn dư:
Phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo.
