Đại cương
Là phẫu thuật qua đường bụng nhằm mục đích cắt toàn bộ tử cung bao gồm tử cung cổ tử cung và phần phụ buồng trứng hai bên đến một phần ba trên âm đạo. Là phẫu thuật căn bản được sử dụng trong phẫu thuật sản phụ khoa.
Chỉ định
Các trường hợp đã cắt tử cung bán phần còn lại cổ tử cung nhưng do bệnh lý có liên quan tới cổ tử cung cần phải cắt bỏ hết cổ tử cung:
Sau khi cắt tử cung bán phần xuất hiện chảy máu vị trí chảy máu tại cổ tử cung mà không cầm được.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn I, hoặc tại chỗ, CIN III.
Ung thư thân tử cung bao gồm ung thư nội mạc, sarcom tử cung đã cắt tử cung bán phần.
Ung thư buồng trứng mà người bệnh đã cắt tử cung bán phần.
Các trường hợp này có thể kèm theo vét hạch chậu bịt hoặc cắt các tạng khác kèm theo.
Chống chỉ định
Người bệnh quá già yếu
Người bệnh kèm theo các bệnh nội khoa nặng không có khả năng gây mê nội khí quản được.
Các bệnh ung thư đã di căn xa tới não phổi.
Ung thư xâm lấn rộng không còn chỉ định phẫu thuật.
Chuẩn bị
Phương tiện
Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng
Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa gây mê – hồi sức.
Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ khoa.
Người bệnh
Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ rõ ràng.
Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Thụt tháo trước khi phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Đối với phẫu thuật qua đường bụng
Chuẩn bị phẫu thuật
Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Đặt ống thông tiểu
Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên
Kỹ thuật
Sát khuẩn da vùng phẫu thuật
Trải toan mổ vô khuẩn.
Kíp phẫu thuật: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
Rạch đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang ngay trên mu cắt bỏ sẹo mổ cũ -Kiểm tra ổ bụng:
Có dịch: màu sắc, số lượng.
Kiểm tra gan, thận.
Kiểm tra tiểu khung ổ bụng: có dính do mổ cũ, phúc mạc tại mỏm cụt cổ tử cung còn lại, paramet hai bên, hai vòi trứng và hai buồng trứng.
Gỡ dính kỹ khi có dính ruột hoặc các tạng tiểu khung, bộc lộ rõ ràng phúc mạc tiểu khung cùng cổ tử cung còn lại.
Chèn gạc to xung quanh đẩy ruột lên cao bộc lộ rõ vùng tiểu khung.
Bóc tách mở phúc mạc bộc lộ cổ tử cung còn lại.
Kẹp cặp mỏm cắt cổ tử cung kéo lên trên để dễ dàng phẫu tích.
Phẫu tích đảy bàng quang ra trước tách khỏi cổ tử cung.
Phẫu tích mặt sau cổ tử cung với trực tràng.
Thắt động mạch tử cung hai bên, phải bộ lộ rõ niệu quản rõ, tìm vị trí bắt chéo động mạch và niệu quản, đẩy niệu quản ra ngoài khi cắt bó mạch tử cung.
Phẫu tích xuống 1 phần 3 trên âm đạo.
Cắt bỏ cổ tử cung.
Khâu khép mỏm cắt bằng chỉ 1.0 hoặc 2.0 chắc.
Kiểm tra cầm máu
Phục hồi lại phúc mạc tiểu khung.
Đặt ống thông tại Douglas.
Rút bỏ hết gạc chèn, đếm đủ gạc lấy ra.
Lau rửa sach ổ bụng.
Kiểm tra, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
Đối với phẫu thuật qua đường âm đạo
Chuẩn bị phẫu thuật
Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, hai chân cao theo tư thế phụ khoa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Vị trí phẫu thuật viên: ngồi thấp giữa hai chân người bệnh, trợ thủ viên đứng hai bên người bệnh
Kỹ thuật
Sát khuẩn vùng phẫu thuật, sâu trong âm đạo
Đặt ống thông tiểu
Trải toan mổ vô khuẩn.
Kíp phẫu thuật: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
Dùng valve âm đạo mở rộng âm đạo nong rộng âm đạo
Bôc lộ cổ tử cung
Dùng kep Pozzi kéo cổ tử cung ra ngoài
Rạch bóc tách niêm mạc âm đạo quanh túi bịt cạnh cổ tử cung còn lại vị trí 1 phần 3 trên âm đạo.
Phẫu tích bộc lộ tổ chức cổ tử cung còn lại , đẩy bàng quang ra trước.
Cặp thắt động mạch cổ tử cung hai bên sát cổ tử cung đồng thời đẩy niệu quản ra ngoài.
Tiếp tục kéo cổ tử cung ra ngoài đồng thời phẫu tích giải phóng khỏi phần phúc mạc tiểu khung dính vào mỏm cụt sau mổ cũ.
Phục hồi phúc mạc Douglas, cầm máu kỹ, khép mỏm cụt âm đạo bằng chỉ chắc 1.0 hoặc 2.0 tránh chảy máu tại mỏm cụt.
Lau rửa sạch âm đạo, đặt một meche âm đạo rút trước 24giờ.
Theo dõi và xử trí tai biến
Chảy máu sau mổ. Biểu hiện bằng choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch, phải mổ lại để cầm máu đồng thời với việc hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
Gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu là thương tổn bàng quang và niệu quản. Phải mổ lại để phục hồi thương tổn mỗi khi chẩn đoán được.
Nhiễm trùng tại mỏm cụt sau mổ dẫn đén áp xe Douglas hoặc toác mỏm cụt cần dẫn lưu ổ áp xe, rửa âm đạo.
