Đại cương
Khái niệm cắt một phần tuyến vú trong ung thư vú bao gồm cắt bỏ u rộng rãi cùng với vùng mô lành từ 1 – 2 cm quanh khối u, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi và cắt ¼ tuyến vú được gọi một từ chung là phẫu thuật bảo tồn vú.
Hiện nay, phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với điều trị tia xạ (khống chế khối u tại chỗ, tại vùng) thậm chí cả với điều trị hoá chất tuỳ từng trường hợp đối với ung thư vú giai đoạn sớm là một lựa chọn được chấp nhận rộng rãi ở các nước phát triển.
Phương pháp cắt một phần tuyến vú, vét hạch nách lần đầu tiên được tiến hành ở Châu âu và Canada vào những năm 30 và 40 của Thế kỉ XX. Tuy nhiên cho đến những năm 80 của thế kỉ này phương pháp điều trị phẫu thuật bảo tồn mới được áp dụng rộng rãi qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sang của viện nghiên cứu ung thư Hoa Kì và Italia trên một số lượng người bệnh cho thấy tỉ lệ tái phát và thời gian sống thêm là tương đương nhau giữa 2 nhóm phẫu thuật bảo tồn và phẫu thuật Patey.
Chỉ định
Những người bệnh nữ được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
Kích thước u ≤ 3cm
Một ổ
Hạch vùng được đánh giá là N0, N1
Chưa có di căn xa (theo phân loại TNM của UICC2002).
Canxi hoá khu trú trên phim chụp vú.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Có nhiều u (đa ổ)
Canxi hoá lan toả trên phim chụp vú
U ở vị trí trung tâm hoặc sát với quầng vú
Có tiền sử chiếu xạ vào vùng vú
Có thai
Chống chỉ định tương đối
U vú lớn trên tuyến vú nhỏ
Vú lớn th ng xuống quá nhiều sẽ gây khó khăn cho xạ trị
Có tiến sử bệnh collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hoá và hoại tử mô
Chuẩn bị
Người thực hiện
1 phẫu thuật viên ung thư
1 đến 2 trợ thủ viên
1 kỹ thuật viên dụng cụ
Phương tiện
Bao gồm những dụng cụ dung trong ngoại khoa chung như: dao, dao điện, kéo phẫu tích, kẹp cầm máu, kẹp phẫu tích, Farabenf… Có thể chuẩn bị thêm một số chụp cản quang để đánh dấu nếu cần.
Người bệnh
Được chuẩn bị chu đáo, đầy đủ về tinh thần, giải thích cho người bệnh hiểu về cách thức tiến hành phẫu thuật.
Thụt tháo, an thần.
Vệ sinh sạch sẽ vùng mổ, cạo lông nách (nếu có).
Các bước tiến hành
Người bệnh:
Được gây mê nội khí quản hoặc mass khí quản theo chỉ định của bác sĩ gây mê hồi sức.
Tư thế
Người bệnh nằm ngửa, cánh tay vùng bệnh dang rộng bằng vai, hạn chế việc thay đổi vị trí.
Một đệm nhỏ được đặt dưới vai người bệnh để nâng vùng nách khỏi bàn phẫu thuật.
Sát trùng toàn bộ vú và 1/3 trên cánh tay cùng bên. Nếu có kế hoạch tạo hình vú che lấp khuyết hổng sau phẫu thuật rộng u thì diện phẫu thuật phải bao gồm cả vú đối bên để phẫu thuật viên có thể dễ dàng so sánh cân đối giữa 2 vú.
Cánh tay cùng bên được quấn biệt lập với trường phẫu thuật, khi cần phẫu thuật viên có thể nâng cánh tay lên để vét hạch nách hoặc kiểm soát chảy máu
Đường rạch:
Có thể là:
Một đường rạch cùng với đường mổ rộng để vét hạch nách nếu vị trí u ở ¼ trên ngoài của tuyến vú
Nếu vị trí của u nằm xa với vị trí của hố nách thường đường rạch lấy u và đường rạch vét hạch nách riêng biệt nhau
Ở những người bệnh đã lấy u hoặc đã làm thủ thuật sinh thiết đường rạch phải bao gồm cả vị trí lấy u hoặc sinh thiết cũ
Kỹ thuật
Lấy bỏ rộng tổn thương
Định vị tổn thương trên lâm sàng để quyết định đường rạch da
Bóc tách 2 vạt da bằng dao điện. Cắt u kèm theo mô lành xung quanh khoảng 2cm cùng một khối. Không nên lấy quá nhiều tuyến vú lành vì cũng không làm tăng tỉ lệ sống thêm mà còn ảnh hưởng tới thẩm mĩ
Đối với những khối u đã được lấy sinh thiết chẩn đoán bằng kim sinh thiết hoặc sinh thiết mở, đường rạch da phải bao trùm đường rạch sinh thiết từ 1 – 2cm
Phẫu thuật viên nên định hướng cho nhà giải phẫu bệnh xét nghiệm từng phía của bệnh phẩm và yêu cầu kiểm tra bằng sinh thiết tức thì các diện cắt để đảm bảo đã lấy hết tổn thương ung thư.
Trong những trường hợp tiếp cận nên đặt các clip đánh dấu vị trí u giúp cho việc xạ trị sau mổ.
Kiểm tra cầm máu kĩ sau khi lấy bỏ rộng tổn thương
Việc che lấp khuyết hổng có thể dùng những vạt da tại chỗ hoặc vùng lân cận với tuyến vú. Sự tư vấn của bác sĩ phẫu thuật nữ và sự tính toán kĩ rất hữu ích trước khi cắt một phần tuyến vú
Tóm lại việc lấy rộng u một cách đảm bảo kết hợp với tính thẩm mĩ phải được cân nhắc và lựa chọn kĩ càng.
Vét hạch nách
Bộc lộ bờ ngoài cơ lưng to, phẫu tích sát bờ ngoài cơ lưng to váo hố nách, phía ngoài phẫu tích dọc theo dải gân cơ lưng to đến khi nhìn thấy rõ tĩnh mạch nách. Mở cân của nách nằm ngay giữa bờ trước của cơ lưng to để bộc lộ bó mạch ngực lưng. Cắt bỏ lá cân ở mặt bên thân ngực lưng để cho mạch và thần kinh ngực lưng lộ ra ngoài khi kéo bệnh phẩm vào trong. Một nhánh vuông góc xuất phát từ bờ trong của các mạch ngực lưng thường chỉ vào vị trí của thần kinh ngực dài. Rạch cân ở phía trước thần kinh ngực dài cho phép kéo thêm bệnh phẩm vào phía trong.
Nhận biết thân ngực lưng và thần kinh ngực dài để nếu xảy ra biến chứng chảy máu thì có thể lấy bỏ bệnh phẩm mà không làm tổn hại đến các thành phần quan trọng này.
Sau khi bệnh phẩm được lấy bỏ khỏi mặt bên của cơ ngực lớn, bộc lộ cơ ngực bé nằm ở dưới. Rạch bao cân cơ ngực lớn, thận trọng để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh cơ ngực bé. Bảo tồn nhánh thần kinh đi qua bó này để đến cơ ngực lớn có thể chống được sự teo nhỏ của 1/3 bên cơ ngực lớn.
Tổ chức bệnh phẩm hạch được lấy ra khỏi tĩnh mạch nách theo hướng từ ngoài vào trong. Phẫu tích bệnh phẩm hạch khỏi tĩnh mạch nách từ bờ dưới của tĩnh mạch nách xuống, hạn chế mở rộng lên phía trên của tĩnh mạch để tránh làm tổn thương động mạch nách và đám rối thần kinh cánh tay, giảm tỉ lệ phù tay sau phẫu thuật.
Cặp và buộc các nhánh lớn từ tĩnh mạch nách đi vào bệnh phẩm bằng chỉ 3/0. Tại mặt trong của trường phẫu thuật, dùng một dụng cụ nâng cơ ngực bé để bộc lộ chặng 2 của hệ mạch nách. Việc vét bỏ hạch chặng 2 hiếm khi cần phải cắt cơ ngực bé. Cố gắng bảo tồn bất kỳ nhánh thần kinh liên sườn da. Nếu cần bệnh phẩm phải được chia đôi nơi các sợi thần kinh da chui vào thành ngực.
Bệnh phẩm được lấy khỏi thành ngực để lộ ra lá cân nguyên vẹn phủ lên cơ răng trước.
Rửa vết thương bằng nước muối sinh lý, cầm kỹ càng. Đặt một dẫn lưu bao gồm cả khu vực tuyến vú đã cắt và hố nách hoặc 2 dẫn lưu 1 ở hố nách, 1 ở thành ngực, đưa ra ngoài da ở phần thấp của diện phẫu tích. Không nên để ống dẫn lưu tiếp xúc trực tiếp với tĩnh mạch nách. Lưu ý các lỗ gần nhất của ống dẫn lưu không được quá gần để có thể tụt ra ngoài da gây hiện tượng rò khí. Cố định dẫn lưu, nút khâu cố định không nên quá lỏng làm cho ống dẫn lưu thò ra thụt vào gây nhiễm khuẩn.
Đóng vạt da bằng chỉ tiêu tổng hợp 3.0 hoặc 4.0 ở lớp sâu và chỉ tiêu 4.0 hoặc 5.0 ở lớp nông bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời. Lưu dẫn lưu khoảng 7 ngày hoặc hơn tuy theo lượng dịch chảy ra.
Đặt gạc vô trùng lên trên vết mổ và một miếng gạc 10cm x 10cm ở chân dẫn lưu có bôi một lớp mỡ chống nhiễm khuẩn.
Không nên băng ép để tránh chèn ép các mạch nuôi dưỡng vạt da.
Theo dõi
Sau phẫu thuật, ngoài vấn đề theo d i những tai biến sau gây mê, cần theo dõi tình trạng chảy máu, tính chất, số lượng dịch qua dẫn lưu, tình trạng nuôi dưỡng các vạt da và nhiễm khuẩn vết mổ.
Xử trí tai biến
Chảy máu: do cầm máu không kỹ trong quá trình phẫu tích – có thể băng ép hoặc hút liên tục, nếu cần phải mở lấy máu đọng và cầm máu.
Nhiễm khuẩn: liên quan tới kỹ thuật vét hạch nách là vấn đề thường gặp nhất. Có thể khắc phục bằng thay đổi kháng sinh kịp thời và các cải tiến kỹ thuật vét hạch nách.
Hoại tử vạt da, thiểu dưỡng: do phẫu tích quá mỏng hoặc tổn thương nhiều mạch nuôi dưỡng.
Đọng dịch: thường ở vị trí thành ngực hay hố nách. Khắc phục điều này bằng những bài tập tay tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu hay thậm chí sau phẫu thuật 4 tuần, nếu cần thiết vẫn phải lưu ống thông.
Biến chứng muộn thường gặp nhất là phù tay sau vét hạch nách. Tỉ lệ này theo một số tác giả khoảng 10 đối với những người bệnh đã được vét hạch nách nhóm I, II. Nhưng nói chung có thể khắc phục bằng cách nâng cao tay khi ngủ. Những yếu tố liên quan đến phù tay là biến chứng của vết mổ đọng dịch, tia xạ sau phẫu thuật và vét hạch quá sâu.
