Tầm quan trọng của hồ sơ người bệnh và sự ghi chép
Hồ sơ BN là các loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật của người bệnh
Hồ sơ tài liệu về chuyên môn kỹ thuật
Chứng từ tài chính
Tài liệu pháp y
Quá trình điều trị chăm sóc người bệnh trong một thời gian tại một cơ sở y tế
Hồ sơ người bệnh được ghi chép đầy đủ, chính xác, khoa học, khách quan, thận trọng, có hệ thống
Hồ sơ người bệnh giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh và tinh thần trách nhiệm, khả năng chuyên môn của mỗi người nhân viên y tế
Điều dưỡng ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có trách nhiệm giúp bác sĩ suốt quá trình khám bệnh, cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình người bệnh trong quá trình tiếp xúc, theo dõi, có trách nhiệm ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.
Quy định chung
Mỗi đơn vị y tế có thể thêm những quy định riêng về hồ sơ bệnh nhân nhưng vẫn phải tuân theo những nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh nhân.
Nguyên tắc ghi chép hồ sơ.
Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng, dễ đọc, dễ xem
Các tiêu đề trong hồ sơ phải ghi chính xác, đầy đủ
Không dùng các ký hiệu, chữ viết tắt do tự ý đặt ra
Ghi chép những việc về điều trị, chăm sóc do mình thực hiện, sao chép những chỉ định được ghi trong hồ sơ người bệnh
Tất cả các thông số theo dõi. Kết quả ghi đúng vào những mẫu giấy tờ cần thiết
Ghi chép hồ sơ người bệnh những nhận định tình trạng bệnh, diễn tiến của bệnh, cách xử lý, điều trị, chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng từng thời gian
Ghi chép, bàn giao các trường hợp người bệnh nặng, người bệnh phẫu thuật cần theo dõi 24/24
Ghi chép hồ sơ người bệnh những lý do, chữ ký, địa chỉ của người bệnh khi họ từ chối sự điều trị, chăm sóc
Bệnh án phải hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết ở người bệnh cấp cứu
Các thành phần của hồ sơ người bệnh
Hồ sơ gồm hai phần chính, bao gồm: phần hành chính và phần chuyên môn.
Phần hành chính
Những thông tin về người bệnh như: tên họ người bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ
Những thông tin liên quan đến việc thống kê lưu trữ hồ sơ: số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện
Những thông tin liên quan viện phí
Những thông tin của tuyến dưới
Phần chuyên môn
Các kết quả xét nghiệm: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh
Phiếu theo dõi
Phiếu chăm sóc
Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan, (nếu có)
Các tờ điều trị
Quy định về sự ghi chép phiếu chăm sóc
Phiếu chăm sóc
Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng
Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị.
Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng
Nguyên tắc chung
Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc sử trí cho người bệnh
Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng
Không ghi trùng lập thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống) sẽ không ghi lại trên phiếu này
Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu điều dưỡng phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ
Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc
Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh
Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh
Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc người điều dưỡng đã thực hiện chăm sóc chính
Về chăm sóc: ghi những việc chăm sóc chính (tắm, vệ sinh, tay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh).
Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao).
Về đánh giá kết quả: những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc dựa trên chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết quả bệnh nhân ghi.
Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi thực hiện y lệnh có phiếu truyền dịch.
Cột ký tên: điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ ký.
Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn tiến bệnh của người bệnh. Với với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn tiến của người bệnh nặng hoặc có diễn tiến bất thường.
Bảo quản hồ sơ người bệnh
Trong quá trình sử dụng hồ sơ người bệnh tại khoa, phòng cần lưu ý những vấn đề sau:
Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế
Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ:
Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.
Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: cần viết theo theo tự của bộ hồ sơ do vụ điều trị của BYT đã quy định.
Các giấy tờ hành chính.
Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).
Các kết quả xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp): huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẩu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên.
Phiếu theo dõi (mạch – nhiệt huyết áp) nếu bệnh nhân nặng – chuyển theo dõi thường quy thành theo dõi giờ.
Phiếu chăm sóc.
Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan, (nếu có)
Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh.
Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ.
Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường.
|
Bộ Y tế BV: Khoa: |
PHIếU CHĂM SóC Điều dưỡng ghi Phiếu số . . . . . |
MS: 09/BV-01 Số vào viện . . . . . . . |
Họ tên người bệnh: Tuổi Nam/Nữ Số giường: Buồng Chẩn đoán:
|
Ngày |
Giờ, phút |
Theo dõi diễn biến |
Thực hiện y lệnh chăm sóc |
Ký tên |
|
|
8h5’ |
|
|
|
|
|
9h |
|
|
|
|
|
12h |
|
|
|
|
|
14h |
|
|
|
Quản lý hồ sơ bệnh án: điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ
Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.
Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoăc tủ theo qui định, dễ thấy dễ lấy.
Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng thường trực.
Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.
Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng hành chính.
Quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án
Quy định chung
Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải đựơc giữ gìn, bảo quản tốt theo đúng qui định của pháp luật về lưu trữ.
Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo qui chế vào viện chuyển khoa chuyển viện ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo qui định.
Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy định.
Quy định cụ thể
Lưu trữ hồ sơ bệnh án
Đăng ký lưu trữ
Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.
Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ.
Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.
Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.
Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.
Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án
Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.
Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ.
Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống gián, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.
Các hồ sơ bệnh án đuợc đánh thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.
Hồ sơ người bệnh tử vong
Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm.
Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.
Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ
Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Với với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt.
Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.
Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.
Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án
Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án.
Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ.
Với với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên, giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.
Với với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của ng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.
Kết luận
Hồ sơ người bệnh là một chứng từ rất quan trọng được lưu trữ tại phòng thống kê tổng hợp, nó vừa có tính chuyên môn vừa có tính pháp lý. Khi cần theo dõi một quá trình bệnh tật của người bệnh để điều trị, để nắm vững những vấn đề về bệnh tật của người bệnh về mặt pháp lý và cũng góp phần rất lớn trong công tác nghiên cứu khoa học trong điều trị và chăm sóc.
Tiếp nhận bệnh nhân vào bệnh viện chuyển bênh – xuất viện
Tầm quan trọng của việc tiếp nhận bệnh nhân vào bệnh viện
Bệnh nhân vào bệnh viện để khám bệnh đều trong trạng thái bỡ ngỡ, lo âu, sợ hãi khi trong môi trường bệnh viện mọi người đều xa lạ, vì vậy người điều dưỡng phải hiểu được tâm trạng của bệnh nhân, phải đón tiếp bệnh nhân ân cần, lịch sự, cảm thông với những điều lo lắng của bệnh nhân, giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, an tâm tạo cho bệnh nhân những ấn tượng ban đầu tốt đẹp khi đến bệnh viện.
Tiếp đón bệnh nhân tại phòng khám
Chuẩn bị phòng đợi
Phòng sạch đẹp, gọn gàng, yên tĩnh, sáng sủa.
Ghế ngồi đầy đủ.
Có hình ảnh, áp phích về giáo dục sức khỏe, phòng ngừa bệnh tật.
Chuẩn bị phòng khám
Phòng sạch sẽ, gọn gàng, sáng sủa, thoáng mát, thích hợp theo thời tiết.
Chuẩn bị giường khám, ghế ngồi, bình phong.
Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ để khám bệnh.
Chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ cần thiết về thủ tục hành chánh (hồ sơ bệnh án, phiếu khám chuyên khoa, các ấn chỉ cận lâm sàng).
Tiếp đón bệnh nhân
Cách tiếp xúc với bệnh nhân
Người điều dưỡng chào hỏi bệnh nhân, tự giới thiệu mình với bệnh nhân, xưng hô với bệnh nhân thích hợp với tuổi tác, lịch sự, điều này sẽ gây ấn tượng ban đầu rất lớn cho bệnh nhân.
Hướng dẫn bệnh nhân các thủ tục cần thiết trước khi vào khám bệnh.
Sắp xếp chỗ ngồi cho bệnh nhân ở phòng đợi, mỗi bệnh nhân vào khám theo thứ tự (ưu tiên cho bệnh nhân cấp cứu nặng, người già, trẻ em).
Nhận định bệnh nhân
Khai thác tiền sử bệnh: hỏi bệnh nhân hoặc thân nhân của họ về thời gian bị bệnh, bệnh sử trước kia và bệnh sử hiện tại.
Quan sát bệnh nhân: nhìn, sờ, nghe, ngửi
Khám thực thể: tùy theo tình trạng của bệnh nhân người điều dưỡng cần thực hiện công tác chăm sóc thích hợp trước khi bác sĩ khám bệnh như lấy các dấu hiệu sinh tồn, đặt tư thế nằm thích hợp khi bệnh nhân khó thở, bệnh nhân hôn mê, hút đờm nhớt, tiếp oxy
Mời bác sĩ khám bệnh
Người điều dưỡng hỗ trợ cho bác sĩ.
Thực hiện thành thạo các kỹ thuật chuyên môn theo yêu cầu.
Bệnh nhân khám xong ra về
Người điều dưỡng dặn dò bệnh nhân thực hiện nghiêm chỉnh các y lệnh
điều trị của bác sĩ
Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc giữ gìn sức khỏe phòng ngừa bệnh tật.
Bệnh nhân vào nằm bệnh viện
Làm thủ tục cho bệnh nhân nằm bệnh viện.
Hướng dẫn và vận chuyển bệnh nhân vào khoa phòng điều trị.
Tiếp nhận bệnh nhân tại khoa điều trị
Chuẩn bị khoa phòng
Phòng sạch sẽ, gọn gàng, yên tĩnh, sáng sủa.
Sẵn sàng phương tiện: giường nằm, ghế ngồi, tủ nhỏ đầu giường bệnh.
Có bảng nội quy khoa phòng, bảng giữ gìn vệ sinh chung.
Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị, ấn chỉ
Đầy đủ, sẵn sàng khi cần sử dụng khi điều trị, chăm sóc bệnh nhân.
Nhận bệnh nhân
Người điều dưỡng khoa tiếp nhận bệnh nhân được bàn giao.
Xem qua hồ sơ bệnh án, đánh giá tình trạng bệnh nhân.
Hướng dẫn bệnh nhân đưa đến buồng bệnh
Sắp xếp cho bệnh nhân nằm, giới thiệu với bệnh nhân lân cận.
Phụ giúp bệnh nhân lên giường, nếu phòng riêng thì đóng cửa, nằm chung thì che bình phong nếu cần.
Giường bệnh phải có chấn song cho bệnh nhân không leo, mở.
Thực hiện công tác chăm sóc điều dưỡng
Đo các dấu hiệu sinh tồn, cân nặng cho bệnh nhân.
Chẩn đoán điều dưỡng:
Tình trạng tri giác, sự đau đớn.
Tình trạng hô hấp, tiêu hóa.
Tình trạng da, niêm.
Tình trạng bài tiết.
Sự nhìn thấy, sự phát ngôn, sự than phiền
Hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân
Cách sử dụng các phương tiện của khoa: nhà tắm, nhà vệ sinh.
Thông báo các nội quy của khoa, phòng:
Giờ khám bệnh của bác sĩ, chăm sóc tại khoa.
Giờ thăm bệnh, giờ nghỉ ngơi của bệnh nhân.
Người nuôi bệnh (tùy theo tình trạng bệnh nhân).
Giữ gìn vệ sinh chung, vệ sinh khoa phòng, trật tự, yên tĩnh trong buồng bệnh, không hút thuốc lá nơi quy định.
Ghi chép hồ sơ bệnh án
Ngày giờ nhận bệnh nhân.
Tình trạng bệnh nhân.
Các thông số phải thực hiện.
Báo cáo với trưởng khoa và bác sĩ điều trị
Trình báo lại về tình trạng bệnh nhân để được xử lý thích hợp, kịp thời.
Trợ giúp bác sĩ trong công tác khám, điều trị bệnh nhân
Thực hiện tốt công tác điều dưỡng và các y lệnh điều trị
Chuyển bệnh nhân
Trong quá trình điều trị tại bệnh viện
Do tính chất và diễn tiến của bệnh tật mà bệnh nhân có thể chuyển từ phòng này sang phòng khác, từ khoa này sang khoa khác. Bệnh nhân rất lo lắng về bệnh tật của mình khi được lệnh thay đổi khoa, phòng. Vì vậy, người điều dưỡng cần phải hiểu rõ tâm trạng của bệnh nhân, cần trấn an giải thích để bệnh nhân hiểu mà an tâm hợp tác để điều trị, chăm sóc đạt kết quả tốt.
Chuẩn bị công tác vận chuyển
Chuẩn bị bệnh nhân và khoa phòng sẽ chuyển đến
Thông báo cho bệnh nhân, thân nhân biết thời điểm vận chuyển.
Kiểm tra lại tình trạng bệnh nhân.
Thông báo với nơi đến (nếu khác khoa).
Chuẩn bị phương tiện, giấy tờ và thuốc
Kiểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ theo điều trị.
Sổ ký bàn giao bệnh nhân và thuốc.
Cáng, xe đẩy bệnh nhân, xe cứu thương đầy đủ phương tiện cần thiết như: bình O2, máy hút đờm, v.v
Kết quả vận chuyển
Báo cáo lại những diễn biến quá trình vận chuyển bệnh nhân đến nơi mới như: tình trạng bệnh nhân, thời gian vận chuyển, xử lý khi vận chuyển và tiếp nhận bàn giao bệnh nhân.
Bệnh nhân xuất viện
Bệnh nhân được xuất viện sau 1 thời gian nằm điều trị ngắn, hoặc kéo dài tùy theo bệnh lý, hoặc bệnh nhân ra về với trạng thái an tâm và được tiếp tục điều trị tại nhà hoặc bệnh nhân ra về với một tâm trạng lo lắng, người điều dưỡng luôn luôn nhiệt tình, nhã nhặn và có trách nhiệm hướng dẫn, giải thích, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân để họ tự chăm sóc và nâng cao sức khỏe.
Nhiệm vụ của người điều dưỡng khi bệnh nhân xuất viện:
Lập kế hoạch giáo dục sức khỏe để đáp ứng nhu cầu bệnh nhân bao gồm
Chế độ điều trị, chăm sóc.
Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, vận động.
Chế độ vệ sinh.
Chế độ phòng ngừa bệnh tật, phục hồi sức khỏe.
Chuẩn bị bệnh nhân xuất viện
Chuẩn bị tư tưởng
Giải thích cho bệnh nhân rõ những yêu cầu cần thiết cho việc theo dõi, điều trị tình trạng bệnh nhân.
Báo cho bệnh nhân, thân nhân chuẩn bị hoàn tất các khoản phí cần thiết, ngày giờ ra viện, phương tiện vận chuyển.
Chuẩn bị vật dụng, giấy tờ liên quan
Giúp bệnh nhân thu dọn vật dụng cá nhân, hoàn trả các vật dụng của bệnh viện, khoa phòng và thay quần áo.
Giúp bệnh nhân kiểm nhận các loại giấy tờ liện quan: giấy ra viện, toa thuốc.
Giúp bệnh nhân rới khỏi phòng bệnh.
Thu dọn phòng bệnh nhân
Thay đồ vải, vệ sinh buồng bệnh.
Báo cáo lại khoa nhiệm vụ đã thực hiện.
