Tiền sản giật
Biểu hiện lâm sàng của tiền sản giật
Thần kinh trung ương:
- Co giật kiểu tiền sản giật
- Xuất huyết não trong não thất hoặc dưới nhện
- Nhồi máu não: nhồi máu li ti hoặc nhồi máu diện rộng
Đông máu:
- Thrombocytopenia
- Microhemangiopathic hemolysis
- Hội chứng HELLP (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cẩu)
- Đông máu nội mạch lan tỏa (Disseminated intravascular coagulation)
Mắt:
- Bong võng mạc
- Phù gai thị
Thận:
- Hoại tử ống thận cấp
- Hoại tử vỏ thận cấp
- Suy thận không đặc hiệu
Gan:
- Vỡ nang gan
- Nhồi máu
- Vàng da
- Giảm tổng hợp các chất tạo cục máu đông
- Hội chứng HELLP
Hô hấp:
- Phù phổi
- Phù thanh quản
- Hội chứng suy hô hấp cấp nguời lớn (ARDS — Adult Respiratory Distress Syndrome)
Bất thường ghi nhận khi tầm soát hướng đến chẩn đoán tiền sản giật
Mẹ
- Tăng BUN và creatine máu
- Tăng men gan ALT, AST
- Tán huyết
- Tăng ure máu
- Hạ canxi máu
- Đạm niệu
- Tăng antithrombin III huyết tương
- Tăng fibronectin huyết tương
- Tăng yếu tố von-Willebrand huyết tương
- Thrombocytopenia
Con
- Kém phát triển thai nhi
- Doppler động mạch rốn bất thường
- Bất thường tim thai/CTG
Phòng ngừa tiền sản giật
- Điều trị duy nhất hiệu quả đối với tiền sản giật là chấm dứt thai kì –> quan trọng nhất là phòng ngừa tiền sản giật.
- Hai nhóm phụ nữ có nguy cơ tiền sản giật:
- Từng bị tăng huyết áp trong lần có thai trước
- Có bệnh lí sẵn như tăng huyết áp hoặc bệnh thận thúc đẩy tiền sản giật.
- Aspirin liều thấp? CLASP = Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy.
- Giảm 50% nguy cơ tiền sản giật xảy ra sớm. Điều này rất có ý nghĩa vì tiền sản giật sớm (trước tuần 34) liên quan đến nguy cơ tử vong chu sinh cao nhất.
- Giảm 15% diễn tiến đến tiền sản giật.
- Liều thường dùng aspirin 75 mg/ngày, nên khởi đầu trong 3 tháng đầu, vì đây là thời điểm mà những rối loạn sinh lý bệnh dần đến tiền sản giật bắt đầu
- Giảm muối hoặc bổ sung magnesium không có lợi ích rõ ràng.
- Bổ sung calci ít nhất 1g/ngày –> giảm nguy cơ tăng huyết áp 19% và tiền sản giật 30%. Tác dụng rõ ràng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tiền sản giật cao.
- Các chất antioxidant như vitamin C và E trên một nghiên cứu 283 bệnh nhân nguy cơ cao –> giảm nguy cơ tiền sản giật từ 26-8%.
- Điều trị tăng huyết áp trước có thai hoặc trong thai kì giảm số trường hợp bệnh nhân có tăng huyết áp nặng, nhưng không giảm nguy cơ diễn tiến tiền sản giật, cũng như không ảnh hưởng đến tiên lượng mẹ và con. Dù vậy, nếu bệnh nhân biết tăng huyết áp trước khi có thai thì nên điều trị đạt huyết áp tối ưu trước khi có thai.
- Đa số các thuốc hạ áp không có kết luận là gây dị dạng thai, chỉ trừ ACEI có liên quan đến khiếm khuyết sọ và rối loạn chức năng thận. Do đó, lựa chọn thuốc hạ áp nào trước khi có thai cũng được. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có ý muốn có thai, tốt hơn nên chọn thuốc hạ áp nào phù hợp với cả thai kì, hơn là phải thay đổi thuốc trong 3 tháng đầu, có thể làm bệnh nhân không đạt huyết áp tối ưu trong lúc nhau thai đang phát triển.
Xử trí tăng huyết áp thai kì
Khác biệt quan trọng nhất giữa xử trí tăng huyết áp ngoài thai kì và trong thai kì là:
- Tiền sản giật là bệnh lí đa cơ quan
- Hệ quả của rối loạn chức năng nội mô bao gồm:
- Xu hướng tăng đông máu
- Giảm thể tích nội mạch
- Tăng tính thấm nội mạc
Biểu hiện lâm sàng tiền sản giật rất thay đổi, có khi huyết áp không tăng hoặc tăng nhẹ nhưng thai phụ vẫn có những biểu hiện nặng của bệnh. Do đó, ngoài trị số huyết áp, phải lưu ý tầm soát và xử trí thích hợp các biểu hiện khác của bệnh.
Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi và tốc độ tiến triển của tiền sản giật cũng khác nhau.
→ Phân độ tăng huyết áp thai kì & tiền sản giật thành nhẹ, vừa và nặng có thể không phản ánh biểu hiện lâm sàng.
→ Phải đánh giá “toàn cảnh” bao gồm: triệu chứng, khám thực thể, xét nghiệm của mẹ + tình trạng thai → Bệnh nhẹ, vừa hay nặng.
Bệnh nhân tăng huyết áp không triệu chứng + không đạm niệu + không bất thường xét nghiệm chức năng thận, gan & đông máu hoặc bệnh nhân huyết áp < 150/95 mmHg có thể điều trị ngoại trú (day- unit).
40% bệnh nhân mà ban đầu chỉ có tăng huyết áp sẽ diễn tiến thành tiền sản giật → phải theo dõi giữ cho huyết áp ở mức bình thường, theo dõi đạm niệu, công thức máu, chức năng thận, gan và đông máu.
Huyết áp > 160/100 mmHg + không đạm niệu => phải được khám sản ngay & lưu theo dõi tại khoa điều trị trong ngày.
Huyết áp > 160/100 mmHg + đạm niệu (+) → phải được nhập viện để theo dõi sát mẹ & con, huyết áp mỗi 4 giờ, xét nghiệm nước tiểu 24 giờ, công thức máu, chức năng thận, gau và đông máu, theo dõi cân bằng dịch.
Điều trị hạ áp nhằm hai mục đích:
- Ngăn chận tai biến xuất huyết não hoặc tiền sản giật cho mẹ.
- Kéo dài thai kì đến có thể dùng corticosteroid để phổi thai nhi trưởng thành nếu thai < 34 tuần.
Huyết áp đích của điều trị khoảng 140/90 mmHg.
Không nên hạ huyết áp hơn nữa vì có thể làm giảm chức năng nhau thai.
Xử trí tăng huyết áp nhẹ – vừa
Thuốc ức chế bêta
Thuốc ức chế bêta giảm tỉ lệ tăng huyết áp nặng do giảm cung lượng tim và kháng lực ngoại biên ở mẹ.
Thường dùng nhất: labetalol (tác dụng hỗn hợp: đối vận cả beta và alpha). Dù tác dụng ức chế bêta nhẹ, nhưng cũng không nên dùng labetalol cho bệnh nhân hen.
Một số ghi nhận, thuốc ức chế bêta có thể dẫn đến kém phát triển bào thai do thuốc giảm tưới máu nhau-tử cung, đặc biệt là atenolol (giảm trọng lượng thai và nhau sau khi dùng atenolol).
Methyldopa
Tác dụng hạ áp hạn chế, vẫn được dùng điều chỉnh huyết áp lâu dài trong thai kì.
Methyldopa cải thiện tiên lượng thai nhi, là thuốc hạ áp duy nhất không ảnh hưởng đến tuần hoàn nhau thai.
Liều thường dùng: 250 mg – 1g X 3 lần/ ngày
Ở liều cao, methyldopa có tác dụng an thần và trầm cảm rõ.
Nifedipine
Nifedipine hạ áp hiệu quả khi dùng đơn trị hoặc phối hợp với abetalol hoặc methyldopa.
Nifedipine hiệu quả hạ áp và giảm co thắt mạch não của mẹ
Dùng chế phẩm Nifedipine tác dụng dài dễ dung nạp.
Lợi tiểu
Lợi tiểu giảm phù nhưng không tác dụng có lợi gì trên sống còn chu sinh.
Lợi tiểu chống chỉ định vì trong tiền sản giật nặng thì thể tích máu tuần hoàn đã giảm sẵn. Bất cứ sự giảm thể tích nào thêm nữa sẽ làm giảm tưới máu nhau thai.
Lợi tiểu làm tăng nồng độ urate/huyết thanh (đây là chỉ số dùng để theo dõi tiền sản giật).
Những lý do trên + tác dụng hạ áp của lợi tiểu không mạnh → lợi tiểu không được dùng điều trị hạ áp trong thai kì.
ACEI Inhibitors
Thuốc ức chế men chuyển không nên dùng sau 3 tháng đầu của thai kì.
Thuốc gây suy thận cho thai, biểu hiện là thiểu ối (oligohydramnios) trước khi sinh, thiểu niệu hoặc vô niệu sau sinh. Tình trạng có thể gây tử vong thai nhi (đã được chứng minh với captopril và enalapril)
Xử trí tăng huyết áp nặng
Huyết áp > 170/100 mmHg gây tổn thương nội mạc trực tiếp và ngay dưới mức 180 – 190/120 – 130 mmHg là mức huyết áp mà cơ chế điều hòa tự động của não bị mất → tăng nguy cơ xuất huyết não.
Ngoài ra còn tăng nguy cơ bong nhau thai và asphyxia.
→ Huyết áp ≥ 170/100 mmHg bắt buộc phải xử trí khẩn.
-
- Hydralazin tĩnh mạch
- Labetalol TM
Thực tế Việt Nam
-
- Nicardipine TTM
- Nitroglycerin TTM
Hydralazine
Trước đây, hydralazine là thuốc thường được dùng nhất để xử trí tăng huyết áp nặng cấp tính.
Tiêm tĩnh mạch bolus 10 — 20 mg trong 10 — 20 phút. Theo dõi huyết áp mỗi 5 phút trong thời gian bolus.
Tiếp theo, truyền tĩnh mạch liên tục 1 – 5 mg/h
Tác dụng phụ: đau đầu, nóng bừng, chóng mặt (những triệu chứng có thể lẫn với triệu chứng của tiền sản giật), và hồi hộp.
Labetalol
Labetalol trở thành thuốc hạ áp thường được dùng đế xử trí tăng huyết áp nặng cấp tính.
Liều khởi đầu 200 mg uống. Nếu không hiệu quả thì tiếp theo cho tiêm tĩnh mạch bolus 50 mg trong 1 phút.
Tiếp theo, truyền tĩnh mạch liên tục 20 mg/giờ, có thể tăng liều dần dần mỗi 20 mg/giờ, có thể đến liều tối đa 160 mg/giờ.
Không dùng cho bệnh nhân tiền sử hen, suy tim, hoặc nhịp tim chậm.
Nifedipine
Nifedipine uống có thể hiệu quả trong xử trí tăng huyết áp nặng cấp tính.
Nifedipine ngậm dưới lưỡi KHÔNG NÊN dùng trong thai kì vì có thể gây giảm huyết áp quá đáng
→ thiếu oxy thai.
Trong tăng huyết áp nặng cấp tính, có thể dùng 10 mg nifedipine dạng chế phẩm chuẩn(không phải loại tác dụng dài).
Tác dụng phụ: đau đầu, chóng mặt (những triệu chứng có thể lẫn với triệu chứng của TSG), và hồi hộp.
Thuốc chống co giật
Tiền sản giật nặng → nguy cơ co giật → diễn biến xấu mẹ và con.
Magnesium sulfate toàn thân vẫn được dùng xử trí co giật trong tiền sản giật
- Magnesium sulfate phòng ngừa co giật hiệu quả hơn phenytoin
- Giảm tỉ lệ bong nhau
Magnesium sulfate 10% cho 4g truyền tĩnh mạch trong 10 phút. Tiếp theo truyền tĩnh mạch liên tục 1g/giờ trong 24 giờ, nên duy trì tiếp cho đến sau sinh.
Theo dõi bệnh nhân khi sử dụng Magnesium sulfate
Nếu nhịp thở > 16 lần/phút + nước tiểu >25mL/giờ + phản xạ gân xương tốt (khuỷu/gối) → không cần theo dõi nồng độ Magnesium trong máu.
Nếu bệnh nhân mất phản xạ gân xương (Magnesium # 5mmol/L) → phải ngưng Magnesium sulfate
Nếu ngưng hô hấp – tuần hoàn (Magnesium > 10 mmol/L) → hồi sức ngưng hô hấp – tuần hoàn và cho 10 mL calcium gluconate 10% TM
Cân bằng dịch
Tiền sản giật nặng → tăng tính thấm nội mạc → tăng dịch mô ngoại bào → phù và giảm thể tích nội mạch.
=> Tiền sản giật nặng phải theo dõi chặt chẽ cân bằng dịch.
Nếu quá tải dịch → dịch sẽ mất vào mô kẽ → phù phổi.
- Đặt sonde theo dõi nước tiểu mỗi giờ
- Dịch nhập không nên > 80 mL/giờ hoặc 1 mL/kg
- Nếu nước tiểu ít, phải theo dõi sát cân bằng dịch bằng CVP
- Nếu không có phù phổi, cho 250 mL dung dịch keo
- Nếu có phù phổi, furosemide 20 mg TM.
Điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có.
Thời điểm và cách chấm dứt thai kì.
Sản giật
Mặc dù sản giật thường tiến triển từ tiền sản giật, nhưng có khoảng 11% bệnh nhân sản giật mà không có đạm niệu cũng như không có tăng huyết áp đáng kể trước đó.
Sản giật có thể xảy ra trước, trong và sau sinh.
Tỉ lệ 1% sản giật /2.000 trường hợp sinh.
Tỉ lệ tử vong 2%.
Nguyên tắc điều trị sản giật = Bảo đảm đường thở, hô hấp và tuần hoàn + chấm dứt co giật.
Magnesium >< phenytoin hoặc diazepam:
- Magnesium phòng ngừa co giật tốt hơn (67% so với phenytoin, 52% so với diazepam)
- Tiên lượng cho mẹ và thai tốt hơn
Xử trí co giật ngay bằng truyền 4 g magnesium sulfate 10% tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
Sau đó tiếp tục truyền magnesium sulfate 10% 1g/giờ để phòng ngừa co giật.
Tăng huyết áp thứ phát/thai kì
U tủy thượng thận:
- Tăng huyết áp do u tùy thượng thận/thai kì có thể nhầm với tiền sản giật, không được Δ và θ có thể tử vong 50%.
- Tăng huyết áp nặng trong thai kì nên tầm soát u tủy thượng thận bằng những xét nghiệm đơn giản (đo catecholamines).
- Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận, nên khởi đầu điều trị ngay bằng thuốc ức chế cả beta và alpha.
- Có thể xác định vị trí u trước sinh bằng siêu âm Doppler hoặc MRI an toàn cho thai.
- Nếu biết chắc vị trí thì kết hợp mổ lấy u lúc kết thúc thai kì.
- Nếu không chắc vị trí (u ngoài thượng thận) thì dùng thuốc ức chế cả beta và alpha. Sau sinh sẽ mổ lấy u.
- Hẹp eo động mạch chủ:
- Nếu hẹp eo động mạch chủ không được phẫu thuật sửa chữa trước thai kì, nguy cơ bóc tách động mạch chủ cao vì thai kì làm tăng cung lượng tim.
- Hạ áp bằng thuốc ức chế β giúp giảm co bóp cơ tim → giảm lực căng xé tác động lên thành động mạch chủ
Bệnh thận:
Tăng huyết áp phối hợp tổn thương thận làm tăng rõ rệt tiền sản giật và suy thai: trong bệnh thận, nếu có tăng huyết áp thì tỉ lệ kém phát triển bào thai tăng từ 2-16% và sinh non từ 11 – 20 %.
Ti lệ từ vong con tăng gấp 10 lần nếu mẹ tăng huyết áp có suy thận mạn.
Tăng huyết áp nguyên phát
Tăng huyết áp nguyên phát thường được chẩn đoán khi thai < 20 tuần.
Tăng huyết áp nguyên phát tự nó không ảnh hưởng đến thai, mặc dù các thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng thai.
Nguy cơ duy nhất đối với phụ nữ tăng huyết áp nguyên phát khi có thai là diễn tiến thành tiền sản giật (20% so với 5% nếu không tăng huyết áp) → cần điều trị trước khi có thai.
Rất hiếm khi: tăng huyết áp nặng xảy ra sớm vào đầu thai kì có thể khiến bác sĩ đề nghị chấm dứt thai kì để tránh trường hợp tăng huyết áp diễn tiến chết người nếu để thai kì tiếp tục.
Theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp sau sinh
Tăng huyết áp thai kì thường cải thiện sau sinh. Nhưng không nên ngưng thuốc hạ áp đột ngột đề tránh hiện tượng tăng huyết áp dội ngược (rebound hypertension)
Không có thuốc hạ áp nào không thích hợp cho phụ nữ cho con bú.
Tăng huyết áp trong thai kì, đặc biệt là tăng huyết áp nặng, phải được theo dõi 6 tuần sau sinh để đánh giá huyết áp và nước tiểu.
Vào khoảng 6 tuần 90% thai phụ trở lại bình áp.
10 % còn lại cần theo dõi tiếp đề tìm xem có nguyên nhân gây tăng huyết áp hay có vấn đề tim mạch như dày thất T không.
Theo dõi đến 20 nãm sau, thai phụ bị tiền sản giật có nguy cơ bị bệnh tim thiếu máu cục bộ cao gấp 2 lần thai phụ bình thường.
Theo dõi đến 7 năm sau, thai phụ bị tiền sản giật có nguy cơ bị hội chứng chuyển hóa và tăng huyết áp mạn.
