Chỉ định
Phẫu thuật nội soi cắt đoạn ung thư trực tràng được chỉ định cho những tổn thương ung thư trực tràng trên và giữa.
Chống chỉ định
Ung thư lan rộng tại chỗ: xâm lấn lan rộng (T4)
Kích thước khối u lớn > 8 cm
Có biến chứng: áp xe quanh u, thủng, tắc ruột
Ung thư di căn xa: gan, phổi, não
Thể trạng suy yếu, bệnh phối hợp nặng: hen phế quản, đái đường, cao huyết áp, rối loạn đông máu.
Có chống chỉ định chung với phẫu thuật nội soi ổ bụng
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm, có kỹ năng về phẫu thuật nội soi ổ bụng
Người bệnh:
Đảm bảo thể trạng tốt, dinh dưỡng người bệnh từ 2000 calo/ngày trở lên, bù nước, điện giải, máu, các yếu tố đông máu.
Thụt tháo trước mổ, chuẩn bị đại tràng bằng thuốc tẩy, kháng sinh dự phòng
Phương tiện:
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng, máy cắt nối tiêu hóa và dao siêu âm, trang thiết bị gây mê hồi sức tốt
Các bước tiến hành
Vô cảm: gây mê nội khí quản
Kỹ thuật
Tư thế người bệnh:nằm ngửa, 2 chân dạng
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh, màn hình đối diện với phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng giữa 2 chân.
Vị trí 6 trocart:Trocart 10 – 12mm giữa rốn cho camera, trocart 5mm đường giữa đòn phải mức mào chậu, trocart 5mm đường giữa đòn trái mức ngang rốn, trocart10 – 12mm dưới sườn phải, trocart 12mm trên xương mu, trocart 5mm hố chậu trái
Thì đánh giá tổn thương: người bệnh tư thế đầu thấp đẩy toàn bộ đại tràng ngang mạc nối lớn, ruột non lên trên, bộc lộ tối đa vùng mổ là tiểu khung. Đánh giá toàn bộ ổ bụng, gan, phúc mạc, vị trí kích thước, độ xâm lấn khối u. Nếu là nữ có thể treo tử cung lên thành bụng
Giải phóng đoạn đại tràng sigma trực tràng: cũng có thể áp dụng 2 phương pháp từ trong ra ngoài và từ ngoài vào trong. Mở phúc mạc phần thấp của mạc treo đại tràng sigma: bắt đầu ở u nhô, di dọc the bờ phải của động mạch chủ lên tới dây chằng treitz. Phẫu tích tổ chức mỡ xác định bó mạch mạc treo tràng dưới cặ clips cắt. Chú ý thần kinh giao cảm cạnh động mạch chủ.
Giải phóng đại tràng trái: phẫu tích mạc treo, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mạch đại tràng sigma cũng như trực tràng trên, cắt mạc Told trái đi lên trên cắt dây chằng lách đại tràng đảm bảo đại tràng góc lách được giải phóng hoàn toàn
Giải phóng phần trực tràng: cắt mạc treo trực tràng theo nguyên tắc ngoài cân trực tràng đi vào diện phẫu tích vô mạch (Hony plan) chú ý đám rối thần kinh hạ vị ở thành chậu và niệu quản trái, phần mạc treo trực tràng phải cắt mỏng ở mức dự định cắt trực tràng
Cắt trực tràng: phẫu tích trực tràng để đảm bảo diện cắt dưới u tối thiểu là 5cm bằng Stapler
Rạch da trên xương mu 5 cm, bảo vệ vết mổ thành bụng đưa đoạn đại tràng sigma ra ngoài thành bụng, cắt đoạn theo nguyên tắc ung thư, đặt đầu của máy nối tiêu hóa tròn vào lòng đại tràng, đóng kín lại bằng mũi khâu hình túi đưa trở lại ổ bụng, khâu lại vết mổ, bơm lại CO2.
Tiến hành nối mỏm trực tràng và đại tràng xuống bằng máy nối tròn đưa qua hậu môn. Kiểm tra miệng nối kín bằng cách bơm khí qua hậu môn sau khi đã cặp đầu trên đại tràng bằng grasper
Khâu lại mạc treo đại tràng, 01 dẫn lưu dưới tiểu khung.
Gửi bệnh phẩm xét nghiệm đánh giá giai đoạn ung thư TNM sau mổ.
Theo dõi và xử trí tai biến
Trong phẫu thuật
Chảy máu: xác định vị trí cặp clips hay khâu cầm máu nếu không được mở bụng xủ trí
Tổn thương các tạng khác trong quá trình phẫu tích: ruột non, tá tràng, niệu quản trái… Chuyển mở bụng xử trí tổn thương.
Sau phẫu thuật
48 giờ đầu: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, ống dẫn lưu, nước tiểu hàng giờ
Chảy máu ổ bụng thứ phát: mổ lại cầm máu
Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại nếu rò miệng nối phải lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng, làm hậu môn nhân tạo.
Áp xe tồn dư: có thể chọc hút đẫn lưu dưới siêu âm, kháng sinh kết hợp theo kháng sinh đồ nếu không kết quả phải phẫu thuật lại
Tắc ruột: điều trị nội khoa tích cực nhịn ăn, truyền dịch, sonde dạ dày nếu không tiến triển tốt phẫu thuật lại
Hóa chất bổ trợ tùy thuộc vào giai đoạn bệnh (từ giai đoạn II có các yếu tố nguy cơ, giai đoạn III và IV), tính chất triệt căn của phẫu thuật và thể trạng người bệnh.
