Sinh lý bệnh

Chẩn đoán

Lâm sàng của thuyên tắc phổi:

• Khó thở
• Đau ngực kiều màng phổi
• Đau ngực sau xương ức
• Ho
• Sốt
• Ho ra máu
• Ngất
• Các biểu hiện lâm sàng không đồng nhất và không đặc hiệu. Thuyên tắc phổi có thể hoàn toàn không có triệu chứng.

Đánh giá lâm sàng khả năng thuyên tắc phổi

Nguyên tắc Wells

Tỉ lệ bệnh nhân được xác định thuyên tắc phổi là 10% trong nhóm khả năng lâm sàng thấp, 30% trong nhóm khả năng lâm sàng trung bình và 65% trong nhóm khả năng lâm sàng cao.Tỉ lệ bệnh nhân được xác định thuyên tắc phổi là 12% trong nhóm ít khả năng thuyên tắc phổi.

Xét nghiệm

+ Định lượng D-dimer: giá trị tiên lượng âm tính cao nên mức D-dimer bình thường ít có khả năng thuyên tắc phổi.

+ Siêu âm tim: do giá trị tiên lượng âm 40-50%, nên các kết quả âm tính không loại trừ thuyên tắc phổi. Các dấu hiệu quá tải và rối loạn chức năng thất phải bao gồm dãn thất phải, dấu McConnell, di lệch vách liên thất sang trái (tỉ lệ đường kính thất phài/thất trái), TAPSE. Siêu âm tim loại trừ các nguyên nhân choáng không do thuyên tắc phổi như chèn ép tim câp, rối loạn chức năng van cấp, rối loạn chức năng thât trái,… Ngoài ra, siêu âm tim còn phát hiện huyết khối di động ừong thất phải.

+ CT scan ngực có cản quang: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đối với bệnh nhân có khả năng lâm sàng thuyên tắc phổi cao với độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 96%.

ĐIỀU TRỊ

 Nâng đỡ tuần hoàn và hô hấp

• Bảo đảm tiền tải thất phải bằng trắc nghiệm truyền dịch
• Chi định thuốc tăng co bóp (dobutamine) hoặc thuốc vận mạch khi tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài > 15 phút)
• Thở oxy khi Sp0₂ < 90%
• Nếu thở máy, cần tidal volumes thấp (khoảng 6mL/kg cân nặng) và duy trì end-inspiratory plateau pressure <30 cmH₂0

 Điều trị thuốc     

Thuyên tắc phổi nguy cơ cao:

• Tái tưới máu với thuốc tiêu sợi huyết
• Streptokinase: 250.000 UI truyền tĩnh mạch 30 phút, tiếp theo 100.000 UI truyền tĩnh mạch 12-24 giờ
• rtPA: 100 mg truyền tĩnh mạch trong 2 giờ

 Thuyên tắc phổi nguy cơ trung hình

1. Thuốc kháng đông. Thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình cao nên dùng heparin chuẩn truyền tĩnh mạch và theo dõi chặt chẽ, nếu có các dấu hiệu suy thoái (nhịp tim nhanh thêm, huyết áp tụt dàn, giảm tưới máu mô…) thì chỉ định ngay điều trị tái tưới máu.

 Thuyên tắc phổi nguy cơ thấp:

• thuốc kháng đông.

 Các thuốc kháng đông.

• Heparin chuẩn: 80 UI bolus tĩnh mạch, tiếp theo truyền tĩnh Mạch 18Uĩ/giờ, điều chỉnh liều để duy trì aPTT gấp 1,5-2,5 chứng
• Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin lmg/kg cân nặng, tiêm dưới mỗi 12 giờ
• Kháng vitamin K: dùng đồng thời với heparin, điều chỉnh liêu sao cho INR 2-3 thì ngưng heparin
• Kháng đông mới đường uống: Không dùng ở bệnh nhân suy

thận nặng (eGFR <30 mL/p)

+ Rivaroxaban: 15 mg uống mỗi 12 giờ trong 3 tuân, tiêp sau là 20 mg mỗi ngày

+ Dabigatran: 150 mg uống mỗi 12 giờ (110 mg uống mỗi 12 giờ ở bệnh nhân > 80 tuổi, bệnh nhân đang dùng verapamil) sau khi dùng heparin ít nhất 5 ngày.

Thời gian điều trị

 

 

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

• Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, thời gian điều trị 3 tháng
• Bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp, thời gian điều trị 6 tháng

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam (2016).
2. ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2014).
3. Antithrombotic therapy for VTE disease. CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016,149 (2):315-352