Đại cương
Giải phẫu phổi phải có 3 thùy (thùy trên, thùy giũa, thùy dưới), phổi trái có 2 thùy (thùy trên và thùy dưới)
Cắt hai thùy phổi là nói tới phẫu thuật ở bên phổi phải, bao gồm:
Cắt thùy trên và thùy giữa phổi phải -Cắt thùy trên và thùy dưới phổi phải
Cắt thùy giữa và thùy dưới phổi phải.
Chỉ định
Khi u không còn khu trú ở 1 thùy phổi mà đã xâm lấn qua rãnh sang thuỳ phổi khác.
Giai đoạn bệnh ở giai đoạn IIB – IIIA
Chống chỉ định
Chống chỉ định của gây mê.
U lan vào phế quản gốc.
Giai đoạn bệnh IIIB , IV
Chức năng hô hấp giảm, VC
Chuẩn bị
Người thực hiện
Phẫu thuật viên chuyên khoa được đào tạo về phẫu thuật lồng ngực.
Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và bác sỹ nội khoa trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.
Bác sỹ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa này.
Phương tiện
Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
Bộ đồ ngực và dụng cụ trong phẫu thuật lồng ngực.
Kim chỉ: chỉ khâu mạch máu 4-5/0, chỉ khâu phế quản 3-4/0 tiêu chậm.
Dẫn lưu ngực và máy hút liên tục.
Bộ gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau phẫu thuật nếu có điều kiện.
Máy theo dõi điện tim, áp lực động mạch, bão hoà oxy.
Người bệnh
Giải thích cho người bệnh về phẫu thuật, các nguy cơ có thể xáy ra trong và sau phẫu thuật.
Vệ sinh – thụt tháo, cạo lông lách bên mở ngực.
Kháng sinh và tiền mê trước phẫu thuật 30 phút.
Hồ sơ bệnh án:
Theo quy định chung.
Ngoài xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật, cần đo chức năng hô hấp.
Các bước tiến hành
Gây mê hồi sức
Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
Hai đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi và trung tâm.
Thở máy với oxy 100 , theo dõi liên tục điện tim, áp lực động mạch, bão hoà oxy trong quá trình phẫu thuật.
Tư thế người bệnh được phẫu thuật
Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn 1 gối ngang qua ngực.
Mở ngực sau bên khoang liên sườn IV hoặc V tùy theo tổn thương khu trú ở thùy nào.
Kỹ thuật
Phẫu tích riêng từng thành phần, động mạch, tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt. Cắt và khâu trên kẹp mạch máu, đầu động mạch, tĩnh mạch trung tâm, khâu chỉ không tiêu 4-5/0, theo thứ tự động mạch, tĩnh mạch.
Phẫu thích phế quản thùy phổi, kẹp tạm thời phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phế quản thùy phổi còn lại.
Cắt phế quản – hút sạch đờm rãi, máu, sát trùng mỏm cắt. Lấy diện cắt phế quản làm giải phẫu bệnh lý.
Vét hạch:
Cắt thùy trên và thùy giữa: vét hạch nhóm 2R,3R (nếu có thể), 4R, 7, 10R, 11R
Cắt thùy trên và thùy dưới: vét hạch nhóm 2R,3R (nếu có thề), 4R, 7, 8R, 9R, 10R, 11R
Cắt thùy giữa và thùy dưới: vét hạch nhóm 4R, 7, 8R, 9R, 10R, 11R
Khâu mỏm cắt phế quản thuỳ và phân thuỳ phổi: chỉ tiêu chậm 3-4/0, khâu hai lớp mũi rời và khâu vắt.
Kiểm tra độ kín mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô trùng vào khoang màng phổi, bóp bóng phồng phổi, nếu còn khí xì qua mỏm cắt phế quản hoặc nhu mô phổi còn lại phải khâu tăng cường.
Cầm máu, rửa ngực, đặt hai dẫn lưu ngực:
Phía trước: giữa phổi và màng tim
Phía sau: túi cùng màng phổi.
Đặt 2 ống dẫn lưu ngực kich thước 28-30F
Sonde trên hút khí
Sonde dưới hút dịch
Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu ngực được hút với áp lực – 20mm H20 ngay sau khi đặt.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở 60phút/ 1 lần.
Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng, tính chất dịch 1 giờ/ 1 lần.
Nếu có biểu hiện chảy máu (dẫn lưu ra máu đỏ trên 200ml/ 1 giờ sau phẫu thuật) cần phẫu thuật lại sớm.
Chụp ngực 48 giờ sau phẫu thuật, rút dẫn lưu khi:
Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
Dẫn lưu không ra thêm, dịch dẫn lưu hồng nhạt.
Người bệnh tự thở tốt.
Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh không thở tốt, bít tắc đờm rãi. Trên lâm sàng thấy rì rào phế nang giảm, Xquang có hình ảnh xẹp phổi: phải vỗ ho, tập thở. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
Tràn dịch màng phổi: phát hiện bằng Xquang ngực chọc dò màng phổi hút bằng kim nhỏ hệ thống kín, 1 chiều.
Hướng điều trị tiếp
Trường hợp hạch rốn phổi và hạch trung thất, diện cắt chưa có di căn (T3N0M0-giai đoạn bệnh IIB) không cần điều trị hoá chất bổ trợ
Trường hợp hạch trung thất, hạch rốn phổi, diện cắt có di căn (T3N1M0, T3N2M0- giai đoạn bệnh IIIA cần điều trị hoá chất và tia xạ bổ trợ.
