Đại cương
Thăm khám X quang chức năng và hình thái toàn bộ đường dẫn niệu sau khi tiêm thuốc đối quang đường tĩnh mạch (khi niệu đồ tĩnh mạch-cắt lớp vi tính hay niệu đồ tĩnh mạch-cộng hưởng từ chưa có thể thay thế kỹ thuật này).
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định khảo sát hình thái đường dẫn niệu và chức năng bài tiết của mỗi thận
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối: đó là một chỉ định niệu đồ tĩnh mạch vô ích.
Chống chỉ định tương đối: có chống chỉ định với thuốc đối quang i-ốt như suy thận nặng, phụ nữ có thai, dị ứng với i-ốt, tiểu đường, Kahler, bệnh tim mạch nặng.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Kỹ thuật viên điện quang
Phương tiện
Máy chụp X quang tăng sáng truyền hình
Phim, cát-xét, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Vật tư tiêu hao
Bơm tiêm 20ml
Kim tiêm 18-20G
Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước
Thuốc sát khuẩn ngoài da
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Bộ khay quả đậu, kẹp phẫu thuật.
Bông, gạc phẫu thuật.
Bộ ép niệu quản
Bô tiểu tiện nam hoặc nữ
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Người bệnh
Trước khi hẹn chụp niệu đồ tĩnh mạch phải hỏi người bệnh, xem bệnh án để: tìm tiền sử dị ứng, xem có chống chỉ định không, tìm một bệnh lý nào đó đòi hỏi phải có sự chuẩn bị người bệnh đặc biệt.
Nếu là phụ nữ ở thời kì sinh sản, cần bảo đảm người bệnh không mang thai, nếu nghi ngờ phải hoãn xét nghiệm và định lượng bHCG.
Ba ngày trước khi thăm khám, không dùng các loại thuốc có chất gây cản quang.
Hai lần tiêm thuốc đối quang mạch máu cách nhau ít nhất 5 ngày.
Chế độ ăn: Không có chất bã, uống thuốc nhuận tràng nhẹ, kiêng uống nước sinh hơi và thức ăn nhiều chất bột 2 ngày trước xét nghiệm.
Thụt tháo phân chiều hôm trước và sáng hôm sau trước khi chụp niệu đồ tĩnh mạch. Thụt tháo phân thường làm tăng thêm hơi trong ruột.
Ngay trước khi xét nghiệm: chuẩn bị tâm lý cho người bệnh, bảo bệnh đi tiểu trước khi lên bàn X quang.
Nhịn ăn uống : 4 giờ trước khi tiêm thuốc đối quang mạch máu, tránh ăn thức ăn đặc, có thể uống nước
Có thể chia 3 loại người bệnh
Người bệnh có tiền sử phản ứng nặng với thuốc đối quang, người bệnh có yếu tố nguy cơ, người bệnh không có yếu tố nguy cơ đặc biệt được biết.
Tiền sử phản ứng nặng với thuốc đối quang
Nếu được nên tránh tiêm thuốc đối quang một lần nữa, do vậy hết sức cân nhắc chỉ định trong trường hợp này.
Tiến hành tại bệnh viện (có đủ phương tiện hồi sức).
Dùng thuốc đối quang không ion, độ thẩm thấu thấp.
Thuốc dự phòng: theo phác đồ chống sốc của Bộ y tế.
Nhiều tác giả dự phòng 3 ngày trước xét nghiệm:
Kháng histamine (anti H1): Clarityne, Polaramine.
Corticoides: Célestène uống hoặc tiêm tĩnh mạch, Médrol, Hydrocortancyl
Chống lo lắng: Atarax, Xanax, Hypnovel
Người bệnh có yếu tố nguy cơ:
Đó là các người bệnh: có tiền sử dị ứng, tuổi cao (>60 tuổi), bệnh tim mạch nặng, suy thận, tiểu đường, bệnh đa u tủy xương (Kahler), đang dùng chẹn bê-ta (b bloquants), tâm trạng lo lắng.
Dùng thuốc đối quang không ion độ thẩm thấu thấp. Thuốc dự phòng.
Một số trường hợp chuẩn bị đặc biệt
Người bệnh đang điều trị thuốc chẹn bê-ta: Không ngưng dùng thuốc; Tăng cường theo dõi; Dự phòng như nhóm nguy cơ.
Người bệnh bị bệnh đa u tủy xương (Kahler): Kiềm hoá nước tiểu
(Foncitril)
Người bệnh bị bệnh tiểu đường: Ngưng điều trị 2 ngày trước và 2 ngày sau xét nghiệm (tránh nguy cơ suy thận và axit máu).
Phiếu xét nghiệm
Cần làm trước khi chụp niệu đồ tĩnh mạch: Xét nghiệm créatinine máu. Phim bụng không chuẩn bị.
Các bước tiến hành
Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
Chọc kim tĩnh mạch
Chọc kim vào tĩnh mạch nào đều được, thông thường ở nếp khuỷu tay, tránh các tĩnh mạch mu bàn tay hay mu bàn chân dễ gây thoát thuốc đối quang.
Nên dùng kim luồn 18-21G hoặc kim bướm để tiện lưu kim trong và sau khi thăm khám.
Cố định kim vào da bằng băng dính để lưu kim trong thời gian xét nghiệm.
Tiêm thuốc đối quang
Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh phải giám sát tiêm tĩnh mạch.
Cho người bệnh biết trước cảm giác nóng tạm thời (20-30 giây).
Làm ấm thuốc đối quang (32-350C).
Liều lượng: 1ml/1 kg cân nặng, không quá 2ml/kg cân nặng. Tốc độ tiêm 5-6 ml/giây.
Các phim chụp
Một số nguyên tắc
Ít phim nhưng nhiều thông tin.
Không có qui trình chuẩn cho mọi xét nghiệm niệu đồ tĩnh mạch, mà chỉ có sơ đồ tổng quát.
Chỉ định lâm sàng sẽ định hướng kỹ thuật và các phim chụp, nhưng BS chẩn đoán hình ảnh phải xem kết quả sau mỗi phim chụp để thay đổi kỹ thuật, thích ứng với từng trường hợp cụ thể.
Sơ đồ tổng quát tiến trình chụp phim, đối với chức năng thận bình thường
Phim 5 phút (3 phút đối với thuốc độ thẩm thấu cao, tính lúc bắt đầu tiêm) đánh giá chức năng bài tiết; 1-2 phim tiếp trong 15 phút đầu xem đài bể thận, niệu quản bình thường và thấy bàng quang gần đầy thuốc đối quang.
30 phút rút kim, cho phép đi ăn và uống 2-3 cốc nước
Nếu cần khảo sát bàng quang niệu đạo: Nhịn tiểu, sau 2-3 giờ lúc bàng quang căng tiểu, quay lại phòng chụp
Chụp thì trước đi tiểu, phim thẳng toàn bộ và đôi khi chếch bàng quang.
Chụp thì sau đi tiểu ngay sau khi cho người bệnh đi tiểu hết ở nhà vệ sinh.
Các chi tiết kỹ thuật bổ sung
Có thể tiêm thêm thuốc đối quang sau 15 phút, 1 ml/ 1kg, nếu chức năng bài tiết kém
Chụp thì đi tiểu nếu có bệnh lý bàng quang-tiền liệt tuyến, tiểu khó, nhiễm trùng đường tiểu. Chụp đứng chếch 3/4, 2 phim, xem niệu đạo sau và niệu đạo trước, phim cỡ lớn (30×40 cm), dương vật nằm ngang. Tia X chiếu ngang, điểm khu trú giữa rốn và khớp mu; đối với người bệnh nữ: đứng, chếch nhẹ, điểm khu trú cao hơn ở nam 3- 4 cm.
Nếu chậm bài tiết thì từ sau 15 phút, thời điểm chụp phim tiếp theo bằng gấp đôi thời gian phim ngay trước đó.
Phim ép niệu quản khi đường dẫn niệu trên không rõ.
Chống chỉ định ép: mang thai, mới phẫu thuật ở bụng, hội chứng tắc đường dẫn niệu, đau bụng cấp, túi phình động mạch chủ, u ổ bụng, thận ghép.
Chụp thẳng, rồi tháo ép chụp ngay để thấy niệu quản.
Tư thế đầu dốc (Trendelenbourg) thấp đôi khi có thể thay được ép niệu quản.
Phim nằm sấp dễ thấy lưu thông niệu quản và chỗ nối bể thận niệu quản
Phim đứng dễ thấy niệu quản, xem độ di động của thận.
Thận nghiêng thật, thẳng thật: chếch sau 600
Niệu đồ tĩnh mạch trong một số bệnh lý
Suy thận: không nhịn uống, tăng liều 2,5 ml/1 kg, dùng thuốc đối quang độ thẩm thấu thấp, chụp phim muộn có thể 24 giờ (kết luận thận câm thật sự).
Hẹp chỗ nối bể thận niệu quản: chụp nằm sấp, đứng, nghiệm pháp lợi tiểu: lúc thấy hình ảnh đài bể thận, cho uống 3 cốc nước, tiêm tĩnh mạch 1 ống Lasilix 20mg, 10 phút sau chụp phim, cách quảng 5 phút trong 30 phút.
Hội chứng tắc: tăng liều thuốc đối quang loại độ thẩm thấu thấp, chụp phim muộn. Không ép niệu quản.
Sa tầng sinh môn: phim nghiêng thì đi tiểu, nghiên cứu bàng quang lúc nghỉ, lúc rặng tiểu, chụp đứng thì đi tiểu.
Chấn thương hệ tiết niệu: không ép. Có thể thay bằng phim postscan (phim bụng sau chụp CLVT có tiêm thuốc đối quang)
Bệnh Kahler: không nhịn uống, kiềm hoá nước tiểu 2 ngày trước và 2 ngày sau xét nghiệm.
Thận ghép: không ép, chụp chếch sau bên thận ghép.
Nhận định kết quả
Chức năng bài tiết, chức năng bài xuất.
Hình thái đài, bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo.
Hình ảnh bất thường đường dẫn niệu gồm giãn, hẹp, tắc, hình lồi, hình khuyết, đè ép.
Tai biến và xử trí
Tai biến liên quan thuốc đối quang
Xử trí tai biến do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
Tai biến không liên quan thuốc đối quang, vai trò của sự lo lắng
Cường phế vị: Atropine tiêm tĩnh mạch
Co giật: Gardenal hay valium tiêm tĩnh mạch
Cơn co thắt cơ (tétanie): Calcibronat 0.5g/ống 5ml, tiêm tĩnh mạch chậm
Hạ đường huyết: cho uống nước đường ho c dùng Glucagon
