Xạ trị áp sát trong ung thư khoang miệng

Đại cương

Xạ trị áp sát là một hình thức xạ trị, mà nguồn bức xạ được đặt bên trong hoặc bên cạnh các khu vực cần điều trị bên trong cơ thể, mục đích là làm cho khối u nhận bức xạ một liều cao nhất mà ít ảnh hưởng đến các vị trí mô lành xung quanh, giảm thiểu sai số do xạ ngoài gây ra kể cả người bệnh co di lệch, di chuyển.

Xạ áp sát thường được sử dụng điều trị hiệu quả cho ung thư cổ tử cung, tuyến tiền liệt, vú, ung thư vòm họng, da, ung thư khoang miệng và cũng có thể được dùng để điều trị các khối u khác trong cơ thể. Xạ trị áp sát có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với các liệu pháp khác như phẫu thuật, xạ trị ngoài (EBRT) và hóa chất.

Hiện nay xạ trị áp sát thường sử dụng nguồn xạ có suất liều cao nhằm giảm thiểu thời gian điều trị cho người bệnh. Xạ trị áp sát cho phép một liều bức xạ cao được áp dụng cho một khu vực nhỏ. Hơn nữa, do các nguồn bức xạ được đặt trong hoặc bên cạnh các khối u mục tiêu, nên các nguồn xạ vẫn duy trì vị trí của chúng trong mối liên hệ với khối u khi di chuyển người bệnh hoặc có bất kỳ chuyển động nào của cơ thể. Điều này cho phép bác sĩ tính toán để đạt được một mức liều xạ cao phù hợp – tức là đảm bảo toàn bộ khối u nhận được một mức độ tối ưu của bức xạ. Nó cũng làm giảm nguy hại cho các mô lành lân cận, cơ quan hoặc các cấu trúc xung quanh khối u, như vậy nâng cao cơ hội chữa bệnh và bảo vệ các cơ quan chức năng.

Việc sử dụng xạ trị áp sát cho phép thời gian điều trị giảm so với xạ ngoài (EBRT). Do đó thích hợp cho những người bệnh đang phải làm việc, người bệnh lớn tuổi, hoặc những người bệnh ở xa nơi điều trị, để đảm bảo họ tuân thủ kế hoạch điều trị. Rút ngắn thời gian điều trị giúp nâng cao hiệu quả của xạ trị.

Hai loại chính của điều trị xạ áp sát về vị trí của các nguồn phóng xạ:

Các nguồn được đặt trực tiếp vào các mô mục tiêu như tuyến tiền liệt, khoang miệng, vú.

Nguồn được đặt trong không gian cạnh mô mục tiêu là khoang của cơ thể như cổ tử cung, tử cung, âm đạo, khí quản, thực quản hoặc bên ngoài như da.

Ung thư khoang miệng chiếm 5- 10  các loại ung thư. Bao gồm ung thư lưỡi di động, ung thư sàn miệng, ung thư khe liên hàm, ung thư tuyến nước bọt phụ, ung thư khẩu cái và ung thư lợi hàm. 90  ung thư khoang miệng là loại ung thư tế bào vảy xuất phát từ niêm mạc biểu mô khoang miệng.

Kết quả điều trị ung thư khoang miệng cũng như hầu hết các loại ung thư khác là phụ thuộc phần lớn vào giai đoạn của bệnh.

Chỉ định

Xạ trị áp sát điều trị trong ung thư khoang miệng giai đoạn sớm.

Ở giai đoạn muộn thì cần phải phối hợp với các phương thức điều trị khác như hoá chất, phẫu thuật, xạ ngoài

Chuẩn bị

Người thực hiện:

Các bác sỹ, kỹ thuật viên chuyên nghành ung thư đã được đào tạo, nắm vững các quy trình điều trị, chỉ định, thông thạo các thao tác trong quy trình, vận hành tốt các thiết bị, máy móc chuyên khoa, nắm vững và sẵn sàng xử trí khi có tai biến.

Phương tiện:

Bộ dụng cụ nạp nguồn, máy nạp nguồn (có chứa nguồn xạ), catheter, máy chụp X quang mô phỏng, máy siêu âm, hệ thống tính liều. Máy nội soi cho mỗi vị trí cần xạ trị áp sát. Phương tiện phẫu thuật, gây mê cấp cứu khi cần thiết. Thuốc gây tê, gây mê, giảm đau.

Lưu ý: nguồn xạ hở phải được bảo quản kỹ càng, ở nơi giêng biệt, các tiêu chuẩn an toàn bức xạ phải theo tiêu chuẩn của bộ y tế, và IAEA.

Người bệnh

Đánh giá toàn trạng người bệnh, tổn thương giai đoạn…

Thăm khám kỹ càng.

Lên kế hoạch chuẩn bị về liều lượng xạ. 

Chuẩn bị về tinh thần cho người bệnh bằng cách giải thích kỹ các việc phải làm để người bệnh có sự phối hợp tốt với nhân viên y tế.

Có phương án xử trí cụ thể khi có tai biến xảy ra trong khi thực hiện.

Hồ sơ bệnh án:

Ghi theo mẫu bệnh án in sẵn theo qui định cuả Bộ Y tế 

Các bước tiến hành

Khám lâm sàng toàn diện để đánh giá giai đoạn bệnh.

Chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để biết được hình dạng và kích thước của khối u và liên quan các mô và cơ quan.

X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp trục tính toán (CT hay CAT), quét và chụp cộng hưởng từ (MRI). Các dữ liệu từ nhiều nguồn này có thể được sử dụng để tạo ra một hình ảnh 3D của khối u và các xung quanh mô. 

Sử dụng các thông tin này, lập kế hoạch phân bổ tối ưu các nguồn bức xạ áp dụng cho từng loại xạ áp sát. Điều này bao gồm xem xét các cách thức đặt nguồn, tính liều xạ nơi điều trị. Catheter là không phóng xạ và thường là kim tiêm hoặc ống thông bằng nhựa. Các loại hình cụ thể của catheter được sử dụng sẽ phụ thuộc vào loại ung thư được điều trị và các đặc tính của các khối u mục tiêu. 

Lập kế hoạch giúp đảm bảo rằng khối u sẽ nhận liều cao nhất và cơ quan lành sẽ được bảo vệ. 

Trước khi nguồn phóng xạ phát tia đến khối u, các catheter phải được đưa vào đúng vị trí phù hợp với kế hoạch ban đầu, sử dụng Xquang, siêu âm.. để kiểm tra hoàn thiện kế hoạch điều trị. Quét CT và MRI cũng có thể được sử dụng.  -Sau khi catheter được đưa vào, cố định  Sau khi xác nhận là đang được ở vị trí chính xác, hình ảnh có thể tiếp tục được thực hiện để hướng dẫn lập kế hoạch điều trị.

Các hình ảnh của người bệnh với các catheter tại chỗ được nhập vào phần mềm lập kế hoạch điều trị và người bệnh được đưa vào một phòng bảo vệ chuyên dụng để điều trị. Các phần mềm lập kế hoạch điều trị cho phép nhiều hình ảnh 2D của nơi cần điều trị để được 3D ảo, trong đó vị trí của các catheter có thể được xác định. Các mối quan hệ không gian giữa catheter, nơi điều trị và mô lành trong vòng này của người bệnh ảo “là một bản sao của các mối quan hệ trong các người bệnh thực tế.

Tối ưu hóa các kế hoạch chiếu xạ

Để xác định sự phân bố không gian và thời gian tối ưu các nguồn bức xạ trong catheter của các mô cấy ghép hay khoang, phần mềm lập kế hoạch điều trị tính toan tối ưu cho vị trí cần điều trị. Phần mềm này cho thấy sự phân bố liều xạ nhằm có kế hoạch tối ưu, phù hợp với cấu trúc của mỗi người bệnh. 

Các nguồn bức xạ sử dụng cho xạ trị áp sát luôn được chứa trong một contener  không phóng xạ. Các nguồn thường được di chuyển thông qua một kỹ thuật được gọi là ―afterloading‖, để tránh nhiễm xạ cho nhân viên y tế

Trong afterloading nguồn được đưa vào catheter bằng điều khiển bên ngoài.

Sau khi đặt được chính xác vị trí catheter ở người bệnh, chúng được nối với máy tính một ‘afterloader’ (có chứa nguồn phóng xạ) thông qua một loạt các ống dẫn kết nối. Các kế hoạch điều trị được gửi đến các afterloader, sau đó kiểm soát việc cung cấp các nguồn dọc theo ống dẫn vào các vị trí định trước trong vòng phun. Quá trình này chỉ tham gia khi nhân viên ra khỏi phòng điều trị. Các nguồn phát theo kế hoạch điều trị, sau đó chúng được trả lại cùng các ống để afterloader này.

Sau khi hoàn thành nhiệm vụ của các nguồn phóng xạ, các catheter được cẩn thận lấy ra khỏi cơ thể.

Hạt nhân phóng xạ	Phát tia	Thời gian bán hủy	Năng lượng
Sesium- 137( 137 Cs)	Γ	30,17 năm	0,662 MeV
Cobalt-60( 60 Co)	Γ	5,26 năm	1,17, 1,33 MeV
Iridium-192( 192 Ir)	Γ	74,0 ngày
			0,38 MeV (trung bình)
Iốt-125( 125 I)	X	59,6 ngày	27,4, 31,4 và 35,5 keV
Palladium- 103( 103 Pd)	X	17,0 ngày	21 keV (trung bình)
Rutheni- 106( 106 Ru)	Β	1,02 năm	3,54 MeV

Biến chứng và xử trí

Tụt nguồn: Khẩn trương điều khiển cho nguồn chạy vào qua afterloading.

Chảy máu: kịp thời cầm máu bằng các phương pháp nội khoa, ngoại khoa. -Nôn, buồn nôn trong xạ trị áp sát vùng đầu cổ: dùng thuốc chống nôn -Người bệnh phải được theo d i mạch, nhiệt độ, huyết áp sau xạ trị.