PHẪU THUẬT CẮT CHẬU SÀN MIỆNG TRONG UNG THƯ SÀN MIỆNG
đại cương
Kỹ thuật này bao gồm việc cắt một phần sàn miệng giới hạn ở phía trên là niêm mạc sàn miệng và phía dưới là lớp cơ hàm móng. Thành phần gồm tuyến dưới lưỡi, ống Wharton, và phần gần xương hàm dưới của các cơ cằm móng và cằm lưỡi.
Chỉ định
Khối u ác tính vùng sàn miệng đã được xác chẩn bằng mô bệnh học.
Chống chỉ định
Khối u lan rộng không có khả năng cắt bỏ rộng rãi hoặc không có khả năng vét hạch cổ triệt để hoặc có di căn xa.
Người bệnh già yếu, suy dinh dưỡng, mắc bệnh toàn thân (tim mạch, tiểu đường, hô hấp… chưa điều trị ổn định) không có chỉ định gây mê nội khí quản hoặc nguy cơ vết mổ không liền.
Người bệnh đã được xạ trị triệt căn trước đó.
Chuẩn bị
Người bệnh
Người bệnh được làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: huyết học, sinh hóa. Xquang, siêu âm…được thụt tháo, vệ sinh cá nhân từ ngày hôm trước.
Người bệnh được thông báo về mục đích phẫu thuật cũng như các tai biến có thể xảy ra
Tư thế người bệnh nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, đầu được cố định thẳng, kê gối vai
Bác sỹ phẫu thuật đứng bên bệnh, người phụ một đứng đối diện bác sỹ mổ chính, người phụ hai đứng phía trên đầu người bệnh
Vô cảm
Gây mê nội khí quản qua đường mũi hoặc qua đường mở khí quản (tùy trường hợp cụ thể).
Dụng cụ:
Bộ dụng cụ phẫu thuật hàm mặt.
Hồ sơ bệnh án:
Theo quy định của Bộ Y tế
Các bước tiến hành
Cắt chậu sàn miệng trước
Thì 1: rạch da
Rạch da theo hình cung, đi từ vùng dưới mỏm chũm tới vùng dưới cằm.
Tốt nhất là hai đường rạch không tạo thành một góc nhọn. Đường rạch này tạo thuận lợi cho thì vét hạch.
Thì 2: cắt u (qua đường miệng)
Đầu tiên xác định giới hạn cắt bằng cách dùng dao điện vẽ một đường nét đứt, để thuận tiện nên kéo ngược lưỡi lên bằng một sợi chỉ cố định.
Giải phóng phần trước Bao gồm:
Rạch một đường phía trước ngang mức với mào ổ răng đối với các người bệnh móm.
Tách màng xương mặt trong xương hàm dưới phần phía trên chỗ bám của cơ hàm móng.
Cắt phần bám vào xương hàm dưới của các cơ cằm lưỡi và cằm móng.
Giải phóng phần bên
Chính là sự tiếp tục của giải phóng phần trước sang hai bên tới tận răng hàm nhỏ số 2.
Dùng một chiếc panh kéo cực bên phía trái của sàn miệng, từ từ phẫu tích tới tận cực bên phải của sàn miệng.
Phẫu tích phần sau
Cắt các cơ cằm lưỡi và cằm móng ở phía sau dựa vào cảm giác của tay về sự thâm nhiễm của khối u. Sau đó cắt niêm mạc mặt dưới của lưỡi.
Thì 3: đóng hố mổ
Có thể thực hiện bằng các cách sau đây.
Đóng trực tiếp, nếu lưỡi hạn chế di động thường được tạo hình thì 2 bằng một miếng ghép ở tiền đình miệng.
Sử dụng một hay hai vạt rãnh mũi má. -Sử dụng một vạt lưỡi hay cổ.
Một số biến tấu trong cách cắt u
Đối với những người bệnh không bị móm, cắt phía trước ngang mức với ổ răng không thể thực hiện được. Thay vào đó, chỉ cần đủ rộng u, thường thì cắt ngang mức với mặt trong của xương hàm dưới cách rìa ổ răng 10 – 12 mm, trong thì đóng phải tách lớp xơ niêm mạc mà lúc trước đã được khâu vào bờ khác.
Cắt chậu miệng bên
Mở khí quản
Thường mở khí quản.
Thì 1: rạch da
Theo hình cung từ vùng dưới mỏm chũm tới vùng dưới cằm theo kiểu vẫn dùng để vét hạch.
Thì 2: cắt u
Dùng một panh banh miệng và một sợi chỉ kéo lưỡi lên, tiến hành xác định ranh giới đường rạch.
Đối với những người bệnh móm đường rạch ngang với mức ổ răng, trong trường hợp vẫn còn răng thì đường rạch ở mặt trong xương hàm dưới phía dưới rìa ổ răng 6 mm. Ở phía sau, đường rạch từ rìa ổ răng tới vùng tiếp nối của lưỡi, ở phía trước, đường rạch giao với bờ lưỡi ở mức một phần ba trước hoặc một phần ba giữa. Ở phần lưỡi di động, đường rạch thường vượt qua bờ lưỡi.
Đường rạch được thực hiện từ trước ra sau đi trên lớp cơ hàm móng. Ở phía trong đường rạch ăn sâu vào cơ móng lưỡi ở phía trước và phần trước cơ trâm lưỡi ở phía sau.
Thì 3: đóng hố mổ
Thường dễ dàng, trong cắt chậu miệng bên, vì thường thực hiện được đóng trực tiếp.
Có thể cắt rộng hơn vê phía trong làm mất một phần lớn của lưỡi di động và về phía sau tới phần nối, đến cả trụ trước amydal. Trong trường hợp cắt rộng, có thể sử dụng hoặc vạt da cơ ở mặt hoặc vạt cẳng tay quay.
Thì 4: vét hạch
Vét hạch dưới hàm cả khối.
Lưu ý:
Kỹ thuật này được áp dụng với các khối u sàn miệng chưa xâm lấn rìa ổ răng, màng xương và xương hàm dưới.
Đối với những khối u sàn miệng chưa xâm lấn xương nhưng lan tới rìa ổ răng và ăn sâu, xâm lấn lưỡi cần cắt chậu miệng, một phần lưỡi và một phần phía trước xương hàm dưới không đứt đoạn.
Đối với khối u sàn miệng đã xâm lấn xương hàm dưới, thực hiện cắt chậu sàn miệng và xương hàm dưới đứt đoạn.
Theo dõi và xử trí tai biến
Chảy máu.
Nhiễm trùng.
Lộ xương hàm: chăm sóc tại chỗ đến khi vết mổ sạch, phẫu thuật lại nhằm che phủ phần lộ xương.
Rò từ khoang miệng ra da: cần chăm sóc tại chỗ và dùng thuốc kháng sinh, chống viêm. Nếu đường rò không liền, phải phẫu thuật cắt đường rò.
Hoại tử vạt da-cơ-xương: cắt lọc tổ chức hoại tử, chăm sóc tại chỗ, dùng kháng sinh, chống viêm. Khi vết mổ sạch, tổ chức hạt mọc tốt, có thể xét phẫu thuật tạo hình lại bằng một vạt khác.
Liệt nhánh thần kinh bờ hàm dưới của dây VII: nếu là liệt tạm thời do viêm, có thể dùng kháng sinh, chống viêm để phục hồi dần. Trong trường hợp dây thần kinh bị đứt hoàn toàn, có thể phẫu thuật ghép thần kinh tự thân.
