Gãy xương hở do hoả khí 

Đại cương gãy xương hở

Khái niệm gãy xương hở

Khi gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thương thì gọi là gãy xương hở. Khái niệm gãy xương hở hay gãy xương mở là giống nhau.

Khi gãy xương hở, đầu xương gãy có thể lộ ra tại vết thương hoặc không lộ mà chỉ gián tiếp thấy tại vết thương có máu lẫn mỡ tuỷ chảy ra. Đôi khi các vết thương gẫy xương hở là rất nhỏ thì chỉ khi gây tê nắn chỉnh, thấy thuốc tê và máu chảy ra tại vết thương mới chẩn đoán là gẫy xương hở. Cần phân biệt với các trường hợp vừa có gẫy xương, vừa có vết thương  nhưng ổ gẫy không thông với vết thương đó là gẫy xương kín kèm theo vết thương phần mềm.

Khi gẫy xương hở, vết thương là cửa ngõ để vi khuẩn gây bệnh từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào tại ổ gãy xương rồi từ đó dẫn đến nhiễm khuẩn vết thương, viêm xương tuỷ xương.

Hiện nay do tình hình phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, đặc biệt là các phương tiện có tốc độ cao và sự phát triển của ngành xây dựng cơ bản nên số bệnh nhân  gãy xương, đặc biệt là gãy xương hở gặp rất nhiều.Theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức, trong 6 tháng đầu năm 1996, chỉ riêng số bệnh nhân gẫy mở hai xương cẳng chân đã chiếm  29,5% tổng số các gãy hở thân xương dài. Tại khoa chấn thương chỉnh hình BV103 trong 2 năm (2000-2002) đã thu dung điều trị cho 401 trương hợp gãy hai xương cẳng chân trong đó số bệnh nhân gẫy hở chiếm 37,91%.

Nguyên nhân gẫy xương hở.

Tùy theo tác nhân và cơ chế gây nên vết thương, người ta chia ra thành hai nhóm sau đây:

Gãy xương hở từ ngoài vào: cơ chế gẫy xương là cơ chế trực tiếp, lực chấn thương gây gãy xương đồng thời cũng gây vết thương, vì vậy tổn thương phần mềm thường nặng nề và nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao. Tại vết thương có nhiều phần mềm dập nát, nhiều dị vật đất cát, xương thường gẫy nhiều mảnh.

Gẫy xương hở từ trong ra. Cơ chế chấn thương thương là cơ chế gián tiếp. Xương gãy hoàn toàn do lực chấn thương, đầu xương sắc nhọn chọc thủng qua các lớp phần mềm làm thủng da. Đầu xương sắc nhọn có thể chọc thủng mạch máu thần kinh chính của chi. Đặc điểm của gẫy hở từ trong ra là mức độ giập nát phần mềm và ô nhiễm tại vết thương là không nhiều.Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp gẫy hở do cơ chế chấn thương gián tiếp từ trong ra nhưng do lực chấn thương rất mạnh nên tình trạng giập nát phần mềm cũng rất nghiêm trọng, nếu không đánh giá kỹ ngay từ đầu có thể gặp những biến chứng hoại tử phần mềm, nhiễm khuẩn…

Gẫy xương hở do hoả khí là loại gãy hở trực tiếp mà tác nhân là do hỏa khí: như đạn thẳng, mảnh pháo, mảnh mìn, mảnh bom…Đối với gẫy hở do hỏa khí tổn thương ở phần mềm và tại ổ gẫy xương rất phức tạp, tỷ lê biến chứng nhiễm khuẩn cao nhất.

Trong các phần tiếp theo chúng tôi chỉ đề cập đến vết thương gẫy xương hở do hỏa khí ở tứ chi hay gọi một cách ngắn gọn là gẫy xương hở hỏa khí.

Một số đặc điểm chung của gẫy xương hở hỏa khí

Đặc điểm về tổn thương giải phẫu.

Các vết thương gãy xương hở do hỏa khí thường cùng chung đặc điểm là vết thương sâu rộng, nhiều tổ chức dập nát, nhiều ngóc ngách, nhiều dị vật ; ổ gẫy xương thương có nhiều mảnh, di lệch lớn và khi có tổn thương cả mạch máu, thần kinh chính của chi thì tình trạng gẫy hở hỏa khí trở nên nặng nề hơn nhiều. Mức độ tổn thương ở phần mềm và xương tùy thuộc vào từng loại vũ khí và lực tác động của loại vũ khí đó.

Vết thương gẫy xương do đạn xuyên ( thường gặp vết thương do các súng bán thẳng như súng lục, súng trường, súng tiểu liên.. hoặc do những mảnh bom pháo có động năng lớn, người bị thương ở gần). Hướng của vết thương là theo hương đi của viên đạn. Tùy theo tốc độ xuyên của viên đạn ta có thể gặp:

Vết thương xuyên thủng: là vết thương có lỗ vào và lỗ ra, ổ gẫy nằm trong ống vết thương và thông với bên ngoài qua cả hai lỗ. Thông thường lỗ vào thì nhỏ và lỗ ra của viên đạn thường lớn, phần mềm dập nát nhiều, mất da khá lớn. Xương gẫy nhiều mảnh di lệch lớn và có cử động bất thường rất rõ, chi thương lủng lẳng. Do vậy các trường hợp này khi sơ  cứu cần phải bất động vững chắc.

Vết thương gẫy xương chột. Đây là loại vết thương chỉ có lỗ vào, viên đạn hoặc mảnh bom pháo vẫn còn nằm trong phần mềm hoặc trong xương.. So với gẫy hở có vết thương xuyên thì tổn thương phần mềm không nặng nề phức tạp bằng và xương có thể gẫy không hoàn toàn hoặc gẫy không hoàn toàn.Trường hợp gẫy không hoàn toàn, viên đạn hoặc mảnh găm vào trong xương, xung quanh có những đường nứt rạn. Vị trí gẫy có thể ở thân xương cứng nhứng thường gặp ở phần xương xốp đầu xương . Đây là trương hớp rất dễ bị bỏ sót khi phẫu thuật cắt lọc vết thương vì không có triệu chứng gẫy xương điển hình.

Gẫy xương hoàn toàn thường thấy gẫy ngay ở vị trí đầu đạn bắn vào xương.Lực tác động của viên đạn hoặc mảnh pháo gây gẫy xương còn sự co kéo của các cơ gây ra di lệch.Do đó ta thấy các triệu chứng gãy xương khá điển hình. Viên đạn sau khi gặp xương thì bật trở lại, có khi còn bắn ra xa so với ổ gẫy.

Vết thương do bom bi

Đặc điểm các vết thương do bom bi là đường đi của các viên bi không theo một hướng nhất định. Các viên bi có kích thước nhỏ nên tốc độ nhanh, lực tác động mạnh nhưng giảm nhanh khi tiếp xúc với chi thể. Đặc điểm chung của các vết thương gẫy hở do bom bi là có phần mềm tổn thương ít, lỗ vào có khi chỉ nhỏ bằng đường kính của viên bi, gẫy xương theo nhiều hình thái khác nhau, có khi là gẫy xương hoàn toàn hoặc gãy không hoàn toàn. Vì thế trong xử trí cấp cứu kỳ đầu nếu không khám xét tỷ mỷ dễ bỏ sót thương tổn.

Vết thương gẫy xương do mảnh pháo

Tổn thương ở phần mềm và xương đều nặng hơn nhiều so với vết thương gẫy xương do bom bi hoặc đạn thẳng. Vết thương có nhiều tổ chức phần mềm giập nát, nhiều ngõ ngách và dị vật đất cát. Xương gẫy nhiều mảnh, thậm chí có gẫy nhiều đoạn hoặc gẫy ở nhiều xương. Trong các trường hợp này xương thương gẫy nát vụn và di lệch thường không điển hình vì có sự tác động mạnh của các mảnh phá đến xương.

Đối với các gẫy hở do bom mìn, mảnh pháo, tỷ lệ viêm xương tủy xương, khớp giả mất đoạn xương, tàn phế cao hơn hẳn các gãy xương hở hỏa khí khác.

Vết thương gẫy xương hở do mìn và bom có hai loại thương tích bao gồm:

Thương tích do các mảnh nổ thường có nhiều vết thương do các mảnh găm vào nên cần phảI khám kỹ để tránh bỏ sót.

Thương tích do sức nổ: ở chi gẫy xương hở, ngoài tổn thương là vết thương hiện hữu ở chi còn có các biểu hiện rối loạn tuần hoàn cục bộ phát sinh và diễn biến nặng lên nhanh chóng do tác dụng của sức nổ dẫn tới phù nề căng cứng cả một đoạn chi. Tình trạng phù nề chèn ép đã tạo ra một vòng xoắn bệnh lý theo chiều hướng nặng dần. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời có thể dẫn tới hậu quả chèn ép mạch máu nuôI dưỡng chính của chi và cuối cùng hoại tử chi. Đôi khi những thương tích do sức nổ gây ra gẫy xương kín làm cho diễn biến của nó nặng lên nhanh chóng. Thương tổn này hay gặp ở những thương binh bị thương do dẫm phải mìn vướng của địch.

Đặc điểm về vi khuẩn học của vết thương gẫy xương hở do hỏa khí.

Các vết thương gẫy xương hở đều là vết thương ô nhiễm, tại vết thương có những tạp khuẩn và vi khuẩn gây bệnh ( bao gồm cả vi khuân ái khí và có thể có cả vi khuẩn yếm khí). Số lượng nhiều hay ít tuỳ theo tính chất của vết thương, hoàn cảnh bị thương.  Vi khuẩn gây ô nhiễm tại vết thương có nguồn gốc từ quần áo, đất cát, không khí và môi trường xung quanh, dị vật. Thời gian ô nhiễm là khoảng  thời gian tại vết thương, các vi khuẩn có mặt tại vết thương nhưng chưa sinh sản nhân lên và phát sinh độc tố . Theo kinh điển khoảng thời gian này kéo dài từ 6-8 giờ kể từ lúc bị thương và được gọi là thời gian Friedrich. Nhưng thời gian 6-8 giờ không phải là mốc chính để quyết định vết thương đó đang ở thời kỳ ô nhiễm hay đã nhiễm khuẩn, mà chính tình trạng dập nát và nhiễm bẩn tại vết thương quyết định.

Đối với gẫy xương hở do hỏa khí, tình trạng ô nhiễm nặng nề hơn, tổn thương giải phẫu phức tạp hơn, vết thương có nhiều ngóc ngách và tình trạng toàn thân có nhiều bất lợi nên nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn rất cao.

Theo Willenegger và cộng sự thì mức độ nhiễm khuẩn nặng hay nhẹ của vết thương phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố sau đây:

Vết thương có nhiều tổ chức dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì càng dễ bị nhiễm khuẩn nặng.

Vùng bị thương có các khối cơ dầy bị bầm dập thì càng dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn rất dễ bị nặng

Đoạn chi bị gãy bị ga ro lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh chính của chi.

Sốc chấn thương và sức khoẻ của thương binh kém là những điều kiện cho tình trạng nhiễm khuẩn phát sinh và nặng lên..( ví dụ TB bị sôt rét, đói ăn, mệt mỏi, chiến đấu căng thẳng).

Như vậy trong gẫy xương hở nói chung và gẫy hở do hỏa khí nói riêng tổn thương rất nặng nề và phức tạp ở cả phần mềm và xương. Kết quả điều trị hai tổn thương này có sự liên quan chặt chẽ với nhau, nếu tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy nhanh chóng được hàn gắn sẽ tạo thuận lợi cho sự liền xương tại ổ gãy và ngược lại khi ổ gãy được cố dịnh vững chắc sẽ tạo thuận lợi cho quá trình liền các tổn thương phần mềm.

Phân loại gãy xương hở.

Phân loại gẫy xương hở co vai trò rất quan trọng trong điều trị gẫy xương hở. Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân độ gẫy xương hở đang được áp dụng. Các bảng phân loại này đều dựa trên 4 tiêu chí là:

Kích thước vết thương.

Tình trạng tổn thương phần mềm,

Mức độ ô nhiễm.

Tình trạng tổn thương xương và các tổn thương phối hợp.

Bảng phân loại gẫy xương hở của Gustilo lần đầu tiên Gustilo cùng với Anderson đưa ra năm 1976; đến năm 1984,trên cơ sở bảng phân độ này Gustilo đã đưa ra một bảng phân loại gẫy xương hở mang tên ông [  ]. Hiện nay đây là một trong những bảng phân độ gẫy xương hở được nhiều tác giả ưa dùng trong lâm sàng. Ở Việt Nam hiện nay bảng phân loại gẫy xương hở này đang được áp dụng rộng rãi. Bảng phân loại gãy xương hở theo Gustilo như sau:

Độ 1: vết thương rách da có đường kính nhỏ hơn hoặc = 1 cm, phần mềm xung quanh ổ gẫy bị tổn thương không nhiều. Xương gẫy đơn giản: gãy ngang hoặc gẫy chéo vát và di lệch không nhiều. Với các gẫy xương hở độ I, nếu đến sớm sau khi cắt lọc vết thương có thể khâu kín và điều trị như một gãy xương kín..

Độ II: vết thương có đường kính >1cm nhưng phần mềm xung quanh bị tổn thương không nhiều. Tổn thương gẫy xương giống như độ I. Đối với loại gãy xương này, nếu đến sớm thì cũng cắt lọc vết thương và điều trị như gẫy xương kín.

Độ IIIA: Vết thương gẫy xương hở có phần mềm bị tổn thương nặng nề, xương gẫy phức tạp, di lệch lớn, mức độ ô nhiễm nặng, nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Tổn thương phần mềm tuy rộng nhưng sau khi cắt lọc vết thương thì ổ gẫy vẫn vẫn dược che phủ hợp lý. Đối với gẫy hở độ IIIA trở lên, dù đến sớm hay đến muộn thì phương pháp cố định tốt nhất vẫn là khung cố định ngoài.

Độ III B:vết thương gãy hở như độ IIIA nhưng mất mô mềm rộng, sau khi cắt lọc vết thương, phần mềm còn lại không thể che phủ kín ổ gẫy, đòi hỏi  phải thực hiên các phẫu thuật tạo hình phủ bổ sung để che phủ kín phần xương lộ.

Độ III C vết thương gãy mở giống độ IIIA nhưng có thêm tổn thương mạch máu chính của chi buộc phaỉ phẫu thuật phục hồi lại sự lưu thông của mạch máu, nếu không phục hồi được thì phải cắt cụt chi.

Như vậy đối với các vết thương gẫy xương hở do hỏa khí thì đối chiếu với bảng phân loại của Gustilo đều là từ gẫy hở độ III A trở lên do đều là những vết thương có thương tổn phức tạp ở phần mềm, ở ổ gẫy và đặc biệt là tình trạng ô nhiễm nặng tại vết thương…

Việc phân độ gẫy xương hở dựa vào các tổn thương của phần mềm, tổn thương xương và tình trạng ô nhiễm tại vết thương. Các cách phân độ gãy xương hở ít  nhiều còn mang tính chất chủ quan của người thầy thuốc.

Các phẫu thuật viên dựa vào cách phân độ gãy mở để đánh  giá mức độ tổn thương trên cơ sở đó lựa chọn một phương pháp điều trị phù hợp và thông qua bảng phân loại để tiên lượng được diễn biến của tổn thương cũng như làm cơ sở để so sánh kết quả các phương pháp điều trị.Việc đánh giá phân loại thương tổn không phải lúc nào cũng đạt mức tuyệt đối chính xác ngay từ lần đầu khi mới thăm khám mà có thể khác nhau giữa các lần và phân độ chính xác nhất là phân độ trong lúc mổ. Do đó nhiều phẫu thuật viên cho rằng đứng trước một bệnh nhân gẫy xương hở, trước khi đi mổ cần chuẩn bị nhiều phương án điều trị khác nhau, nhiều dụng cụ kết xương khác nhau.

Triệu chứng và cách thăm khám vết thương gẫy xương hở hỏa khí

Triệu chứng toàn thân.

Các bệnh nhân gãy xương hở do hỏa khí có thể có sốc, biểu hiện của sốc chấn thương thường gặp là da xanh, niêm mạch nhợt, trán vã mồ hôi, chân tay lạnh. Mạch nhanh nhỏ > 120 lần/ phút, huyết áp tối da dưới 90 mmHg, thâm chí không thể đo được. Nguyên nhân của sốc là do đau đớn + mất máu và từ đó dẫn đến hàng loạt các rối loạn chức năng khác…

Cần phải thăm khám kỹ toàn thân để phát hiện các tổn thương kết hợp và xử trí kịp thời.

Triệu chứng tại chỗ.

Trong phần này chúng tôi muốn nhắc lại rằng để chẩn đoán đúng và đầy đủ các tổn thương ở các bệnh nhân gẫy xương hở do hỏa khí đòi hỏi chúng ta phải thăm khám một cách tỷ mỷ, đúng quy trình.

Hỏi bệnh: Cần phải hỏi bệnh nhân và người hộ tống để xác định chính xác ngày giờ bị thương, tác nhân gay ra thương tích là loại vũ khí gì, khoảng cách từ chỗ nổ đến bệnh nhân là bao xa, tư thế bệnh nhân k hi bị thương. Các triệu chứng chủ quan, toàn thân và tại chỗ mà bệnh nhân cảm nhận được khi bị thương .

Tình hình cấp cứu và xử trí kỳ đầu ở các tuyến c, d e, f: tình trạng ga ro có dùng không, đã nới mấy lần, thòi gian nới ra sao. Có tiêm kháng sinh và thuốc phòng uốn ván SAT  không.

Tình hình xử trí phẫu thật kỳ đầu: phương pháp vô cảm, phương pháp mổ…

Diễn biến của bệnh nhân qua từng lần xử trí phẫu thuật và tình trạng của bệnh nhân hiện tại ( có sốt không, có cảm giác đau nhức, sưng tấy tại chỗ vết thương không…)

Thăm khám tại chỗ vết thương

Vị trí vết thương cần phải nêu thật chính xác vị trí vết thương, nếu vết thương xuyên cần khám kỹ cả vết thương đầu vào và đầu ra. Nếu có nhiều vết thương cần phải thống kê đầy đủ các vị trí tổn thương để tránh bỏ sót.

Xác định kích thước của vết thương: nếu là vết thương tròn thì đo đường kính, nếu là vết thương hình đa diện thì xác định khoảng cách rộng nhất và khoảng cách hẹp nhất.

Tình trạng vết thương: quan sát và mô tả chính xác vết thương từ bờ mép, tổ chức trong lòng vết thương, đáy của vết thương và tình trạng phần mềm xung quanh có sưng tấy nhiều hay ít.

Đối với gẫy xương hở do hỏa khí thì do vết thương rộng,  ổ gẫy đã phơi bày rõ nên việc khám phát hiện các triệu chứng gẫy xương cũng đơn giản. Nhưng trong các trường hợp gẫy xương những vết thương nhỏ, không lộ ổ gẫy thì cần khám kỹ lưỡng bằng cách sờ nắn để phát hiện điểm đau chói cố định, khám xem trục chi có thay đổi so với bên lành không, tình trạng biến dạng chi, ngắn chi và những cử động bất thường…

Chẩn đoán vết thương gẫy xương hở do hỏa khí.

Các yếu tố để chẩn đoán

Có vết thương do tác nhân hỏa khí.

Có đủ các triệu chứng của một gẫy xương.

Có những biểu hiện chứng tỏ ổ gãy có thông với vết thương.

Chẩn đoán gẫy xương hở ở tuyến trước khi chưa có phim chụp xq.

Phần lớn các trường hợp gẫy hở hỏa khí ở tuyến trước, khi chưa có điều kiện chụp được phim XQ, vấn đề chẩn đoán xác định đây có phải là gãy hở hỏa khí hay không trong điêu kiện gẫy xương di lệch lớn là không khó. Khi đó cần lưu ý đến các triệu chứng:

Vị trí vết thương tương ứng với ổ gẫy, tại vết thương có máu lẫn váng mỡ.

Có những triệu chúng điển hình của gẫy xương di lệch:  như biến dạng chi tại chỗ có vết thương, ngắn chi, bất lực vận động, có cử động bất thường và lạo xạo xương (không nên thăm khám tìm hai triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện khi sơ cứu).

Trường hợp gẫy không di lệch hoặc ít di lệch thì nên căn cứ vào 3 triệu chúng sau là:

Có điểm đau chói cố định khi ấn trực tiếp vào tại chỗ hoặc làm động tác ấn dồn theo dọc trục chi.

Bất lực vận động chi.

Tại vết thương có máu lẫn váng mỡ.

Chẩn đoán gẫy xương hở ở tuyến bệnh viên.

Tại các bệnh viên khi đã có chụp phim XQ thì vấn đề chẩn đoán gẫy hở cần phải đi vào chi tiết: vị trí gẫy, phân loại gẫy hở theo Gustilo, các thương tổn kết hợp kèm theo và thời gian từ lúc bị thương đến lúc thương binh được thăm khám tính theo giờ. Thông qua các lần thăm khám tiếp theo và trong mổ tiếp tục có sự bổ sung về chẩn đoán. Theo Thái Văn Dy, ở các BV chuyên khoa việc chẩn đoán đòi hỏi phải cụ thể, chi tiết để có chỉ định và lựa chọn một phương pháp phù hợp cho từng ca bệnh.

Xử trí vết thương gẫy xương hở do hỏa khí.

Sơ cứu.

Mục đích hàng đầu là cứu sống tính mạng rồi tiếp theo đó mới là phục hồi về hình thể giải phẫu và chức năng của chi. Vì vậy sơ cứu là công việc rất quan trọng góp phần phòng chống sốc, giảm nguy cơ bị các biến chứng và tạo thuận lợi cho khâu xử trí cơ bản ở tuyến sau.

Sơ cứu bao gồm các biện pháp: giảm đau, băng bó kín vết thương, cố định tạm thời chi gãy, dùng kháng sinh và S.A.T, trợ tim mạch, trợ sức trợ lực và khi BN ổn định thì nhanh chóng chuyển về tuyến sau. Cần phải thực hiện đủ các bước và theo trình tự. Đáng phải lưu ý là ở tuyến sơ cứu ban đầu việc phòng chống sốc với các bệnh nhân gẫy xương hở rất quan trọng và phải làm theo đúng trình tự. Phải tiêm thuốc giảm đau toàn thân cho bệnh nhân trước khi thực hiện việc băng bó cố định chi gẫy vì nếu băng bó cố định chi gẫy khi chưa được dùng thuốc giảm đau có thể làm cho tình trạng thương binh từ chưa sốc trở thành sốc, từ sốc nhẹ trở thành sốc nặng hơn…

Nguyên tắc xử trí vết thương gẫy xương hở do hỏa khí.

Đường hướng chung trong điều trị gãy xương hở là “biến một gãy xương hở thành gãy kín để  điều trị như  gãy xương kín”.

Xuất phát từ những đặc điểm của tổn thương giải phẫu trong gẫy xương hở, đặc điểm về vi khuẩn học và mục đích điều trị, các nhà ngoại khoa đã nêu ra bốn nguyên tắc cơ bản trong xử trí kỳ đầu gẫy xương hở:

Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt, tốt nhất là mổ trong thời kỳ vết thương còn ô nhiễm.

Cắt lọc triệt để tổ chức dập nát, tưới rửa, dẫn lưu

Cố định ổ gẫy vững chắc.

Dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao và tiêm S.A.T

Vết thương gẫy xương hở do hỏa khí là một dạng gẫy xương hở có tổn thương nặng nề và phức tạp nhất. Nguyên tắc xử trí vết thương gẫy xương hở do hỏa khí cũng là nguyên tắc xử trí kỳ đầu vết thương gẫy xương hở. Nguyên tắc mổ cấp cứu càng sớm càng tốt, tốt nhất trước 6 giờ là thời gian mà vết thương còn đang ở trong giai đoạn ô nhiễm. Tuy nhiên phải luôn lấy tình trạng toàn thân, ưu tiên cứu sống thương binh là tiêu chí ưu tiên số 1, nghĩa là chỉ mổ cấp cứu khi tình trạng toàn thân cho phép và khối lượng can thiệp cũng phải dựa trên tình trạng toàn thân của thương binh kết hợp với các yếu tố khác nữa.

Xử trí chuyên khoa vết thương gãy xương hở do hỏa khí.

Trong điều trị GXM việc lựa chọn một phương pháp điều trị cũng như chiến thuật điều trị hợp lý phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó thời gian là vấn đề rất quan trọng. Hiện nay hầu hết các tác giả đều khẳng dịnh là nếu GXM thì nên mổ cấp cứu, đến muộn hơn cũng vẫn nên mổ nhưng chỉ khác nhau về mức độ can thiệp và lựa chọn phương tiện kết xương.

Chống sốc.

Nội dung chủ yếu của cấp cứu chống sốc chấn thương nói chung và chữa sốc ở thương binh gẫy xương hở do hỏa khí về cơ bản là giống nhau.Tuần tự các bước là :

Giảm đau: bao gồm các biện pháp giảm đau toàn thân như tiêm Morphin, Promedol, Dolargan…Phong bế gốc chi nếu có thể được bằng dung dịch Novocain 0,25%.

Bổ sung dịch thể phục hồi khối lượng máu lưu hành.

Bảo đảm thông khí: làm lưu thông đường thở, thở o xy.

Xử trí các tình trạng rối loạn chuyển hóa.

Cầm máu triệt để.

Tìm và xử trí triệt để căng nguyên chính gẫy ra sốc chán thương ở bệnh nhân.

Việc thực hiên các nội dung nói trên tại phòng chống sốc với tinh thần hết sức khẩn trương với một kíp cấp cứu ( tổ chống sốc) làm thành thạo, bài bản và ăn khớp với nhau.

Phương pháp vô cảm

Nếu chỉ có vết thương gẫy xương hở do hỏa khí đơn thuần thì khi bệnh nhân đang có sốc không nên mổ ngay mà phải điều trị sốc tích cực và chờ đợi sau khi ổn định từ 4-6 giờ mới phẫu thuật.

Nếu gãy xương ở nhiều vị trí thì nên cân nhắc chỗ nào làm trước chỗ nào làm sau và mức độ can thiệp tới đâu cũng là những điều mà trước mổ phẫu thuật viên phải tính đến.

Vô cảm phải thật tốt, tránh để bệnh nhân phải chịu đau đớn trong mổ dẫn đến sốc.Tốt nhât nên gây tê tuỷ sống nếu vết thương gẫy xương hở ở chi dưới và  gây tê đám rối thần kinh cánh tay nếu ở chi trên.

Những thương binh có tổn thương nặng, bị thương nhiều vị trí và mất nhiều máu nên gây mê NKQ.

Vấn đề ga ro trong mổ.

Garo khi xử trí các vết thương gẫy xương hở ở tứ chi nếu làm được sẽ có nhưng thuân lợi là: giảm tối đa lượng máu mất trong mổ, phẫu thuật viên nhìn thấy rõ tổn thương nên cắt lọc tổ chức giập nát và xử trí các thương tổn sẽ thuận lợi.

Một số tác giả khuyến cáo do ga ro làm cho đoạn chi ở dưới bị thiếu máu, thiếu ôxy tổ chức nên sau mổ sẽ nề nhiều hơn do đó chỉ ga ro ở những thì chính và khi nới ga ro cầm máu kỹ rồi mới đóng vết mổ…Nếu cuộc mổ kéo dài thì sau mỗi giờ nên nới ga ro một lần và đợi trong 10 phút rồi lại tiếp tục ga ro.

Xử trí vết thương gẫy xương hở hỏa khí đến sớm

Đối với gẫy xương hở đến sớm, về mặt lý thuyết thì vết thương đang ở trong giai đoạn ô nhiễm. Khi xử trí kỳ đầu các vết thương gẫy xương hở nói chung và gẫy xương hở do hỏa khí nói riêng, mục đích điều trị được đặt lên hàng đầu chính là dự phòng biến chứng nhiễm khuẩn viêm xương tuỷ xương rồi sau đó mới là làm liền xương ổ gãy và phục hồi chức năng chi thể.

Yêu cầu đặt ra là phải thực hiện đúng 4 nguyên tắc xử trí vết thương gẫy xương hở đã nêu ở phần trên.

Về kỹ thuật xử trí cần chú ý một số chi tiết:

Vệ sinh chi mổ: nên thực hiện sau khi đã thực hiện vô cảm, cạo sạch lông vùng mổ, rửa sạch xung quanh vết thương bằng dung dịch nước sà phòng nấu chín. Sau đó mới sát trùng vết thương bằng cồn Iod 5% hoặc dung dịch Betadin 1%  rồi tiếp theo là sát trùng lại bằng cồn trắng. Khi rửa vết thương cần tuân thủ nguyên tắc không đưa ô nhiễm từ ngoài vào sâu trong vết thương, không nên bơm xối nước trước khi cắt lọc vết thương.

Thì rạch rộng và cắt lọc vết thương: Đây là khâu quan trọng  nhất, , cắt lọc bờ mép vết thương rông từ 2-5 mm , cắt bỏ phần da nhợt nhạt mất sức sống rồi sau đó rạch mở rộng vết thương theo dọc trục chi.

Cắt lọc tuần tự từ nông vào sâu theo từng lớp, mở thông các ngách, phấn đấu không để sót lại tổ chức giập nát: cắt lọc tổ chức dưới da, cắt lọc lớp cân và mở rộng đường rạch cân theo chiều dài rạch da. Mở thông các ngóc ngách. Dùng kéo cắt lọc cơ giập nát mầu thâm đen, không còn chảy máu đến phần cơ lành màu hồng, rớm máu hoặc khi cắt xong thấy cơ co lại là được. Lấy hết máu tụ và dị vật.  Mục tiêu của cắt lọc vết thương là để loại bỏ những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát sinh (máu tụ, cơ dập nát, tuỷ xương, dị vật, đất cát) và tạo thuận lợi cho cơ thể đào thải nốt phần tổ chức còn hoại tử và tiêu diệt các vi khuẩn  gây bệnh còn lại tại vết thương, trên cơ sở đó tạo thuận lợi cho quá trình liền vết thương và liền xương.

Nếu có tổn thương gân thì cắt gọn 2 đầu gân giập nát sau đó khâu nối kỳ đầu theo phương pháp Iselin hoặc Cuneo và bất động chi trong tư thế trùng gân…Nếu bị mất đoạn gân không có khả năng khâu nối kỳ đầu thì nên tìm và đánh dấu 2 đầu gân bằng các mối chỉ khâu, cố định tạm thời vào phần mềm xung quanh để sau này giải quyết di chứng.

Với các vết thương có tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo: quan điểm hiện nay là cố gắng phục hồi tối đa để bảo đảm nuôi dưỡng chi thể và phục hồi chức năng. Với các mach máu nhỏ bị đứt thì có thể buộc để cầm máu, các mạch lớn nếu rách phải khâu hai mép rách theo chiều từ trung tâm đến ngoại vi, nếu đứt hẳn cần phải khâu nối: nếu mất đoạn nên ghép động mạch để  tránh căng. Ở nơi không có điều kiện khâu nối thì cần đặt cầu nối tạm thời (Shunt) hoặc buộc cầm máu và đánh dấu 2 đầu mạch rồi chuyển về tuyến chuyên khoa càng nhanh càng tốt.

Vấn đề xử trí ổ gãy hở phụ thuộc vào tính chất phức tạp của đương gãy, mức độ ô nhiễm, thời gian xử trí sớm hay muộn, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, dụng cụ kết xương và tình trạng toàn thân.

Không hoàn toàn giống như gẫy xương hở thời bình, các vết thương gãy xương hở do hỏa khí sau khi cắt lọc vết thương nắn chỉnh cần phải kết xương bằng khung cố định ngoài hoặc bó bột mở của sổ hoặc kéo liên tục.

Các đầu gãy hoặc mảnh gẫy bị bẩn cần làm sạch bằng cách lấy curette cạo sạch rồi rửa ô xy già hoặc gặm bỏ chỗ xương quá bẩn. Đối với các mảnh xương rời nhỏ không dính cốt mạc thì nên lấy bỏ. Các mảnh xương lớn dù không còn cốt mạc cũng nên giữ lại sau khi dã làm sạch cơ học và ngâm trong dung dịch nước muối sinh lý pha kháng sinh trong 30 phút rồi đặt lại về vị trí giải phẫu nhằm tránh nguy cơ mất vững tại ổ gẫy và biến chứng mất đoạn xương, khuyết hổng xương.

Với ống tuỷ chỉ nên dùng curette nạo sâu vào ống tủy mỗi đầu từ 1-1,5 cm, không lấy các cơ nhét vào ống tuỷ để cầm máu. Cốt mạc có vai trò quan trọng việc hình thành can xương tại ổ gãy vì thế không bóc tách rộng gây mất nuôi dưỡng phần xương lành cũng như cắt lọc phải hết sức tiết kiệm.

Bơm rủa kỹ trường mổ bằng huyết thanh ấm nhiều lần sau khi cắt lọc xong.

Chỉnh hình ổ gẫy và kết xương: Đối với gẫy hở do hỏa khí, không mấy khi thực hiên được việc nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu như trong xử trí gẫy xương hở thời bình. Nhiệm vụ đặt ra là nắn chỉnh và cố định ổ gẫy phải đạt được hai yêu cầu:   + Làm sao để ổ gẫy có thể liền xương được.

Liền xương trong tư thế thẳng trục và ít ảnh hưởng đến chức năng nhất là đạt yêu cầu.

Vì thế sau khi làm sạch ổ gẫy, bơm rửa kỹ và nắn chỉnh ổ gẫy thì tốt nhất là chọn hình thức cố định ổ gẫy bằng khung cố định ngoài. Nếu khung cố định ngoài không có hoặc không chọn được bộ khung phù hợp thì nên chọn phương pháp bó bột mở cửa sổ hoặc máng bột.

Đối với gẫy xương hở thời bình, trước đây vì chưa các các kháng sinh mạnh nên với các mảnh xương rời đã mất nuôi dưỡng việc giữ lại cũng hết sức dè dặt và không dám kết xương. Ngày nay nhờ sự hỗ trợ của kháng sinh loại mới nên nhiều trường hợp gẫy hở độ I, độ II đến sớm các phẫu thuật viên đã thực hiện kết xương bên trong bằng đinh nội tủy, nẹp vít….

Vấn đề cố định xương gẫy xin được trình bày kỹ ở phần các phương pháp cố định trong  điều trị  GXM.

Vấn đề đóng vết thương và dân lưu sau mổ

Tất cả vết thương gẫy xương mở hỏa khí sau khi cắt lọc vết thương đều phải đặt dẫn lưu và để hở hoàn toàn. Cho dù có cắt lọc sạch cũng không bao giờ được phép khâu kín kỳ đầu, tốt nhất nên để mở vết thương hoàn toàn hoặc khâu da để chỉ chờ, sau 48-72 giờ nếu vết thương không xưng tấy, đỏ, sạch thì sẽ khâu kỳ đầu muộn hoặc thắt chỉ chờ. Không nên khâu đóng lớp cân sau khi đã xử trí  ổ gẫy. Khi để mở để mở vết thương có lợi vì:

Đề phòng được biến chứng nhiễm khuẩn yếm khí (hoại thư sinh hơi, uốn ván ngoại khoa.)

Vết thương thoát dịch, đỡ sưng nề, tránh được sự chèn ép.

Da xung quanh vết mổ, vết thương bị bầm dập sẵn do chấn thương nay khâu căng có thể bị rối loạn dinh dưỡng nặng hơn đẫn đến hoại tủ thứ phát gây lộ xương và viêm xương.Tình trạng này thường xảy ra trong GXM ở cẳng chân.

Khi để mở vết thương, hàng ngày theo dõi được diễn biến tại chỗ qua thay băng, nếu thấy còn tổ chức hoại tử những ngày sau có thể cắt lọc bổ xung khi thay băng. Mà thực tế ai dám cả quyết cắt lọc kỳ đầu được triệt để?

Để tránh được ứ đọng dịch máu tụ sau mổ, kiểm soát được tình trạng chẩy máu thứ phát, dẫn lưu được dịch xuất tiết  tại ổ gãy ra ngoài và tránh sự phù nề chèn ép các tổ chức lân cận sau mổ nhất thiết phải đặt dẫn lưu.

Về mặt kinh điển, nếu GXM độ 1, độ 2 đến sớm trước 6-8 giờ thì sau khi cắt lọc vết thương có thể điều trị như gãy xương kín tức là có thể kết xương bên trong bằng ĐNT hoặc nẹp vít và có thể khâu kín vết thương nhưng chỉ nên khâu da, không nên khâu kín lớp cân vì dễ gây ra chèn ép. Các vết thương gẫy xương hở do mảnh pháo, bom bi tuy nhỏ gọn nhưng tình trạng tổn thương phần mềm xung quanh cũng rất nặng nề, tình trạng ô nhiễm nặng nên vẫn phải rạch rộng và không được khâu kín.

Điều trị vết thương gẫy xương hở hỏa khí đến muộn.

Khái niệm đến muộn dành cho các vết thương gãy xương hở đến sau 6 giờ, nếu bệnh nhân được dùng kháng sinh trước thì thời gian ô nhiễm kéo dài hơn, có thể đến 8- 10 giờ. Thái độ xử trí với các trường hợp đến muộn không chỉ dựa vào yếu tố thời gian mà trước hết là căn cứ vào tình trạng tại chỗ vết thương.

Một câu hỏi đặt ra là đến muộn có mổ không? Trước đây nhiều tác giả cho rằng khi vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm trùng, xung quanh vết thương hình thành một hàng rào bảo vệ, nếu cắt lọc sẽ phá vỡ hàng rào này làm cho nhiễm khuẩn lan rộng, đồng thời phần tổ chức phần mềm giập nát đã hoại tử không có máu đến sẽ ngăn cản sự thấm của kháng sinh đến ổ gẫy. Mặt khác nếu không mổ cắt lọc tổ chức dập nát lấy bỏ máu tụ, dị vật, tưới rửa và cố định xương gãy thì chắc chắn nhiễm khuẩn sẽ nặng lên. Vì thế nếu điều kiện toàn thân cho phép, dù muộn cũng vẫn nên chủ động cắt lọc và rạch mở rộng vết thương, dẫn lưu. Đối với xương gãy thì không cố gắng  nắn chỉnh về giải phẫu mà chỉ cần chỉnh cho thẳng trục rồi đặt khung cố định ngoài để cố định tạm thời ổ gẫy.. Đợi sau khi xử trí hết tình trạng nhiễm trùng tại chỗ sẽ chỉnh sửa ổ gẫy bổ sung. Nếu không có khung cố định ngoài thì chọn phương pháp bất động bằng máng bột, bó bột mở cửa sổ hoặc kéo liên tục.

Điều đáng chú ý là không bao giờ được phép khâu kín vết thương. Với các vết thương sau khi cắt lọc thấy vẫn còn ái ngai do tình trạng ô nhiễm nặng, cắt lọc không thể triệt để thì nên chủ động nhỏ giọt dung dịch thuốc tím 1/4000 tại ổ gãy để loại dần tổ chức hoại tử, giảm bớt hiện tượng acidose tại chỗ vết thương, tạo thuận lợi cho quá trình liền vết thương.

Nếu tại vết thương đã có mủ thì có nên mổ không?Vẫn nên mổ nhưng chỉ làm động tác rạch rộng vết thương, mở thông ngõ ngách dẫn lưu mủ rộng rãi để tránh nhiễm khuẩn lan rộng, tránh phù nề chèn ép và đặt hệ thống nhỏ giọt tại chỗ. Đối với ổ gãy cũng phải lấy bỏ những mảnh xương không dính cốt mạc nằm trong ổ mủ, tưới rửa nhiều lần bằng dung dịch nước muối sinh lý pha Betadin hoặc kháng sinh và cố định bằng khung cố định ngoài là tốt nhất.Sau mổ tiếp tục cho đặt hệ thống nhỏ giọt dung dịch thuốc tím 1/4000 tại chỗ hoặc nhỏ giọt dung dịch kháng sinh. Đợi vài ngày sau khi tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ đã khu trú sẽ mổ lại cắt lọc triệt để tổ chức hoại tử, cố định lại ổ gãy và tạo hình phủ nếu có lộ xương ổ gãy.

Vấn đề có định ổ gãy trong điều trị gãy xương hở hỏa khí

Cố định ổ gãy có vai trò rất quan trọng trong điều trị vết thương gẫy xương hở nói chung và gẫy xương hở do hỏa khí. Bằng việc cố định ổ gãy vững chắc sẽ nhanh chóng làm cho tổn thương phần mềm ổn định và cũng làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tại cổ gẫy hoặc làm cho nhiễm khuẩn nhanh chóng ổn định. Khi cố định ổ gãy không vững sẽ làm cho hai đầu gãy còn cử động bất thường gây tỏn thương thứ phát phần mềm xung quanh, giữa 2 đầu gãy sẽ hình thành một khoang đọng dịch, đó chính là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát sinh và nặng lên. Có nhiều phương pháp cố đĩnh xương gãy trong điều trị gãy xương hở nhưng việc lựa chọn một phương pháp cố định ổ gẫy trong điều trị phụ thuộc vào một loạt các yếu tố: nguyên nhân gẫy xương hở, thời gian xử trí kỳ đầu, phân độ gẫy xương hở, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang bị của cơ sở điều trị… Đối với gẫy xương hở do hỏa khí, khi xử trí kì đầu tốt nhất là kết xương bằng khung cố định ngoài, nếu không có cố định ngoài thì có thể bất động bằng máng bột hoặc bó bột mở của sổ. Trong xử trí kỳ đầu vết thương gẫy xương hở do hỏa khí không được phép áp dụng các phương pháp kết xương bên trong cho dù là gẫy hở đến sớm, cắt lọc tốt

Phương pháp bó bột: Đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện, cố thể làm ở những cơ sở tuyến huyện, quân khu trong điều kiện thiếu thốn nhưng có nhiều nhược diểm. Bó bột lúc đầu dễ bị chèn ép bột do xưng nề chi sau mổ,  khó theo dõi chăm sóc vết thương hơn các phương pháp khác, bột mở cửa sổ sẽ bị yếu và dến khi chi dỡ nề thì lại lỏng bột dễ di lệch thứ phát. Đặc biệt bó bột sẽ gây cho bệnh nhân cảm giác ngứa ngáy, vướng víu nặng nề, khó chịu nhiều trong sinh hoạt, trong một thời gian dài phải bất động các khớp trên dưới ổ gãy ảnh hưởng nhiều đến hồi phục chức năng.  Ngoài ra với các trường hợp phải tạo hình phủ bổ xung bằng các vạt thì phương pháp bó bột hoàn toàn không thuận lợi chút nào cả. Chính vì những lí do này mà nhiều tác giả coi đây là phương pháp không an toàn, và hiện nay phương pháp này rất ít dược chỉ định. Gần đây có tác giả sau khi cắt lọc vết thương nắn chỉnh xương gãy dã găm 2-3 mẩu đinh Kirschner để cố định 2 đầu gẫy không để di lệch thứ phát rồi mới khâu che phủ vết thương và bó bột. Sau 1 tháng, khi hai đầu gãy dính nhau bằng một khối can non sẽ rút đinh và giữ bột tiếp đến khi liền xương vững. Tuy hạn chế được di lệch thứ phát nhưng do phải bó bột lâu nên kết quả hồi phục chức năng cũng rất hạn chế. Đặng kim Châu và Ngô Văn Toàn  (1989-1991) điều trị 183 bệnh nhân GXM  cẳng chân bằng phương pháp cắt lọc vết thương bó bột thấy tỷ lệ viêm xương tuỷ xương  là 12% và di lệch thứ phát phải mổ là 8,74%.

Ngày nay chỉ định bó bột chỉ còn thu hẹp trong các trường hợp gãy mở nhưng là gãy vững, gẫy không di lệch, cố định tạm thời khi bệnh nhân bị đa chấn thương cần ưu tiên các phẫu thuật chuyên khoa khác để cứu sống tính mạng và các trường hợp ở trẻ em; hoặc sau khi tháo khung cố định ngoài nhưng ổ gãy chưa can chắc….

Phương pháp cắt lọc vết thương kéo liên tục

Sau khi xử trí kỳ đầu vết thương gãy xương hở, với các trường hợp  gãy chéo vát gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn khó nắn chỉnh, khó cố định  hoặc gãy hở độ IIIA trở lên, gãy mở đến muộn không thể kết xương bên trong ngay thì một số phẫu thuật viên đã tìm đến phương pháp kéo liên tục.

Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, sau mổ có thể còn chỉnh tiếp được các di lệch nhất là di lệch chồng, trong chừng mực nào đó giữ được sự ổn định của ổ gãy và thuận loại cho việc thay băng chăm sóc vết thương hàng ngày. Nhưng đây cũng là phương pháp nắn chỉnh không hoàn hảo, dễ bị dãn cách 2 đầu gãy và vẫn phải bó bột trong một thời gian dài.

Phương pháp két xương bằng khung cố định ngoài

MarotteJ.H, Samuel P., nhận định rằng việc điều trị GXM trong những năm gần đây đã có những bước tiến bộ vượt bậc nhờ sự áp dụng những tiến bộ kỹ thuật mới trong đó có kết xương bằng các khung cố định ngoài.

Chỉ định tuyệt đối của phương pháp cố định ngoài là các trường hợp gãy mở từ độ IIIA trở lên (theo cách phân độ của Gustilo), các gãy mở đến muộn sau 6 giờ. Chỉ định tương đối là các GXM  mở ở  gần đầu xương, vị trí mà trong tay phẫu thuật viên không có các phương tiện kễt xương phù hợp. Có tác giả còn nhấn mạnh thà chẩn đoán nhầm độ II thành độ III A để kết xương khung cố định ngoài còn ít nguy hiểm hơn là chẩn đoán nhầm từ độ III thành  độ II và kết xương bên trong.

Ưu điểm chính của phương pháp cố định ngoài là cố định ổ gãy vững chắc nhưng lại không đưa thêm các dị vật kim loại vào tại vết thương đang nhiễm khuẩn, giải phóng được các khớp trên và dưới ổ gãy, và ngay cả khi tại chỗ vết thương đã nhiễm khuẩn thì vẫn thực hiện được và chính sự cố định vững chắc ổ gãy lại là điều kiện tốt để chống nhiễm khuẩn. Đặc biệt cố định ngoài là phương pháp gây chấn thương phẫu thuật ít, thuận lợi cho việc thay băng chăm sóc bệnh nhân, nhát là các trường hợp sau xử trí kì đầu phải tạo hình phủ bổ sung . Tuy có nhiều ưu điểm nhưng CĐN vẫn có 1 số nhược điểm là cồng kềnh, vướng víu, và để lâu dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh…

Hiện nay việc sử dụng khung cố định ngoài cũng đi theo hai xu hướng. Xu hướng thứ nhất là giữ khung cho đến khi liền xương vững chắc rồi tháo khung cho bệnh nhân tập vận động. Xu hướng thứ hai chỉ cố định ngoài trong thời gian đầu cho đến khi liền vết thương phần mềm rồi sau đó chuyển sang cố định trong bằng ĐNT có chốt đóng kín dưới màn tăng sáng hoặc kết xương nẹp vit. Cách điều trị này tỏ ra có nhiều ưu điểm  nhưng bệnh nhân phải nằm viện một thời gian dài, chi phí rất tốn kém và vẫn có một tỷ lệ biến chứng viêm xương tuỷ xương. Ở Việt Nam mấy năm trước do phương tiện kết xương thiếu thốn nên, khi điều trị gẫy xương hở cẳng chân, chúng tôI chỉ giữ khung cố định ngoài trong thời gian từ 6 đến 8 tuần để điều trị liền vết thương phần mềm rồi sau đó tháo khung và tiếp tục bó bột ôm gối để bệnh nhân đi tỳ nén sớm nhằm thúc đẩy quá trình liền xương .

Các khung cố định ngoài thông dụng hiện nay ở Việt Nam là: khung cố định ngoài một bên làm theo mẫu khung F.ESSA của Quân y Pháp, khung cọc ép ren ngược chiều (CERNC) của Nguyễn Văn Nhân, khung Ilizarov, khung Hofmann và khung Muller….

Phương pháp kết xương bên trong.

Trước hết cần khẳng định rằng đối với gẫy hở hỏa khí, khi xử trí kỳ đầu tại các bệnh viện chuyên khoa, cấm kết xương bên trong cho dù xử trí sớm, cắt lọc triệt để. Phương pháp kết xương bên trong có thể đặt ra chỉ khi đã điều trị liền sẹo hoàn toàn vết thương phần mềm. Nếu ổ gẫy đã có nhiễm trùng viêm rò thì phảI điều trị ổn định hết viêm rò > 6 tháng mới được phép kết xương bên trong.

Chỉ định của phương pháp trong xử trí kỳ đầu là các gãy hở thời bình độ I, độ II đến sớm trước 6 giờ.Việc lựa chọn một phương tiện kết xương phù hợp là cả một bài toán mà phẫu thuật viên cần giải trước mỗi bệnh nhân cụ thể.Thông thường sự lựa chọn căn cứ vào nguyên nhân gẫy hở, vị trí gãy, hình thái đường gãy, lứa tuổi bệnh nhân, kinh nghiệm và khả năng kinh tế của bệnh nhân.

Đối với gãy xương chi trên ở người lớn tốt nhát là kết xương nẹp vit, ngược lại ở trẻ dưới 12 tuổi kết xương bằng đinh Kirschner nội tuỷ có tăng cường bột  xem ra vẫn được ưa dùng vì xương trẻ em nhanh liền.

Với các gãy xương chi dưới ở người lớn hầu hết các gẫy hở ở thân xương chầy và thân xương đùi, kết xương bằng ĐNT có chốt là tốt nhất. Còn khi gẫy ở vị trí đầu xương hoặc khi có các biến dạng ở ống tủy thì kết xương nẹp vít là phương pháp có thể lựa chọn vì cố định ổ gãy vững chắc, chống được di lêch xoay và cho phép bệnh nhân tập vận động sớm. Khi kết xương bên trong phải chắc chắn rằng phần mềm sẽ diễn biến tốt, nếu nghi ngờ thì hãy bó bột hoặc kết xương bằng khung Cố định ngoài. Nếu kết xương bên trong chưa vững chắc thì sau mổ cũng nên tăng cường bằng bột trong một thời gian chờ đến khi ổ gãy có can non.

Vấn đề tạo hình phủ bổ sung

Như trên đã nói, sau khi cắt lọc vết thương gẫy xương hở do hỏa khí, điều cốt yếu phải lưu ý là phải để mở vết thương. Khâu kín vết thương kỳ đầu chỉ được đặt ra với các gẫy xương hở thời bình độ I, II đến sớm, còn từ độ IIIA trở lên thì tốt nhất cũng nên để mở vết thương.

Đối với các khuyết hổng phần mềm lộ xương, trong xử trí vết thương gẫy xương hở cần phải được che phủ sớm, nhưng không được làm trong lúc xử trí cấp cứu vì lúc này tình trạng tổn thương lớp da tại chỗ cũng chưa thể khẳng định là chỉ có vậy, rất có thể còn hoại tử thứ phát  và cần cắt lọc bổ sung trong những lần thay băng sau. Với các khuyết hổng như vậy, Oberlin C. và Allnort J.H, đều nói rằng tuy không nên làm trong lúc cấp cứu nhưng  cũng cần nên làm sớm và thời điểm tốt nhất là trong 5 ngày đầu.

Với các khuyết hổng phần mềm đơn thuần diện hẹp không lộ xương thì chỉ cần khâu da kỳ hai hoặc ghép da mỏng. Đối với các khuyết hổng phần mềm có lộ xương thì nên tạo hình bằng các vạt có cuống mạch liền (vạt da cân, vạt da cơ, vạt cơ ) hoặc vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phầu.

Vấn đề cắt cụt chi trong điều trị gẫy xương hở hỏa khí .

Cắt cụt chi nhằm hy sinh chi thể để cứu sống tính mạng. Hai trường hợp sau đây có thể chỉ định:

Trường hợp cắt cụt khẩn cấp: chỉ định khi tình trạng vết thương gẫy xương lớn đang chảy máu không thể cầm được gây cản trở đến việc điều trị sốc. Cắt cụt chi lúc này là một động tác để chữa căn nguyên gây sốc kéo dài, sốc không hồi phục. Thực tế các trường hợp như vậy thương binh đã được hồi sức tích cực tại phòng hồi sức, bù đủ dịch máu nhưng huyết áp không thể lên được, kh đo mới tìm thấy được nguyên nhân và chỉ định cắt cụt là chính xác. Khi đó do tình trạng bệnh nhân chưa thoát sốc nên cần chọn hình thức cắt cụt ngang qua vết thương gẫy hở cho đơn giản nhất và thời gian mổ cũng ngắn nhất,vừa cắt vừa phải hồi sức chống sốc…

Trường hợp thứ hai là cắt cụt cấp cứu trì hoãn. Đây là trường hợp các thương binh sau khi điều trị thoát sốc, phẫu thuật viên thăm khám đánh giá kỹ thấy chi gẫy hở không có khả năng giữ được thì chỉ định cắt cụt. Chỉ định với các trường hợp này phải hết sức cân nhắc.Về kỹ thuật có thể áp dụng cắt tròn phẳng nếu tình trạng toàn thân của bệnh nhân chưa thực sự ổn định. Nếu toàn thân thương binh thoát sốc, ổn định thì có thể cắt hình vạt để tránh thêm một cuộc mổ cắt lại mỏm cụt.

Đối với chi trên, không nên đặt vấn đề cắt cụt chi ngay tức thì vì ở vị trí này ít đe doạ đến tính mạng bệnh nhân, nhưng ngược lại với các gãy hở dập nát ở chi dưới nếu có các biểu hiện đe doạ đến tính mạng của thương binh thì phải nghĩ đến khả năng phải cắt cụt để cứu sống. Thông thường các trường hợp gãy hở dập nát, tổn thương toàn bộ mạch máu chính của chi, đoạn ngoại vi chỉ còn dính chút da thì có thể chỉ định ngay từ đầu.

Ngoài ra có thể gặp các trường hợp gẫy xương hở biến chứng hoại thư sinh hơi thì cũng phải cắt cụt khẩn cấp và các trường hợp gẫy hở độ IIIC có tổn thương mạch máu khâu nối hoặc ghép mạch thất bại, chi hoại tử cũng phải cắt cấp cứu trì hoãn để tránh cho thương binh bị nhiễm độc, suy thận cấp.

Tài liệu tham khảo

Nguyễn Tiến Bình ( 2006). Gẫy xương hở. Bênh học chấn thương chỉnh hình. HVQY. Nhầ xuất bản Quân đội nhân dân. Tr 30- 34.

Thái Văn Dy (1977). Vết thương gẫy xương hở tứ chi do hỏa khí. Bài giảng đại cương chấn thương tập I. ĐHQY,  Nội, tr 87 -134.

Bùi Văn Đức (1997), “Gãy thân xương cẳng chân”, Bài giảng bệnh học CTCH-PHCN, ĐHYD TP.HCM, tr 127-131

Lương Đình Lâm (1999), “Gãy xương hở – Những việc cần phải làm và không nên làm”, Chuyên đề Chấn thương chỉnh hình Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 3 số 4 Trường ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh, tr 25-38

Phạm Đăng Ninh, Trần Đình Chiến ( 2006) Gẫy xương cẳng chân. Bệnh học Chấn thương chỉnh hình. HVQY. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. Tr 131- 145

Phạm Đăng Ninh (2012). Những vấn đề về điều trị gẫy xương hở. Bài giảng Tập huấn chuyên ngành Ngoại dã chiến năm 2012. Cục Quân y.

Allan C.Kind, David N.Williams (1982). Antibiotics in open fractures. Management of open fractures and their complication. Volum IV in the serie Saunders monographs in Clinical orthopaedics, p 55 – 69.

Michael E. DeBakey( 2004). Extremity Fractures. Emergency war surgery. Surgery, Military-Handbooks, 2004. p 291- 328.

Mc Graw J.G., Edward V.A.(1988), “Treatment of open tibial shaft fractures”,  J Bone Joint Surg [Am] 1988; 70-A: p 900-911.

Muller M.E.  (1991). External Fixation. Manual of Internal Fixation, Springer – Verlag. pp 367-368.

Ramon B.Gustilo (1982). Principles of the Management of open

fractures. Management of open fractures and their complications.Volum IV in the serie Saunders monographs in Clinical orthopaedics, p 15- 45.

Thomas P. Ruedi. ( 2000). Soft tissue injuries. AO principles of Fractures Management. Thiem, New York, p 59  – 79.