Đại cương
Có nhiều phương pháp tạo hình khuyết hổng vùng sàn miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u như ghép da rời, vạt da cơ có cuống, vạt da cơ tự do…
Vạt rãnh mũi má là vạt cân da, có trục mạch chính là động mạch mặt và các nhánh tận và các nhánh bên gồm động mạch môi trên, động mạch mũi bên. Các động mạch này nằm sâu trong cơ nên ít khi được nằm trực tiếp trong vạt, nuôi dưỡng cho da của dựa trên những nhánh xiên từ các động mạch này.
Vạt rãnh mũi má được sử dụng trong tạo hình khuyết hổng sàn miệng là loại vạt đảo cuống dưới có thể có hoặc không kèm theo phẫu tích động mạch mặt.
Chỉ định
Các trường hợp ung thư sàn miệng có thể xâm lấn màng xương nhưng chưa xâm lấn xương hàm dưới, dự kiến sau phẫu thuật cắt bỏ để lại khuyết hổng có kích thước không quá 5 cm.
Chống chỉ định
Các trường hợp được xác định là không thể phẫu thuật cắt bỏ u hoặc nạo vét hạch triệt để hoặc có di căn xa.
Người bệnh già yếu, suy dinh dưỡng hoặc mắc bệnh toàn thân (tim mạch, tiểu đường, hô hấp… chưa điều trị ổn định không có chỉ định gây mê nội khí quản hay có nguy cơ vết mổ không liền.
Người bệnh đã được xạ trị trước đó.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên chuyên khoa.
Phương tiện
Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình.
Siêu âm Doppler xác định và vẽ đường đi của động mạch mặt. -Dao điện, tốt nhất là dao điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm -Các phương tiện để gây mê nội khí quản.
Người bệnh
Được giải thích về kế hoạch phẫu thuật, những tai biến không mong muốn và vấn đề để lại sẹo vùng rãnh mũi má.
Được vệ sinh cá nhân và thụt tháo và được dặn nhịn ăn uống trước phẫu thuật.
Hồ sơ bệnh án
Theo quy định của Bộ Y tế.
Các bước tiến hành
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
Các thì phẫu thuật
Dùng bút chì vẽ trên da để phác thảo đường rạch. Chân của vạt phải ở phía dưới mép 1-1,5 cm. Chiều rộng từ 2,5 – 3 cm. Trục lớn nhất của vạt song song với rãnh mũi má và hướng về góc trong của mắt. Điểm cực trên của vạt cách góc trong của mắt 1cm.
Dựa theo hình phác thảo, rạch qua lớp da, dưới da cho tới tận lớp cơ của mặt. Sau đó giải phóng vạt da này khỏi nền cơ. Dùng kéo để thực hiện động tác này. Bắt đầu từ cực trên đến cực dưới. Trong quá trình phẫu tích phải đi sát một số cơ bám da mặt mà các cơ này nằm trên đường đi của các nhánh tận của dây thần kinh mặt. Chú ý không làm tổn thương các nhánh động mạch mặt của vạt da. Nên phẫu tích phần chân của vạt da sao cho độ rộng của phần chân khoảng 1,5 cm để tạo điều kiện thuận lợi cho việc khâu đóng vùng cho vạt được tốt nhất.
Sau đó luồn vạt này xuyên qua má ở phía sau cơ nâng môi trên và cơ vòng môi, ở phía trước lồi cầu nhỏ của xương hàm dưới. Dùng kéo Mayo để luồn vạt da. Chú ý lỗ xuyên qua phải gần nhất với rìa ổ răng của xương hàm dưới, phần tương ứng với khuyết hổng sàn miệng trước. Để đưa được vạt da qua phía trên rìa lợi phải nhổ răng nanh và hai răng hàm nhỏ.
Khâu da và niêm mạc cùng lớp bằng chỉ Vicryl 2.0 hoặc 3.0.
Đặt một cục gạc ép lên trên vạt da, cố định bằng hai mũi chỉ, lưu lại trong 48h để vạt da tiếp tốt với tổ chức phía dưới.
Lóc rìa của vùng da cho vạt khoảng 7 mm mỗi bên và khâu đóng hai lớp sau khi cầm máu kỹ.
Đặt một dẫn lưu có áp lực âm vào hố mổ. Rút dẫn lưu khi lượng dịch ít hơn 30 ml trong vòng 24giờ
Trong trường hợp mất tổ chức sàn miệng rộng hơn thì có thể sử dụng hai vạt rãnh mũi má.
Trường hợp cắt sàn miệng không kèm theo cắt xương hàm, cần phải phẫu tích động mạch mặt để có thể luồn vạt từ phía dưới xương hàm, đưa vào khuyết hổng vùng sàn miệng.
Theo dõi
Tình trạng sống của vạt rãnh mũi má dựa vào đánh giá mức độ nhận máu của vạt, trạng thái của vạt có bị hoại tử không, tình trạng chỗ khâu nối.
Khả năng phục hồi chức năng vùng được tái tạo: chức năng cách ly khoang miệng, tình trạng nơi cho vạt …
Các biến chứng sau phẫu thuật như đường rò, nhiễm trùng…
Xử trí tai biến
Hoại tử vạt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Trong trường hợp hoại tử một phần có thể cắt lọc tại chỗ và dùng kháng sinh, chống viêm tích cực. Nếu vạt hoại tử hoàn toàn, phải cắt lọc toàn bộ và tạo hình lại khuyết hổng bằng vạt khác.
Đường rò: điều trị kháng sinh, chống viêm tích cực. Trường hợp đường rò nhỏ có thể tự liền. Nếu đường rò không tự liền phải phẫu thuật cắt đường rò.
