NHIỄM TRÙNG HUYẾT
Đại cương
Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sựhiện diện của vi khuẩn trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng.
Tác nhân thường gặp thay đổi tùy theo tuổi và ổ nhiễm trùng nguyên phát.
Tác nhân nhiễm khuẩn cộng đồng thường gặp vi khuẩn:
Gram dương: Liên cầu nhóm B, phế cầu, tụ cầu vàng.
Gram âm: Hemophilus influenzae
Vi khuẩn thường gặp theo nhóm tuổi:
|
Sơ sinh |
Nhũ nhi |
Trẻ lớn |
|
Group B Streptococcus E.coli Listeria monocytogene Stapylococcus aureus |
Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Stapylococcus aureus Meningococcus |
Streptococcus pneumoniae Meningococcus Stapylococcus aureus Enterobacteriacae |
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Vi khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter Nấm: Candida albican
Yếu tố nguy cơ:
Sơ sinh
Suy dinh dưỡng, béo phì
Giảm bạch cầu
Điều trị corticoide
Nằm viện
Thủ thuật xâm lấn
Chẩn đoán
Tiếp cận chẩn đoán
*.Hỏi bệnh:
Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân.
Tiểu buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu).
Tiêu chảy, phân máu (nhiễm trùng tiêu hóa).
Nhọt da, áp xe (tụ cầu).
Sốt, ho (viêm phổi).
Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus, não mô cầu.
Tiền căn yếu tố nguy cơ:
Sơ sinh thiếu tháng.
Suy dinh dưỡng, béo phì.
Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide.
Bệnh mãn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận
*.Khám lâm sàng:
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu.
Mức độ tri giác.
Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi.
Ban xuất huyết, hồng ban.
Tim mạch: phát hiện bệnh TBS
Phổi: phát hiện bất thường
Bụng: phát hiện điểm đau khu trú phản ứng thành bụng.
*.Cận lâm sàng:
Công thức bạch cầu, dạng huyết cầu.
CRP hoặc Procalcitonine nếu có điều kiện.
Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh.
Điện giải đồ, đường huyết.
Chức năng đông máu, chức năng gan, thận
Xquang phổi
Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.
Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu. – Siêu âm tim: tìm TBS, Osler.
Chẩn đoán có thể
Nghi ngờ nhiễm trùng huyết khi có trên hai dấu hiệu sau:
Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.
Tim nhanh. – Thở nhanh.
Bạch cầu >12.000/mm3 hay 3.
Chẩn đoán xác định
Có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng kể trên kèm cấy máu dương tính.
Chẩn đoán phân biệt:
Sốt rét, sống hoặc đến vùng dịch tể sốt rét, sốt cao kèm rét run vã mồ hôi, tìm thấy ký sinh trùng sốt rét trong máu .
Lao toàn thể: Tiếp xúc hoặc lao trước đó, sốt kèm ho, khó thở, X quang phổi có tổn thương lao, xét nghiệm đờm có vi khuẩn lao.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị – điều trị sốc nếu có.
Điều trị kháng sinh ban đầu sớm và phù hợp, tiếp theo tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.
Cấy máu trước khi cho kháng sinh – Điều trị biến chứng.
Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng nếu có
Đưa bệnh nhân ra sốc trong giờ đầu
Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, cao phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
Cần duy trì CVP ở mức 10 -15 cmH2O
Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: Dopamine và Dobutamine. Liều Dopamine 5 – 10 µg/kg/phút tối đa 10 µg/kg/phút. Dobutamine 5 -15 µg/kg/phút.
Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dobutamin liều 05 µg/kg/phút với Nor-Adrenalin 0,02 – 0,05 µg/kg/phút tối đa 5 µg/kg/phút.
Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn
Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi cấy máu. Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm. Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu:
Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ
Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng).
Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.
Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa.
Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ
|
Ổ nhiễm khuẩn |
Tác nhân |
Kháng sinh ban đầu |
|
Nhiễm trùng tiểu
|
Vi khuẩn Gr (_), Enterococcus |
Cefotaxime hoặc Ceftriaxone |
|
Nhiễm trùng tiêu hóa Gan mật |
Vi khuẩn Gr (_), Enterbacteriacea |
Cefotaxime/Ceftriaxone Hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc Pefloxacine) Hoặc Carbapenem (Imipenem/ Meropenem) khi có sốc nhiễm khuẩn Cần phối hợp Aminoglycoside (Gentamycin/ Amikacin) Có thể thêm Metronidazole nếu nghi vi khuẩn kỵ khí |
|
Nhọt da, áp xe, viêm phổi có bóng khí |
Tụ cầu |
Oxacilline hoặc Clindamycin hoặc Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamycine – Dùng Vancomycine nếu nghi ngờ MRSA hoặc đang sốc |
|
Viêm phổi cộng đồng |
H.influenzae, S.pneumoniae |
Cefotaxime/Ceftriaxone + Aminoglycoside |
|
Nhiễm trùng huyết não mô cầu |
N. meningitidis |
Cefotaxime/Ceftriaxone |
|
Nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu thuật |
VK Gram (-) VK kỵ khí |
Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Fluoroquinolone hoặc Ertapenem khi có sốc nhiễm khuẩn phối hợp với Aminoglycoside thêm Metronidazole khi nghi ngờ VK kỵ khí |
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Thường do vi khuẩn đa kháng
Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48 – 72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.
Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn
Kháng sinh: Imipenem/meropenem hoặc Quinolone hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone-Sulbactam + Amikacin
Phối hợp thêm Vancomycine nếu nghi do tụ cầu
Nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn:
Trẻ trước đó bình thường:
Trẻ
Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime.
Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.
Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin + Gentamycine. Nếu có sốc thay Oxacillin bằng Vancomycin.
Trẻ > 2 tháng tuổi:
Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Quinolone Gentamycine.
Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.
Nếu nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc
Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt:
Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones + Amikacin.
Nếu có kèm sốc: dùng Imipenem/meropenem + Amikacin
Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.
Kháng sinh tiếp theo sau khi có kết quả vi sinh:
Sau 48 -72 giờ đánh giá lại đáp ứng kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả vi sinh.
Phần lớn kết hợp kháng sinh chỉ cần thiết ở 3-5 ngày đầu điều trị để tăng khả năng diệt khuẩn, giảm đề kháng.
Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10 – 14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy ổ nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh hoặc đáp ứng lâm sàng.
Ngưng kháng sinh sau khi đủ ngày điều trị kèm bệnh nhân hết sốt, tổng trạng tốt, chỉ số xét nghiệm nhiễm khuẩn trở về bình thường.
4.1. cấy máu dương tính:
Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất.
Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.
Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.
|
Tác nhân |
Kháng sinh ban đầu |
Kháng sinh thay thế |
|
Nhiễm khuẩn cộng đồng |
|
|
|
Hemophilus influenza |
Cefotaxime/ Cetriaxone |
|
|
N meningitidis |
Cefotaxime/ Ceftriaxone |
|
|
S. pneumoniae |
Cefotaxime/ Ceftriaxone |
Vancomycine |
|
Salmonella |
Cefotaxime/ Cetriaxone
|
Choramphenicol hoặc Ciprofloxacin |
|
Shigella |
Ciprofloxacin |
|
|
Staphylococcus aureus |
Oxacilline |
Vancomycine |
|
Nhiễm khuẩn BV |
|
|
|
Enterobacter Pseudomonas |
Cefotaxime/Ceftazidime / Ciprofloxacin/ Pefloxacine/ Ticarcillin – clavuclinic acid/ Cefoperazone- Subactam phối hợp với Amikacin |
Imipenem/meropenem/ hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid phối hợp với Amikacin |
|
Enterococcus |
Ampiciline hoặc Peniciline phối hợp với Amikacin |
Vancomycine+ Amikacin |
|
Escherichia coli |
Cefotaxime hoặc Ceftazidime hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone- |
Imipenem/Meropenem/ Ertapenem Amikacin |
|
|
Sulbactam hoặc Ciprofloxacin phối hợp với Amikacin |
Phối hợp với Ciprofloxacin |
|
Klebsiella |
Cefotaxime hoặc |
|
|
|
Ceftazidime hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone- Sulbactam hoặc Ciprofloxacin |
Imipenem/Meropenem/ Ertapenem Amikacin
|
|
Enterobacter |
Imipenem/Meropenem/ Ertapenem hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid/ Cefoperazone- Sulbactam kèm Amikacin |
Imipenem/Meropenem/ Ertapenem kèm Ciprofloxacin Hoặc Ciprofloxacin kèm Amikacin |
|
Acinetobacter |
Imipenem/Meropenem/ Ertapenem hoặc Cefoperazone- Sulbactam/ Ticarcillin – clavuclinic acid |
Imipenem/Meropenem/ Ertapenem hoặc Cefoperazone- Sulbactam/ Ticarcillin – clavuclinic acid phối hợp với Colistin |
|
VK Gram (-) tiết ESBL |
Ertapenem/Imipenem/ Meropenem hoặc Ciprofloxacin hoặc CefoperazoneSulbactam |
Ertapenem/Imipenem/ Meropenem/Cefoperazon e-Sulbactam phối hợp với Ciprofloxacin
|
|
Staphylococcus aureus Nhạy Methiciline ( MSSA) Kháng Methiciline ( MRSA ) |
Oxaciline
Vancomycine |
Cefazoline/ Clindamycine Vancomycine + Rifampicine Hoặc Clindamycine |
|
Staphylococcus coagulase negative |
Vancomycine |
|
* Ertapenem: không hiệu quả với Pseudomonas
Cấy máu âm tính:
Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.
Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ.
Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin
Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin. Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenem / Meropenem+ Amikacin. Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin
Từ nhiễm trùng da: Vancomycin
Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin
Liên quan đặt catheter tĩnh mạch: Vancomycin
Nghi nhiễm trùng bệnh viện
+ Nghi do Gr (-): Cefepim / Imipenem/ meropenem Amikacin
+ Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin.
+ Nghi tụ cầu kháng Methicillin: Dùng Vancomycin.
+ Nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.
Điều trị biến chứng
Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh.
Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.
Không khuyến cáo.
Dopamine liều thấp để ngừa suy thận cấp vì không tác dụng
Corticoides tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết.
Immunoglobuline chưa thấy hiệu quả giảm tử vong.
Lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục: Ngoài điều trị suy thận cấp lọc máu còn giúp loại bỏ Cytokine và các hóa chất trung gian.
Chỉ định:
Suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định (suy thận cấp: thiểu niệu 24 giờ hoặc Creatinin > 0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày)
Suy đa cơ quan
Phẫu thuật
Cần có chỉ định sớm phẩu thuật loại bỏ ổ mủ trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa.
Dẫn lưu ổ mủ
Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.
Theo dõi
|
Vấn đề |
Mức độ chứng cớ |
|
Corticosteroides không làm thay đổi tỉ lệ tử |
|
|
vong trong bệnh viện và tử vong vào ngày 28 của bệnh đối với nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng. |
I The Cochrane Library 2009, Issue 1 |
