VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH
Đại cương
Viêm ruột hoại tử là một bệnh lý mắc phải chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh non tháng biểu hiện tình trạng tổn thương hoại tử nghiêm trọng của ruột do sựtác động của đa yếu tố như mạch máu, cơ thành ruột, chuyển hóa và các yếu tố khác.
NEC chiếm 2-5% sơ sinh nhập viện, 7-10% trẻ sinh non cân nặng thấp hơn 1500 g.
Tỷ lệ tử vong: 25-30%.
Tỷ lệ cần phẫu thuật: 50%.
Nguyên nhân
Nguyên nhân của NEC chưa rõ ràng. Một số yếu tố được coi là nguy cơ của NEC:
Yếu tố nhiễm khuẩn: có mối liên quan chặt chẽ giữa NEC với các vi khuẩn như Klebsiella, E. coli, Clostridia, coagulase negative Staphylococcus, rotavirus, và coronavirus.
Dinh dưỡng đường tiêu hoá: 90% NEC xảy ra trên trẻ được được dinh dưỡng bằng đường tiêu hoá.
Thiếu máu và thiếu oxy tổ chức như ngạt, bệnh màng trong, bệnh tim bẩm sinh, đa hồng cầu hay trên nhóm bệnh nhân được thay máu, đặt catheter tĩnh mạch rốn – những yếu tố gây giảm tưới máu mạc treo.
Đẻ non: 90% NEC xảy ra trên trẻ đẻ non.
Yếu tố di truyền
Tóm lại, NEC được coi như hậu quả của sựtác động giữa các tác nhân gây bệnh và sựđáp ứng của cơ thể mà cơ chế bệnh sinh chưa thực sựrõ ràng.
Chẩn doán
Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của NEC không đặc hiệu, đa dạng và thay đổi.
Lâm sàng của NEC liên quan đến:
+ Triệu chứng toàn thân:
Hạ nhiệt độ
Li bì
Cơn ngừng thở
Rối loạn về huyết động, rối loạn đông máu xuất hiện ở giai đoạn nặng
+ Triệu chứng tiêu hóa
Dư dịch dạ dày sau ăn
Phân máu: có thể phân máu đại thể hoặc vi thể.
Chướng bụng.
Thành bụng nề: được coi là triệu chứng quan trọng nhưng là dấu hiệu muộn của NEC.
Ban thành bụng: là dấu hiệu muộn.
Cận lâm sàng
Công thức máu: bạch cầu tăng hoặc bình thường, hay gặp hạ tiểu cầu
Khí máu: có thể gặp toan chuyển hóa hoặc toan hỗn hợp kèm theo tình trạng thiếu oxy.
Điện giải đồ: có thể gặp hạ natri, tăng kali
Cấy máu: vi khuẩn gram âm, kỵ khí hoặc nấm
Soi phân (trong những trường hợp phân máu): tìm hồng cầu
Xét nghiệm phân: loại trừ rotavirus, enterovirus trong những trường hợp nghi ngờ.
Chụp Xquang ổ bụng: X quang ổ bụng thẳng, tư thế đứng không chuẩn bị. Nếu bệnh nhân trong tình trạng nặng, chụp Xquang ổ bụng tại giường tư thế nằm, chụp thẳng hoặc nằm nghiêng trái. Cần chụp phim Xquang bụng mỗi 6-8 giờ. Có thể gặp các hình ảnh:
+ Quai ruột giãn, dày thành ruột, ruột cố định
+ Khí trong thành ruột
+ Khí tĩnh mạch cửa
+ Khí tựdo trong ổ bụng là dấu hiệu xấu và cần phẫu thuật cấp cứu.
Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng (như trên) và
Trên phim chụp Xquang ổ bụng thẳng tư thế đứng hoặc nằm hoặc tư thế nằm nghiêng trái thấy: (1) Khí thành ruột hoặc (2) khí tĩnh mạch cửa.
Chẩn đoán giai đoạn
Theo bảng phân loại của Bell cải tiến 1978
|
Giai đoạn |
Phân loại NEC |
Triệu chứng toàn thân |
Triệu chứng tiêu hoá |
Triệu chứng Xquang ổ bụng |
|
Giai đoạn IA |
Nghi ngờ |
Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định |
Tăng lượng sữa dư sau mỗi bữa ăn, ỉa máu vi thể, bụng chướng nhẹ |
Bình thường hoặc dấu hiệu tắc ruột nhẹ
|
|
Giai đoạn IB |
Nghi ngờ |
Như IA |
Ỉa máu đại thể |
Như IA |
|
Giai đoạn II A |
Xác định, bệnh nhẹ |
Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định |
Phân nhiều máu, bụng chướng rõ, không có âm ruột |
Dấu hiệu tắc ruột với 1 hoặc nhiều quai ruột dãn và hơi trong thành ruột |
|
Giai đoạn II B |
Xác định, bệnh nặng |
Giảm tiểu cầu và toan chuyển hoá nhẹ |
Thành bụng nề, quai ruột nổi và có cảm ứng thành bụng |
Nhiều hơi trong thành ruột, bụng mờ có dịch, hơi tĩnh mạch cửa
|
|
Giai đoạn III A |
Tiến triển, rất nặng, hoại tử ruột |
Toan hỗn hợp, thiểu niệu, tụt ahuyết áp, ối loạn đông máu |
Thành bụng nề và ban hoại tử trên thành bụng, cứng bì |
Quai ruột dãn rõ, bụng mờ có dịch, không có khí tựdo ổ bụng |
|
Giai đoạn III B |
Tiến triển, rất nặng, thủng ruột |
Sốc, các dấu hiệu tiến triển xấu hơn trên xét nghiệm và lâm sàng |
Dấu hiệu của thủng ruột |
Hơi tựdo ổ bụng |
Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh lý toàn thân
+ Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn
+ Nhiễm trùng do nấm
+ Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
Viêm phổi
Bệnh lý tiêu hóa khác
+ Viêm ruột gây ỉa chảy
+ Không dung nạp sữa
Bệnh ngoại khoa
+ Ruột quay dở dang gây tắc ruột
+ Tắc ruột
+ Tắc tá tràng
+ Megacolon
+ Thủng ống tiêu hóa do nguyên nhân khác.
+ Huyết khối động mạch mạc treo.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Điều trị ngay không trì hoãn khi nghi ngờ NEC
Chủ động các biện pháp điều trị để ngăn chặn sựtiến triển của NEC
Điều trị cụ thể
*Điều trị hỗ trợ
Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Nhanh chóng giảm áp lực đường ruột bằng sonde dạ dày
Đảm bảo đủ dịch/ tưới máu mạc treo:
.Đảm bảo nước tiểu 1-3 ml/kg/giờ
.Bù dịch bằng 0.9% NaCl nếu cần
.Dopamine 2-3 mcg/kg/phút
Thở oxy, thở máy nếu cần, chống chỉ định CPAP
Giảm đau: Fentanyl 2-4 mcg/kg/giờ nếu bệnh nhân thở máy
Nuôi dưỡng tĩnh mạch: đảm bảo đủ và cân bằng protein/calories/lipid.
Đảm bảo năng lượng ≥90-110 cal/kg/ngày
Rút catheter tĩnh mạch, động mạch rốn (nếu có)
*Liệu pháp kháng sinh:
.Kết hợp kháng sinh phổ rộng theo các cách sau:
.Ampicillin, gentamycin và metronidazol
.Ampicillin, cefotaxim và metronidazol
.Piperacillin – tazobactam và gentamycin
.Vancomycin, Piperacillin – tazobactam và gentamycin
.Meronem
*Theo dõi triệu chứng xét nghiệm và X- quang bụng
Chụp X-quang bụng không chuẩn bị mỗi 8h
Xét nghiệm: Công thức máu, tiểu cầu, điện giải đồ hàng ngày cho đến khi ổn định
*Hội chẩn ngoại khoa
Ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định viêm ruột hoại tử, cần có sựhội chẩn giữa bác sỹ sơ sinh và bác sỹ ngoại khoa để đánh giá tình trạng bệnh, lập chiến lược điều trị và quyết định thời điểm phẫu thuật.
Chỉ định phẫu thuật khi có:
.Dấu hiệu thủng ruột
.Hoặc tình trạng viêm phúc mạc
.Phương pháp điều trị ngoại khoa:
.Đặt dẫn lưu ổ bụng
.Đặt dẫn lưu đầu ruột
.Cắt đoạn ruột hoại tử, nối ruột tận-tận
Dựphòng
Sữa mẹ
Probiotics (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium) + sữa mẹ: Giảm tỷ lệ và độ nặng của NEC ở bệnh nhân rất non tháng nhẹ cân.
Tài liệu tham khảo
Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al: Neonatal necrotizing enterocolitis: Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg 1978 187:1
Obladen M. Necrotizing enterocolitis–150 years of fruitless search for the cause. Epub. 2009;96(4):203-10.
David K. Stevenson, Martin L. Necrotizing Enterocolitis: An Inherited Or Acquired Condition. Neoreviews 2006;7:125
Gordon PV. Emerging trends in acquired neonatal intestinal disease. Is it time to abandon Bell‟s criteria? J Perinat. 2007;27:667-671
Anteo Di Napoli. Interobserved reliability of radiological signs of necrotizing enterocolitis in a population of high-risk newborns. Pediatr and Perinat Epidemiology. 2004;18:80-87
Micheal Caplan. Necrotizing Enterocolitis and short bowel syndrome.
Avery‟s diseases of the newborn. 2011;21:1020-1029.
