Đại cương
Nguyên nhân rối loạn nước điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch. Khi có rối loạn điện giải khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần chú ý tới các yếu tố sau:
Rối loạn điện giải là tăng hay giảm
Tình trạng huyết động học, mất nước, tri giác.
Bệnh lý hiện tại, dịch nhập, dịch xuất
Kết quả điện giải đồ phù hợp lâm sàng
Bảng 1. Thành phần một số dung dịch đẳng trương thường dùng truyền TM
|
Loại dịch |
Na+ |
Cl– |
K+ |
Lactate |
|
Natriclorua 0,9% Natriclorua 0,45% trong Dextrose 5% NatricClorua 0,2% trong Dextrose 5% Lactate Ringer Lactate Ringer in Dextrose 5% |
154 77 34 130 130 |
154 77 34 109 109 |
0 0 0 4 4 |
0 0 0 28 28 |
Bảng 2. Nồng độ của một số điện giải trong một số dung dịch ưu trương thường dùng truyền tĩnh mạch
|
Loại dịch |
Nồng độ điện giải/ml |
|
Natriclorua 3% Kaliclorua 10% Calcigluconate 10% Calciclorua 10% Natribicarbonate 4,2% |
0,5 mEq Na+/ml 1,3 mEq K+/ml 0,45 mEq Ca++/ml 1,36 mEq Ca++/ml 0,5 mEq Na+/ml, 0,5 mEq HCO3–/ml |
Rối loạn natri máu
Hạ natri máu:
+ Khi Natri máu
Nhẹ: 130-134 mEq/l
Trung bình: 120-129 mEq/l
Nặng:
Có triệu chứng khi
b.Nguyên nhân
Ngộ độc nước:
+ Tiêu chảy bù bằng nước thường không dùng ORS.
+ Rửa dạ dày, thụt tháo ruột già dùng nước thường.
+ Bù dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch chỉ với Dextrose 5%.
Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh.
Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (Trong tiết ADH không thích hợp cần: hạn chế dịch ¾ nhu cầu, dịch Natrichlorua 0,9% trong Dextrose 5% thay cho dung dịch Natrichlorua 1,8% trong Dextrose 5%).
Điều trị lợi tiểu.
c.Lâm sàng
Nếu hạ Natri máu nhẹ hoặc vừa thường không có triệu chứng lâm sàng hoặc có triệu chứng ảu bệnh chính
Nếu hạ Natri máu nặng (
e.Điều trị
Nguyên tắc
Điều trị hạ Natri máu song song bồi hoàn thể tích dịch ngoại bào.
Bệnh nhân có sốc mất nước
Natriclorua 0,9% tốc độ 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.
Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước nặng và natri
Natriclorua 0,9% trong Dextrose 5% truyền tĩnh mạch theo phác đồ điều trị mất nước cho đến khi có chỉ định bù dịch bằng đường uống.
Theo dõi điện giải đồ mỗi 4 giờ cho đến ổn định hoặc bù đường uống
Bệnh nhân không sốc, không có dấu hiệu mất nước nặng Hạ natri máu có biểu hiện thần kinh:
Truyền Natri Chlorua 3% 4 ml/kg qua bơm tiêm trong 30 phút (4 ml/kg Natri Chlorua 3% tăng Na+ 3mmol/L)
Sau đó kiểm tra ion đồ, nếu Natri máu còn thấp thì lặp lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu đạt 125 mEq/l tổng liều không quá 10ml/kg.
Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh:
Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ
Không tăng natri máu quá nhanh, không quá
Lượng natri thiếu cần bù:
|
Na+ thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (135 – Na+ đo được) |
Na+ cho trong 24 giờ = Na thiếu + nhu cầu natri
Lượng natri theo nhu cầu: 3 mEq/ 100 mL dịch
Cách dùng: 1/2 truyền TM trong 8 giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế tiếp.
Nếu hạ natri do quá tải dịch hoặc tiết ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu >20mEq/L và nồng độ Osmol máu thấp
>100 mosm/L, tỉ trọng nước tiểu tăng >1020 )
Không cần bù Natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh)
Hạn chế dịch 50% nhu cầu
Dịch Natriclorua 0,9% trong Dextrose 5%
Furosemide 0,5 mg/kg TM Nhu cầu cơ bản:
Bảng 3. Nhu cầu dịch cơ bản hàng ngày ở trẻ
|
Cân nặng |
Nhu cầu ml/ngày |
|
3 – 10 kg 10 – 20 kg > 20 kg |
100 ml x cân nặng 1000 ml + [50 ml x (cân nặng – 10)] 1500ml + [ 20 ml x (cân nặng – 20)] |
Tăng natri máu:
Khi Natri máu ≥ 150 mEq/L
Tăng natri máu trung bình: 150 – 169 mEq/L
Tăng natri máu nặng: > 169 mEq/L
Tăng Natri máu ít gặp ở trẻ em
* Nguyên nhân
Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS.
Truyền quá nhiều dịch chứa Natribicarbonate.
Đái tháo nhạt.
*Lâm sàng
Tăng Natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: lơ mơ, kích thích, tăng phản xạ gân xương, hôn mê, co giật.
*Điều trị nguyên tắc
Chỉ làm giảm Natri máu với tốc độ chậm không quá 12 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não.
Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ.
Bệnh nhân có sốc mất nước:
Lactate Ringer’s 20 ml/kg/giờ truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.
Sau đó truyền Dextrose 5% trong Natriclorua 0,45%
Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5-1 mEq/L/giờ. Nếu tốc độ Natri máu giảm >1 mEq/L/giờ sẽ giảm tốc độ truyền 25%
Sau đó nếu nước tiểu tốt có thể truyền Dextrose 5% trong Natriclorua 0,2%.
Bệnh nhân không sốc:
Tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ có nguy cơ phù não.
Dung dịch nên chọn là Dextrose 5% trong Natriclorua 0,2%.
Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemide 1 mg/kg TM hoặc tiêm bắp lần đầu và lặp lại mỗi 6 giờ nếu cần.
Rối loạn kali máu
Hạ kali máu:
Khi kali máu
* Nguyên nhân
Tiêu chảy, nôn
Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật
Điều trị lợi tiểu, corticoit
Nhiễm toan xeton trong bệnh tiểu đường
*Lâm sàng
Liệt ruột, bụng chướng.
Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: bloc nhĩ thất.
Điện tim: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.
* Điều trị
Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim
Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào và bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm.
Cần theo dõi sát điện giải đồ và điện tim trong quá trình điều chỉnh.
Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim
.Bù kali bằng đường uống.
.Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch:
+ Nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l.
+ Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ.
Theo dõi điện giải đồ và điện tim
Hạ Kali máu nặng
Bù bằng đường tĩnh mạch:
+ KCl pha trong dịch truyền, nồng độ Kali tối đa 80 mEq/L.
+ Tốc độ truyền 0,5 mEq/kg/giờ, tối đa 1 mEq/kg/giờ.
+ Phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm.
+ Truyền 0,5-1 mEq/kg sẽ tăng kali máu từ 0,5-1 mEq/l.
Theo dõi sát điện giải đồ và điện tim, theo dõi nhịp tim trong suốt thời gian bù kali.
Tăng kali máu:
Khi Kali máu > 5 mEq/l
* Nguyên nhân:
Suy thận
Toan huyết
Tán huyết, huỷ cơ
* Triệu chứng
Giảm trương lực cơ, bụng chướng do liệt ruột cơ năng
Điện tim: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất.
* Điều trị
Nguyên tắc:
Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời
Lấy bớt Kali khi có thể
Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng Kali tại tế bào.
Kali máu ≥ 6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim
Resin trao đổi ion: Kayexalate 1 g/kg pha với Sorbitol 70% 3 mL/kg (U), hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ.
Theo dõi nhịp tim và điện giải đồ mỗi 6 giờ.
Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhịp tim
Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calcichlorua 10% 0,2 ml/kg tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút.
Glucose 30% 2 mL/kg tiêm tĩnh mạch chậm Insulin 0,1 UI/kg
Natribicarbonate 8,4% 1-2 ml/kg tiêm tĩnh mạch chậm
Resine trao đổi ion: Kayexalate
Truyền salbutamol với liều 4 µg/kg pha với Dextrose 10% truyền tĩnh mạch trong 30ph, hoặc khí dung salbutamol với liều sau:
|
Tuổi (năm) |
Liều Salbutamol (mg) |
|
≤2,5 |
2,5 |
|
2,5-7,5 |
5 |
|
> 7,5 |
10 |
Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: khi thất bại điều trị nội khoa.
Hạ can xi máu
Định nghĩa
Trong cơ thể can xi ion hóa chiếm 40% calcium toàn phần và giữ nhiệm vụ điều hòa chức năng của enzyme, ổn định mang thần kinh-cơ, tiến trình đông máu và tạo xương.
Toan máu sẽ tăng và ngược lại kiềm máu sẽ giảm can xi ion hóa gây co giật.
Bình thường Nồng độ can xi máu toàn phần dưới 4,7 – 5,2 mEq/L
Hạ can xi máu nhẹ khi ion hóa từ 0,8-1 mmol/l
Hạ can xi máu nặng khi can xi ion hóa dưới 0,8 mmol/l
Nguyên nhân
Thường gặp ở trẻ sơ sinh hơn trẻ lớn.
Thiếu Vitamin D
Hội chứng ruột ngắn
Suy cận giáp
Kiềm hô hấp do thở nhanh
Lâm sàng
Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt thanh quản, tetany, co giật, dấu hiệu Troussau và Chvostek.
Điều trị
* Điều trị ban đầu
Do tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dựtrữ mục đích là cho bệnh nhân hít lại một phần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng can xi ion hóa trong máu.
Nếu không do tăng thông khí:
+ Calcium gluconate 10% liều 0,5-1mL/kg TMC trong 1-2 phút (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium gluconate nồng độ 50mg/ml).
+ Hoặc Calcium chlorua 10% 0,1-0,2mL/kg, tối đa Calcium chlorua 10% 2-5 ml/liều. TMC trong 1-2 phút TMC (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium clorua nồng độ 20mg/ml bằng cách pha loãng 10ml CaCl 10% trong dextrose 5% cho đủ 50 ml).
+ Nên theo dõi dấu hiệu thoát mạch hoại tử nơi tiêm, và điện tim trong khi tiêm tĩnh mạch can xi để phát hiện rối loạn nhịp nếu có.
+ Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân do hạ Ma giê máu. * Điều trị tiếp theo
Truyền can xi liên tục: calciclorua 50 – 100mg/kg/ngày (pha 2g dung dịch calcichlorua 10%, trong 1 lít dịch).
Uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 200 – 600 mg/lần x 3-4 lần/ngày.
Kết hợp với magnesium nếu cần (giảm can xi thường kèm giảm magnesium).
Cho thêm vitamine D trong còi xương liều 5000 đơn vị/ngày.
Bảng 4. Thành phần can xi nguyên tố trong một số dung dịch thường dùng
|
Chế phẩm |
Thành phần can xi nguyên tố |
|
Calcium gluconate 10% |
1ml = 9 mg = 0,45 mEq |
|
Calcium chloride 10% |
1ml = 27 mg = 1,36 mEq |
Tài liệu tham khảo
Bạch Văn Cam, “Nước và điện giải”, Phác đồ điều trị nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1. Nhà xuất bản y học 2013, trang
Fluid and electrolyte management, In: Advanced paediatric life support: the practical approach / Advanced Life Support Group (2012), 5th,
Matthew O‟Meara and David John Watton (Eds), Willey – Blackwell, p.285 – 294
Bettinelli A, Bianchetti MG (2009), “Differential Diagnosis And Management Of Fluid, Electrolyte And Acid-Base Disorders”, Comprehensive Pediatric Nephrology, Mosby, pp. 395-431.
Bettinelli A, Bianchetti MG (2009), “Differential Diagnosis And
Management Of Fluid, Electrolyte And Acid-Base Disorders”, Comprehensive Pediatric Nephrology, Mosby, pp. 395-431.
