Đại cương
Phẫu thuật các khối u tiểu khung thuộc tử cung, buồng trứng to, dính, cắm sâu vào tiểu khung là loại phẫu thuật phụ khoa khó, cần phải gây mê toàn thân để đảm bảo độ giãn cơ tốt, bệnh nhân dễ dung nạp hơn vì phải đặt người bệnh ở tư thế đầu thấp kéo dài. Ngoài ra, cuộc phẫu thuật có thể kéo dài nếu khối u dính vào các tạng xung quanh hoặc trong quá trình phẫu thuật làm tổn thương các cơ quan lân cận như hệ tiết niệu, hệ tiêu hóa…
Chỉ định
Gây mê toàn thân trong phẫu thuật cắt khối u tiểu khung thuộc tử cung, buồng trứng to, dính, cắm sâu vào tiểu khung.
Gây mê mask thanh quản được thực hiện trên bệnh nhân đặt nội khí quản khó hoặc thời gian cuộc mổ ngắn, phẫu thuật không quá phức tạp, ít nguy cơ rối loạn huyết động trong mổ.
Chống chỉ định
Bệnh nhân có dạ dày đầy.
Các người bệnh dị ứng các thuốc dùng trong gây mê: thuốc mê, thuốc giãn cơ, thuốc họ morphin…
Các trường hợp bị bệnh nhược cơ, bệnh lý thần kinh cơ…
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ gây mê hồi sức và một kỹ thuật viên gây mê hồi sức phụ mê.
Phương tiện
Máy gây mê, máy hút, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các cỡ: 6 – 7,5, Mask thanh quản các cỡ.
Ống hút nội khí quản, canyl Mayo.
Bơm tiêm 5 ml, 10 ml, 20 ml để tiêm thuốc mê, thuốc họ morphin và thuốc giãn cơ.
Bơm tiêm 10 ml để bơm bóng chèn ống nội khí quản.
Thuốc sử dụng trong gây mê:
Diprivan ống 200 mg/ 20 ml.
Esmeron ống 50 mg /5 ml hoặc Tracurium ống 25 mg/2,5 ml.
Fentanyl ống 0,1 mg/2 ml.
Thuốc giảm đau: Paracetamol lọ 1 g/ 100 ml, Morphin ống 10 mg/2 ml.
Dịch truyền các loại: Ringer Lactat, Ringerfundin…
Thuốc sử dụng trong hồi sức cấp cứu nếu cần.
Bệnh nhân
Giải thích cho bệnh nhân biết về kỹ thuật vô cảm để bệnh nhân phối hợp khi khởi mê và khi hồi tỉnh, yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ.
Hồ sơ bệnh án
Cho người nhà bệnh nhân ký giấy cam đoan phẫu thuật.
Cho làm các xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, đông máu, chức nang gan thận, điện tim, Xquang tim phổi.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra lại xem đã có đầy đủ các giấy tờ như: giấy cam đoan phẫu thuật, biên bản hội chẩn mổ có chữ ký của người chủ trì, các xét nghiệm cơ bản …
Kiểm tra bệnh nhân
Khám lại tim phổi cho bệnh nhân.
Khám và tiên lượng nguy cơ đặt nội khí quản khó: độ mở miệng ngửa cổ, Mallampati…
Tiến hành kĩ thuật
Các bước tiến hành chung
Tư thế: nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút.
Lắp máy theo dõi.
Thiết lập đường truyền có hiệu quả.
Tiền mê (nếu cần).
Khởi mê
Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat, thiopental, ketamin…), thuốc mê bốc hơi (sevofluran…).
Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin…
Thuốc giãn cơ (nếu cần): (succinylcholin, rocuronium, vecuronium…).
Điều kiện đặt mask thanh quản: người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ (nếu cần).
Kĩ thuật đặt mask thanh quản.
Đặt đầu người bệnh ở tư thế trung gian hoặc hơi ngửa.
Cầm mask thanh quản như cầm bút, ngón tay trỏ đặt vào chỗ nối giữa mask thanh quản và phần ống.
Một tay mở miệng người bệnh.
Tay kia đưa mask thanh quản qua các cung răng vào gốc lưỡi, tỳ mặt sau mask vào khẩu cái cứng, đẩy mask trượt dọc theo khẩu cái cứng để vào vùng hạ hầu.
Dừng lại khi gặp lực cản.
Bơm cuff theo đúng thể tích được hướng dẫn trên mask thanh quản.
Kiểm tra độ kín của mask thanh quản (không có dò khí, thông khí dễ dàng).
Kiểm tra vị trí đúng của mask thanh quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2.
Cố định bằng băng dính.
Duy trì mê
Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần).
Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay.
Theo dõi trong phẫu thuật.
Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, đường biểu diễn EtCO2, áp lực đường thở, tần số thở, Vte, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)…
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
Đề phòng sai vị trí, tụt, gập, tắc mask thanh quản.
Tiêu chuẩn rút mask thanh quản
Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu sử dụng thuốc giãn cơ).
Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
Mạch, huyết áp ổn định.
Thân nhiệt > 35ºC.
Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.
Tai biến và xử trí
Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở
Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên.
Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở.
Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ.
Rối loạn huyết động
Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp).
Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân.
Tai biến do đặt mask thanh quản
Không đặt được mask thanh quản.
Do nhiều nguyên nhân.
Thay đổi mask, người đặt hoặc chuyển đặt nội khí quản.
Co thắt thanh – khí – phế quản.
Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.
Chấn thương khi đặt mask thanh quản.
Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở…
Xử trí tùy theo tổn thương.
Các biến chứng về hô hấp
Gập, tuột mask thanh quản, hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.
Biến chứng sau rút mask thanh quản
Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân.
Đau họng khàn tiếng.
Co thắt thanh – khí – phế quản.
Viêm đường hô hấp trên.
Xử trí triệu chứng và nguyên nhân.
