Đại cương
Phẫu thuật cắt góc tử cung trên bệnh nhân chửa ngoài tử cung được chỉ định trên bệnh nhân có chửa kẽ, khối chửa nằm đoạn kẽ của vòi tử cung. Đây là phẫu thuật có nguy cơ mất máu nhiều và khó cầm máu, đặc biệt khi khối chửa to. Phẫu thuật nội soi trong trường hợp này chỉ nên tiến hành đối với mổ phiên, khối chửa nhỏ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, và nếu mất mất màu nhiều, khó cầm máu nên chuyển mổ mở ngay.
Chỉ định
Gây mê mask thanh quản phẫu thuật nội soi có nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến hô hấp tuần hoàn và đặc biệt trong trường hợp phẫu thuật cắt góc tử cung ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung là không có chỉ định. Trừ trường hợp bệnh nhân không đặt được nội khí quản phải đặt mask thanh quản để thông khí.
Chống chỉ định
Bệnh nhân có dạ dày đầy.
Bệnh nhân có chống chỉ định với phương pháp phẫu thuật nội soi.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ gây mê hồi sức và một kĩ thuật viên gây mê hồi sức phụ mê.
Phương tiện
Máy gây mê, máy hút, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các cỡ: 6 – 7,5, mask thanh quản các cỡ.
Ống hút nội khí quản, canyl Mayo.
Bơm tiêm 5 ml, 10 ml, 20 ml để tiêm thuốc mê, thuốc họ morphin và thuốc giãn cơ.
Bơm tiêm 10 ml để bơm bóng chèn mask thanh quản.
Thuốc sử dụng trong gây mê:
Diprivan ống 200 mg/ 20 ml.
Esmeron ống 50 mg /5 ml hoặc Tracurium ống 25 mg/2,5 ml.
Suxamethonium 50mg/ml.
Fentanyl ống 0,1 mg/2 ml.
Thuốc giảm đau:
Paracetamol lọ 1 g/ 100 ml.
Morphin ống 10 mg/2 ml.
Dịch truyền các loại: Ringer Lactat, Ringerfundin…và các thuốc sử dụng trong hồi sức cấp cứu nếu cần.
Dự trù các chế phẩm máu (nếu cần).
Người bệnh
Yêu cầu người bệnh nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ.
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà nguy cơ có thể gặp trong quá trình gây mê và phẫu thuật, các tình huống có thể xảy ra, các phương pháp vô cảm để bệnh nhân lựa chọn.
Yêu cầu người bệnh nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ.
Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).
Hồ sơ bệnh án
Giấy cam đoan phẫu thuật.
Cho làm các xét nghiệm: công thức máu, đông máu, chức năng gan, thận, điện tim, Xquang tim phổi, đo chức năng thông khí phổi (nếu cần), siêu âm ổ bụng.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ngay khi bệnh nhân vào phòng mổ, bao gồm:
Giấy cam đoan phẫu thuật.
Kiểm tra kết quả các xét nghiệm: đông máu, công thức máu, chức năng gan, thận…
Kiểm tra kết quả điện tim, Xquang tim phổi để loại trừ các bệnh kèm theo.
Phiếu khám tiền mê, biên bản hội chẩn phẫu thuật, chỉ định mổ và chữ ký của các thành viên.
Kiểm tra người bệnh
Khám lại tim phổi cho người bệnh.
Thực hiện kỹ thuật
Tiến hành làm hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ 18 – 20 G, bắt đầu truyền dung dịch Ringer Lactat hoặc Ringerfundin.
Mắc máy theo dõi liên tục: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, áp lực CO2 cuối thì thở ra.
Cho người bệnh thở oxy 9 lít/phút để tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê.
Tiến hành gây mê toàn thân cho người bệnh.
Tiêm Fentanyl 0,2 mg, sau đó tiêm thuốc mê Diprivan liều 2 mg/kg, sử dụng giãn cơ nhanh nếu cần.
Khi người bệnh mất tri giác thì tiến hành đặt mask thanh quản.
Kĩ thuật đặt mask thanh quản.
Đặt đầu người bệnh ở tư thế trung gian hoặc hơi ngửa.
Cầm mask thanh quản như cầm bút, ngón tay trỏ đặt vào chỗ nối giữa mask thanh quản và phần ống.
Một tay mở miệng người bệnh.
Tay kia đưa mask thanh quản qua các cung răng vào gốc lưỡi, tỳ mặt sau mask vào khẩu cái cứng, đẩy mask trượt dọc theo khẩu cái cứng để vào vùng hạ hầu. Dừng lại khi gặp lực cản.
Bơm cuff theo đúng thể tích được hướng dẫn trên mask thanh quản.
Kiểm tra độ kín của mask thanh quản (không có dò khí, thông khí dễ dàng).
Kiểm tra vị trí đúng của mask thanh quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
Cố định bằng băng dính.
Duy trì mê:
Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ (nếu cần), kiểm soát hô hấp bằng máy.
Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, các thông số thở máy: áp lực đường thở, thở, tần số thở, Vte…, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)…
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
Theo dõi sát đề phòng tụt mask thanh quản.
Đảm bảo bệnh được thông khí tốt, mê sâu bắt đầu tiến hành sát trùng và phẫu thuật.
Trong quá trình phẫu thuật nếu bệnh nhân không thích nghi được với tình trạng bơm hơi ổ bụng(rối loạn hô hấp và huyết động) không giải quyết được khi đã điều chỉnh áp lực bơm hơi hoặc bệnh nhân mất máu nhiều, khó cầm máu nội soi nhanh chóng chuyển mổ mở.
Tiêu chuẩn rút mask thanh quản
Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu sử dụng thuốc giãn cơ).
Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
Mạch, huyết áp ổn định.
Thân nhiệt > 35ºC.
Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.
Theo dõi ở phòng Hồi tỉnh.
Tiếp tục cho người bệnh thở oxy qua mũi lưu lượng 3 – 5 lít/phút.
Theo dõi mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, nhiệt độ, các dẫn lưu nếu có, tình trạng chảy máu trong ổ bụng và chảy máu qua âm đạo.
Tai biến và xử trí
Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở
Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên.
Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở.
Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ.
Rối loạn huyết động
Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp).
Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân.
Các biến chứng về hô hấp
Gập, tuột mask thanh quản, hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán, áp lực đường thở tăng cao do áp lực bơm hơi ổ bụng lớn.
Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.
