Đại cương
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với sự trợ giúp của màn hình video và các dụng cụ nội soi chuyên dụng.
PTNSLN xử trí kén khí nhu mô phổi (đã vỡ hoặc chưa vỡ) có những ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở như: đường rạch da nhỏ, không banh xương sườn, người bệnh ít đau sau mổ hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn.
Chỉ định
Tràn khí màng phổi tự phát do vỡ kén khí điều trị bảo tồn không có kết quả (khí vẫn tiếp tục ra qua dẫn lưu) sau 48 giờ.
Tràn khí màng phổi tự phát do vỡ kén khí ở những người có nguy cơ cao: phi công, vùng xa, thợ lặn…
Tràn khí màng phổi tự phát do vỡ kén khí tái phát lại
Phát hiện thấy bóng khí trên phim cắt lớp (có thể chưa vỡ gây tràn khí)
Chống chỉ định
Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi có các thông số như sau:
Người bệnh có phổi bên đối diện bị thương tổn mà không thể tiến hành thông khí một phổi.
Có các bệnh toàn thân nặng như: đang có ổ nhiễm trùng cơ quan khác, bệnh mãn tính nặng, bệnh máu, phổi dính nhiều không thể tạo không gian cho phẫu thuật nội soi…
Chuẩn bị
Người thực hiện: gồm 3 kíp:
Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa.
Kíp gây mê chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
Kíp vận hành kỹ thuật (nếu có trục trặc xảy ra với hệ thống máy nội soi).
Phương tiện:
Dụng cụ phẫu thuật:
Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn …) để phòng biến chứng.
Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị).
Các dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi nói chung (ống kính nội soi 300, kẹp, ống hút rửa…) và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng (trocart nội soi, kẹp phổi, dụng cụ khâu cắt tự động mạch máu và nhu mô phổi …).
Phương tiện nội soi:
Hệ thống máy nội soi (ví dụ: của Karl – Storz).
Hệ thống đốt điện (Valleylab)
Các dụng cụ cắt tự động (endoGIA) cho mạch máu và cho cắt phế quản, nhu mô phổi; clip cặp mạch máu … – Phương tiện gây mê:
Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ ngực; Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí quản hai nòng (Carlens)…
Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ ngực (vệ sinh, kháng sinh dự phòng); Khám gây mê hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định; Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ lồng ngực (siêu âm, xét nghiệm, xquang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …).
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ:
Đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
Kiểm tra người bệnh:
Đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Gây mê bằng nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục.Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt thông tiểu.Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.
Tư thế người bệnh, đường mổ nhỏ và các vị trí đặt trocart:
Người bệnh nằm nghiêng 900 sang bên đối diện, độn 1 gối ngang ngực.
Mở ngực nhỏ trước – bên qua khoang gian sườn V (rạch da dưới 5cm) vào khoang màng phổi; Trocart cho ống kính nội soi vào khoang gian sườn VII nách giữa, trocart dụng dụng dưới mỏm xương bả vai khoảng 3cm.
Vào khoang màng phổi, xẹp phổi bên tổn thương.
Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thùy phổi còn lại, hệ thống hạch, màng phổi…
Kỹ thuật:
Cặp, cắt và khâu phần nhu mô phổi có kèm theo tổn thương cần điều trị cắt bỏ bằng dụng cụ stapler phổi, hoặc cột – khâu phổi.
Phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phần phổi còn lại.
Lấy bệnh phẩm bằng túi chuyên dụng gửi giải phẫu bệnh.
Kiểm tra độ kín của diện cắt nhu mô phổi còn lại: Đổ huyết thanh vô khuẩn vào khoang màng phổi và phồng phổi kiểm tra (nếu còn xì khí qua mỏm cắt thì cần phải khâu lại ngay) và các bóng khí nhỏ ở phần nhu mô còn lại (nếu có đốt bằng dao điện hoặc khâu qua nội soi); Chú ý kiểm tra chảy máu của diện cắt.
Cầm máu, bơm rửa ngực và đặt hai dẫn lưu silicon vào khoang màng phổi (phía trước và phía sau) đồng hút liên tục dẫn lưu ngay sau đặt phòng tắc do máu cục.
Đóng đường mở nhỏ và các lỗ trocar sau khi đã nở phổi tốt
Theo dõi
Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức được 15- 30 phút; Chụp X; quang ngực tại giường.
Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút – 1 giờ /1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu … tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.
Xử trí tai biến
Chảy máu sau mổ: điều chỉnh đông máu; Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền.
Xẹp phổi sau mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy sớm, vỗ rung và ho khạc đờm rãi; Nếu cần có thể soi hút phế quản.
Rò khí tái phát sau mổ: Do xử trí sót tổn thương kết hợp với những trường hợp xơ phổi.
