Bài giảng cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản

Nguồn : TÀI LIỆU ĐÀO TẠO THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHO ĐIỀU DƯỠNG VIÊN MỚI – NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI – Bộ Y tế 2020

Giới thiệu

Ngừng tuần hoàn là trạng thái tim ngừng cung cấp máu cho cơ thể, đặc biệt là các cơ quan quan trọng như não, tuần hoàn vành, phổi… Có 3 trạng thái cơ bản là: vô tâm thu, rung thất và phân ly điện cơ.

Một số thuật ngữ khác gọi tên cấp cứu trạng thái ngừng tuần hoàn như: cấp cứu ngừng tim phổi, hồi sinh chết lâm sàng, hồi sinh tim-phổi, hồi sinh tim-phổinão…

Ngừng tuần hoàn có thể xảy ra đột ngột trên một quả tim hoàn toàn khoẻ mạnh trong các tai nạn do điện giật, đuối nước, sốc phản vệ, đa chấn thương… có thể là hậu quả cuối cùng của một bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối như ung thư, xơ gan, suy tim, suy thận…

Mục đích của cấp cứu: Trong điều kiện nhanh nhất có thể cần cung cấp được máu cùng với oxy đến cho tế bào não, nhất là trong vòng 5 phút đầu kể từ lúc ngừng tim. Vì vậy, cấp cứu ngừng tim – phổi cần tiến hành tại chỗ, khẩn trương kiên trì và đúng kỹ thuật.

Hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu não

Tế bào não là tế bào đặc biệt nhất trong cơ thể, khi đã tổn thương thì không có tái tạo và bù đắp như các tế bào khác. Trong điều kiện bình thường khả năng chịu đựng thiếu oxy của não tối đa là 5 phút. Khoảng thời gian này còn gọi là giai đoạn chết lâm sàng và việc cấp cứu nhằm cung cấp lại máu và oxy cho não phải được tiến hành trong giai đoạn này mới có thể cứu sống được bệnh nhân. Quá thời gian này, các tế bào não bị tổn thương không còn khả năng hồi phục và bệnh nhân chuyển sang giai đoạn chết sinh vật hay chết não. Trong một số trường hợp đặc biệt, khả năng chịu đựng thiếu oxy não có thể kéo dài hơn như: ngừng tim trong điều kiện hạ thân nhiệt (mổ với tuần hoàn ngoài cơ thể – hạ thân nhiệt, ngừng tim ngoài trời băng tuyết, chết đuối trong nước lạnh…), ngừng tim mà trước đó có sử dụng các thuốc làm giảm tiêu thụ oxy não như barbituric, trẻ sơ sinh…

Triệu chứng và xác định người bệnh ngừng tuần hoàn

Dựa vào 3 triệu chứng cơ bản sau:

Mất ý thức đột ngột: được xác định khi bệnh nhân gọi hỏi không có đáp ứng trả lời, không có phản xạ thức tỉnh.

Ngừng thở hoặc thở ngáp: xác định khi lồng ngực và bụng bệnh nhân hoàn toàn không có cử động thở.

Mất mạch cảnh: Động mạch cảnh không có (cần bắt mạch cảnh cả 2 bên)

Ngoài ra bệnh nhân còn có các triệu chứng khác như: da nhợt nhạt hoặc tím tái, giãn đồng tử và mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, nếu bệnh nhân đang được phẫu thuật sẽ thấy máu ở vết mổ tím đen và ngừng chảy.

Nếu bệnh nhân đang thở máy, hôn mê thì thấy monitoring tim báo động ngừng tim, SpO₂ giảm đột ngột.

Nguyên tắc chung khi xử trí cấp cứu nạn nhân bị ngừng tim, ngừng thở

Nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn.

Đặt nạn nhân nằm trên nền cứng, bằng phẳng, thoáng khí.

Nới rộng quần áo và các dây nai nịt như: thắt lưng, caravat, áo lót (đối với nữ).

Làm thông đường hô hấp bằng cách:

Đặt cổ nạn nhân ngửa tối đa.

Lau sạch đất, cát quanh mũi, miệng.

Mở miệng: móc, hút sạch đất, cát, đờm dãi…

Tiến hành hồi sinh tim phổi được tiến hành càng sớm càng tốt xong phải kiên trì và làm liên tục.

Trong quá trình tiến hành hồi sinh tim phổi phải theo dõi và đánh giá được tiến triển của nạn nhân:

Tiến triển tốt: Hô hấp phục hồi, da đầu chi, môi nạn nhân hồng dần, tim đập trở lại. Tiếp tục sơ cứu đến khi nạn nhân thở đều và sâu.

Tiến triển xấu: Hô hấp và tuần hoàn không phục hồi, da xanh nhợt, đồng tử giãn sau 30 phút không cứu nữa.

Cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản

Khi phát hiện bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn thì phải tiến hành cấp cứu ngay. Có rất nhiều các hướng dẫn về cấp cứu ngừng tuần hoàn cho người bệnh như: Hướng dẫn thực hành 55 kỹ thuật điều dưỡng cơ bản tập 2 của Bộ Y tế (2010), Tài liệu đào tạo cấp cứu cơ bản (2014) của Bộ Y tế, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ-AHA (2010). Trong tài liệu đề cập đến cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản theo khuyến cáo của AHA với trình tự cấp cứu CABD (ép tim ngoài ngực, giải phóng đường thở, thổi ngạt, thuốc và sốc điện). 

Ép tim ngoài ngực (chest compressions)

Ép tim ngoài lồng ngực là một thủ thuật dùng lực mạnh ép nhịp nhàng lên 1/3 dưới xương ức, khi ép làm thay đổi thể tích trong buồng tim kích thích để tim đập lại, vòng tuần hoàn được phục hồi.

Giải phóng đường thở (airway)

Là làm sạch các dị vật trong đường thở của người bệnh giúp đường thở thông thoáng đảm bảo cho việc hỗ trợ hô hấp hiệu quả. Người bệnh được đặt nằm ngửa trên nền cứng, đầu và cổ ở tư thế ưỡn tối đa, mặt quay về một bên. Sỡ dĩ phải làm như vậy vì khi ngừng tim, các trương lực cơ mất đi khiến cho xương hàm dưới và gốc lưỡi rơi xuống chẹn lấp đường thở của nạn nhân cản trở động tác hô hấp nhân tạo. Người cấp cứu dùng tay mở miệng người bệnh ra, dùng các ngón tay móc sạch đờm dãi và dị vật nếu như có thể lấy được. Với các dị vật ở sâu và khó lấy, không nên cố lấy dị vật vì làm mất thời gian và có thể đẩy dị vật vào sâu thêm hoặc gây tắc hoàn toàn đường thở. Có thể áp dụng nghiệm pháp Heimlich để làm bật các dị vật đường thở ra ngoài. 

Thổi ngạt (breathing: hô hấp nhân tạo hay thổi ngạt)

Thổi ngạt là phương pháp cấp cứu nạn nhân ngừng hô hấp đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Thổi ngạt là kỹ thuật được tiến hành bằng cách người cứu nạn nhân thổi trực tiếp hơi thở của mình qua miệng người bị nạn hoặc bóp bóng. Bóp bóng là phương pháp thường dùng nhất để giúp thở áp lực dương đối với các toán cấp cứu trong và ngoài bệnh viện. Quả bóng được dùng thường có thể tích 1600 mL, đủ để làm phổi giãn nở. Phương pháp này chỉ thực sự có hiệu quả khi có 2 người cứu có kinh nghiệm cùng làm.

Thuốc và sốc điện (defibrillation)

Thuốc đầu tay sử dụng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn là adrenalin – đóng ống 1mg/1ml, thuốc kích thích thụ thể adrenergic trên hệ thần kinh tự động của tim (đặc biệt là nút xoang) làm cho tim đập lại. Liều dùng là 1mg cho 1 lần tiêm (adrenalin cần pha trong 20 ml huyết thanh mặn 0,9% và tiêm nhanh vào TM), nhắc lại 5 phút một lần nếu như tim chưa đập lại, có thể tăng liều lên 3 mg cho một lần tiêm nếu như dùng liều 1mg không có hiệu quả. 

Đường tiêm adrenalin: tốt nhất là tiêm TM trung tâm, nếu tiêm TM ngoại vi cần chọn TM cảnh ngoài, TM đầu hoặc TM nền cánh tay, hoặc tiêm vào dây truyền (cần nâng cao chi và cho dịch truyền chảy nhanh với mục đích làm cho thuốc về tuần hoàn trung tâm nhanh hơn. Không sử dụng TM ở chi dưới vì ít hiệu quả.

Có thể tiêm thuốc vào khí quản NB, khi chưa tiêm được thuốc vào TM, Liều dùng cao hơn (5mg adrenalin pha trong 5ml huyết thanh mặn 0,9%), tiêm vào khe sụn giápnhẫn, sau khi rút kim ra, NB phải được thông khí và ép tim ngay.

Đường tiêm cuối cùng là tiêm thuốc vào buồng tim (khi các đường tiêm trên không thực hiện được hoặc không có hiệu quả): chọn kim tiêm dài 7 – 10 cm, đường kính cỡ 18 – 20G để hạn chế tổn thương cơ tim. Vị trí tiêm là khoang liên sườn 4 – 5 sát cạnh xương ức bên trái, sát bờ trên xương sườn dưới. Hướng kim là từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong, từ trước ra sau, vừa chọc vừa hút nhẹ bơm tiêm đến khi máu trào vào bơm tiêm một cách dễ dàng chứng tỏ mũi kim đã nằm trong buồng tim thì bơm nhanh thuốc vào. Sau khi rút kim ra NB cần được ép tim và thông khí ngay.

Phá rung bằng sốc điện

Rung thất là tình trạng các thớ cơ tim rung lên một cách hỗn loạn, không còn khả năng tống máu đi nuôi cơ thể (được coi là ngừng tuần hoàn). Phá rung bằng sốc điện là dùng dòng điện có hiệu điện thế thấp nhưng có cường độ lớn phóng qua trục của tim, nhằm xoá sạch các ổ phát xung hỗn loạn, khôi phục lại tính tự động bình thường của hệ thần kinh tim. Sốc điện cấp cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau khi chẩn đoán ngừng tuần hoàn.

Tiến hành phá rung bằng sốc điện.

Kiểm tra trên monitor để ghi nhận sự đồng bộ sóng R trên ECG. Chọn đạo  trình có biên độ sóng R lớn nhất.

Kích thước điện cực (Paddle): rất quan trọng, ảnh hưởng đến trở kháng lồng ngực và cường độ xung điện qua tim.

Người lớn: 8-10 cm đường kính

Trẻ em: 5cm đường kính.

Gel bôi điện cực: Điện cực phải được phủ gel dẫn điện đầy đủ để tránh gây bỏng da. Không được sử dụng cồn thay cho gel. Phải bảo quản điện cực sạch sẽ, tránh gỉ sét, lau chùi sạch gel sau khi sử dụng. Không được bôi gel vào vùng da giữa 2 vị trí đặt điện cực.

Vị trí đặt điện cực: Quyết định đường đi của xung điện qua lồng ngực. Cần đặt sao cho phần cơ tim nằm trên đường đi này là lớn nhất. Vị trí đặt điện cực sai là nguyên nhân phổ biến nhất của phá rung thất bại. Có 2 cách đặt điện cực:

Trước- bên hay đáy- mỏm (Antero- lateral placement)

Điện cực trước đặt ở đáy tim, ngay bờ trái xương ức chổ khớp nối cán xương ức.

Điện cực bên đặt ở mỏm tim, nên lệch về phía đường nách giữa.

Trước – sau (atenro-posterior placement)

Điện cực trước cũng đặt ở đáy tim như trên.

Điện cực sau đặt ở mõm xƣơng vai trái (người bệnh nằm trên điện cực sau là điện cực đặc biệt dán vào vùng bả vai, sử dụng nhiều trong phẫu thuật).

Vị trí trước-sau giúp giảm 50% năng lượng điện cần sử dụng.

Vị trí trước – bên thuận tiện hơn trong sốc điện khẩn cấp.

Bấm nút phóng xung điện:

Phải nhấn vào điện cực lực đủ mạnh (có đèn báo) mới tiến hành bấm nút.

Chỉ được bấm nút khi bảo đảm không còn người nào tiếp xúc với người bệnh hoặc với giường.

Trong trường hợp sốc đồng bộ, sau khi bấm nút phải chờ cho đến khi người bệnh giật mạnh người (Tức khi máy đã phát xung điện) mới được buông tay.

Mức năng lượng điện:

Có hai loại máy sốc điện hiện đang được sử dụng trong bệnh viện:

Loại máy sử dụng sóng một pha (monophasic defibrilation waveform)

Loại máy sử dụng sóng hai pha (biphasic defibrilation waveform)

Năng lương đánh sốc của máy loại hai pha chỉ sử dụng bằng 75% của loại máy sốc một pha. Vi dụ năng lượng đánh sốc cho một trường hợp rung thất khi dùng máy sốc điện một pha là 200 Joules thì ở máy sốc điện hai pha chỉ cần dùng 150 Joules.

 

Hình 1. Minh họa dòng điện trong máy sốc điện một pha và hai pha

Dấu hiệu của cấp cứu ngừng tim-phổi cơ bản có hiệu quả

Biểu hiện lâm sàng tốt nhất là có các dấu hiệu của sự sống ở người bệnh như: thở lại, tim đập lại, người bệnh tỉnh trở lại. 

Trong trường hợp chỉ có dấu hiệu: niêm mạc môi ấm và hồng trở lại, đồng tử co lại (chưa có dấu hiệu tổn thương nặng nề ở tổ chức não), là thời gian thiếu oxy não chưa lâu và còn khả năng hồi phục; cần kiên trì cấp cứu, đồng thời gọi các đội cấp cứu y tế hoặc vừa cấp cứu vừa vận chuyển bệnh nhân đến một cơ sở y tế gần nhất.

Quy trình thực hành cấp cứu ban đầu ngừng tuần hoàn

TT	Các bước thực hành	Lý  do
1	Ngay lập tức hô to gọi người tới cấp cứu khi gặp nạn nhân ngừng tuần hoàn: gọi mọi người tới cấp cứu hoặc/và gọi 115 (nếu ở ngoài cơ sở y tế).	Thông báo để mọi người tới phối hợp
2	Bắt đầu cấp cứu: cấp cứu ngay lập tức khi không bắt được mạch cảnh, nạn nhân không thở hay thở ngáp cá.	Cấp cứu sớm là đặc biệt quan trọng, tốt nhất trong vòng 3-5 phút đầu
3	Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi vùng nguy hiểm.
4	Tư thế: đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền cứng (mặt đất, ván cứng, cáng cứng).	Đảm bảo hiệu quả khi ép tim ngoài lồng ngực.
5*	Ép tim ngoài lồng ngực:  (C – Chest compressions) Vị trí ép tim là 1/3 – 1/2 dưới của xương ức. Hai tay người cứu hộ đặt lồng lên nhau, đặt gốc bàn tay dưới vào vị trí ép tim, khuỷu tay để thẳng, ấn vuông góc làm lồng ngực nạn nhân lún xuống 4 – 5 cm (5-6 cm ở người lớn theo khuyến cáo 2015), sau đó nâng tay để cho ngực nạn nhân trở lại vị trí ban đầu. Tần số: 30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt; tần số ép tim 100-120 lần/phút (người lớn), TE tùy theo tuổi, tần số tăng dần) – khuyến cáo 2015. Ép tim phải được tiến hành liên tục tới khi có nhân viên y tế hoặc có máy sốc điện tự động.	Đảm bảo hiệu quả khi ép tim (đưa máu từ thất phải lên trao đổi khí ở phổi, đưa máu từ thất trái lên tuần hoàn vành và tuần hoàn não, máu sẽ thụ động trở về nhĩ khi ngừng ép), không có biến chứng gãy xương sườn.
6	Khai thông đường hô hấp (A -Airway). Nạn nhân nằm ngửa trên nền cứng, đầu và cổ ở tư thế ưỡn tối đa, mặt quay về một bên. Người cấp cứu dùng tay mở miệng nạn nhân, móc sạch đờm dãi và dị vật nếu có thể lấy được.	Làm cho đường hô hấp của nạn nhân được thẳng hướng, thông thoáng, thuận lợi cho thổi ngạt/hô hấp nhân tạo.

7*	Thổi ngạt/Hô hấp nhân tạo (B – Breathing) Thổi ngạt miệng – miệng, hay miệng – mũi; thổi miệng – miệng hiệu quả hơn. Người cấp cứu dùng 1 bàn tay – đặt gốc bàn tay lên trán nạn nhân ấn ngửa đầu ra sau, đồng thời ngón trỏ và ngón cái bóp 2 lỗ mũi; Bàn tay thứ 2 – các ngón tay vừa nâng hàm dưới của nạn nhân lên trên ra trước vừa mở miệng nạn nhân. Người cứu hít sâu áp sát miệng mình vào miệng nạn nhân rồi thổi hết không khí dự trữ qua miệng vào phổi nạn nhân, Sau đó thả ngón tay bóp mũi để không khí từ phổi nạn nhân thở ra ngoài. Tần số 10 – 12 lần/phút người lớn (TE tuỳ theo tuổi, tần số tăng dần). Nếu có dụng cụ HH nhân tạo có thể úp mask bóp bóng sau đó khẩn trương đặt ống NKQ. Bóp theo tần số và chu kỳ như thổi ngạt; tốt nhất nối với nguồn oxy lưu lượng 6 – 8 lít/phút.	Làm cho đường hô hấp trên của nạn nhân được thẳng hướng Khí vào phổi được dễ dàng Khí thoát ra được sau khi thổi (thở ra)
8	Phối hợp ép tim và thổi ngạt:  Hai động tác ép tim và thổi ngạt phải được thực hiện xen kẽ nhau một cách nhịp nhàng theo các chu kỳ hồi sinh tim phổi.  Một chu kỳ hồi sinh tim phổi gồm 30 lần ép tim sau đó 2 lần thổi ngạt – dù có một hay hai người cấp cứu – nếu 2 người cấp cứu thì một người ép tim và một người thổi ngạt; 2 người quỳ 2 bên nạn nhân.	Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn của nạn nhân đạt mức phù hợp.
9	Nhận định tình trạng nạn nhân trong và sau khi cấp cứu: Trong khi cấp cứu: sau mỗi nhịp ép tim đúng kỹ thuật sẽ phải bắt được động mạch bẹn hoặc động mạch cảnh; sau mỗi lần thổi ngạt sẽ thấy lồng ngực nạn nhân nở vồng lên. Sau 60 giây đầu, kiểm tra lại hô hấp và tuần hoàn của nạn nhân (bắt mạch, quan sát da/niêm mạc) Nếu không có mạch đập – tiếp tục cấp cứu. Nếu có mạch đập rõ, nạn nhân vẫn ngừng hô hấp – ngừng ép tim, tiếp tục thổi ngạt. Nếu mạch đập rõ và nạn nhân tự thở hiệu quả, ý thức tỉnh trở lại thì ngừng ép tim-thổi ngạt, thực hiện các y lệnh khác (dùng thuốc) & theo dõi nạn nhân. Nếu thời gian cấp cứu tới 60 phút, đồng tử không co lại, tim không đập lại thì cho phép ngừng cấp cứu – nạn nhân tử vong.	Nhận biết hiệu quả của ép tim, thổi ngạt. Để quyết định tiếp tục thực hiện ép tim và thổi ngạt hay ngừng cấp cứu.

10

Ghi hồ sơ: Tình trạng của nạn nhân trước, trong và sau khi ép tim. Thời gian tiến hành kỹ thuật Tên người tiến hành kỹ thuật

Là cơ sở pháp lý

Ghi chú: Thực hiện không đúng bước*, không đạt yêu cầu kỹ thuật cấp cứu

Bảng kiểm thực hành cấp cứu ban đầu ngừng tuần hoàn

TT	Nội dung	Mức độ
		Đạt	Không đạt	Ghi chú
1	Ngay lập tức hô to gọi người tới cấp cứu khi gặp nạn nhân ngừng tuần hoàn.
2	Bắt đầu cấp cứu: ngay lập tức khi không bắt được mạch cảnh/mạch bẹn.
3	Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi vùng nguy hiểm
4	Tư thế: đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền cứng
5	Ép tim ngoài lồng ngực
6	Khai thông đường hô hấp (A – Airway)
7	Thổi ngạt/Hô hấp nhân tạo (B – Breathing)
8	Phối hợp ép tim và thổi ngạt: chu kỳ 30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt.
9	Nhận định tình trạng nạn nhân trong và sau khi cấp cứu
10	Ghi hồ sơ

Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản

TT	Nội dung	Mức độ đạt
		Làm độc lập, không cần sự hỗ trợ        (2)	Làm được, cần có sự hỗ trợ (1)	Không làm hoặc làm sai (0)
1	Phát hiện sớm nạn nhân ngừng tuần hoàn
2	Thực hiện hiệu quả kỹ thuật cấp cứu ngừng TH; theo dõi, chăm sóc người bệnh sau khi cấp cứu.
3	Thái độ khẩn trương, chính xác, phối hợp hiệu quả khi cấp cứu ngừng TH.

Tài liệu tham khảo

Bộ Y tế. Hướng dẫn thực hành 55 kỹ thuật điều dưỡng cơ bản tập 2, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam. 2010

Vũ Văn Đính (2008), “Ngừng tuần hoàn’’, Hồi sức cấp cứu, NXB Y học, Hà Nội, trang 169 – 189.

http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/hoi-suc-capcuu/cap-cuungung-tuan-hoan-co-ban/1086.

http://benhvien108.vn/TinBai/1867/Nhung-thay-doi-trong-phac-do-cap-cuungung-tuanhoan-cua-Hiep-hoi-tim-mach-Hoa-Ki

http://bachmai.edu.vn, cập nhật cấp cứu Ngừng tuần hoàn (4.2017).

Nguyễn Thị Minh Chính và Vũ Thị Là (2019). Điều dưỡng cơ sở tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.