Bài giảng áp dụng quy trình điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh

Tác giả: Bộ Y tế
Cập nhật: 11/12/2021

Nguồn : TÀI LIỆU ĐÀO TẠO THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHO ĐIỀU DƯỠNG VIÊN MỚI – NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI – Bộ Y tế 2020

Phần 1: lý thuyết

Quy trình điều dưỡng

Khái niệm

Quy trình Điều dưỡng là một quá trình gồm nhiều bước mà người điều dưỡng phải trải qua trong hoạt động chăm sóc người bệnh.

Quy trình Điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt.

Tầm quan trọng của Quy trình điều dưỡng

Là kim chỉ nam cho mọi hoạt động của điều dưỡng

Giúp cho việc CSNB được toàn diện

Giúp cho việc chăm sóc được liên tục và không bỏ sót

Là tài liệu cung cấp thông tin về bệnh nhân, về công tác chăm sóc cho đồng nghiệp khác.

Quy trình Điều dưỡng được ứng dụng để:

Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho mỗi cá nhân.

Thiết lập những kế hoạch đúng với những khó khăn của người bệnh và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho người bệnh.

Quy trình Điều dưỡng có 5 bước:

Nhận định

Chẩn đoán điều dưỡng

Lập kế hoạch

Thực hiện kế hoạch

Đánh giá

Các bước của quy trình điều dưỡng (qtđd)

Nhận định

Định nghĩa

Nhận định Điều dưỡng là một quá trình thu thập thông tin có tổ chức và hệ thống, được sử dụng để đánh giá tình trạng sức khoẻ của mỗi cá nhân.

Nhận định là sự thu lượm, đánh giá, thẩm định, và ghi chép chính xác các thông tin thích hợp với tình trạng hiện tại của người bệnh.

Nhận định Điều dưỡng là nền tảng trên cơ sở đó xây dựng kế hoạch chăm sóc cho từng cá nhân có chất lượng.

Nội dung nhận định

Nội dung nhận định phải bao gồm: Nhận định thực thể, tâm thần/cảm xúc; tình trạng kinh tế, xã hội; nhận định về tinh thần, văn hoá và môi trường. Các thông tin thu nhận được từ phần nhận định nên mô tả ngắn gọn, đầy đủ và không nên diễn giải.

Nhận định thực thể: Là nhận định thực tế về hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, dinh dưỡng, bài tiết, vận động, nghe, nhìn, nói, vệ sinh, các bệnh mắc phải trước kia, bệnh hiện tại, các yếu tố nguy cơ, các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh…

Nhận định về tâm thần cảm xúc: Là nhận định sự đáp ứng bằng lời, không lời, cá tính, hành vi, khả năng tư duy, sự chú ý, trí nhớ (lâu hay kém), lo sợ, hiểu biết về bệnh tật, ngôn ngữ, cử chỉ của người bệnh.

Nhận định về tình trạng kinh tế, văn hoá, xã hội liên quan tới người bệnh.

Trình độ văn hoá, sự hiểu biết xã hội, những ảnh hưởng văn hoá đối với người bệnh như thế nào?

Cơ cấu, hoàn cảnh gia đình, tình trạng làm việc, tình trạng tài chính?…

Nhận định về văn hoá: Nhận định về mối quan hệ giữa tín ngưỡng tôn giáo và trình độ văn hoá của người bệnh.

Nhận định về môi trường: Nhận định về điều kiện sống, nơi làm việc có ảnh hưởng đến nguyên nhân của bệnh tật? có khả năng phòng ngừa được bệnh không?

Phân loại thông tin nhận định

Thông tin thu thập được từ phần nhận định có thể được chia thành 2 loại: Thông tin khách quan và thông tin chủ quan.

Thông tin khách quan: Là loại thông tin mà người khác có thể nhận thấy được ở người bệnh. Thông tin khách quan thu thập được qua việc khám thực thể người bệnh ví dụ: nhiệt độ cao/thấp, mạch nhanh/chậm, tình trạng da, lượng nước tiểu, hạn chế cử động… Đây là các dấu hiệu của bệnh tật hoặc sự thay đổi tình trạng của người bệnh.

Thông tin chủ quan: Là thông tin người bệnh nhận thấy được và nói lại, người khác có thể không nhận thấy được, bao gồm: Những than phiền của người bệnh về đau, những điều cảm nhận được của người bệnh về bệnh tật, những lo lắng… đó là những đáp ứng chủ quan của người bệnh. Những thông tin này cũng đóng vai trò quan trọng trong nhận định đúng về một vấn đề trên người bệnh, ví dụ: Một người bệnh kêu đau tăng lên sau 3 ngày hậu phẫu, điều này sẽ gợi ý có vấn đề gì đó có thể xảy ra?

Khi mô tả thông tin chủ quan cần phải mô tả cụ thể, rõ ràng, chính xác; nếu người bệnh kêu đau: cần mô tả về cường độ, thời gian, vị trí, và những vấn đề khác liên quan tới đau.

Trong trường hợp cần thiết có thể trích dẫn những lời nói của người bệnh mà không được diễn giải những lời nói đó theo cách hiểu chủ quan của người Điều dưỡng.

Nguồn thông tin

Người bệnh: ở hầu hết các tình huống, người bệnh là nguồn thông tin tốt nhất. Người bệnh có thể cung cấp thông tin chính xác nhất dựa vào tình trạng sức khoẻ của bản thân họ.

Chỉ sử dụng thông tin từ nguồn khác mang tính chất chủ quan nếu người bệnh không có khả năng nhận biết để trả lời các câu hỏi, ví dụ trường hợp người bệnh bị lẫn lộn không định hướng được, không có khả năng để truyền đạt các thông tin cần thiết.

Gia đình và những người thân của người bệnh: có thể cung cấp các thông tin về những vấn đề hiện tại, các thuốc đã dùng, tiền sử dị ứng, bệnh mới mắc, hoặc các bệnh mắc phải trước kia của người bệnh.

Nhân viên y tế khác: các bác sĩ, nhà vật lý trị lệu có thể cho biết những thông tin khách quan rất thích hợp, cần thiết và có ích trong một số trường hợp.

Hồ sơ người bệnh: không những cung cấp những thông tin về hiện tại và trước kia, mà còn giúp xác minh những thông tin do người bệnh cung cấp và còn cho chúng ta thấy hướng điều trị đã sử dụng có hiệu quả hay không.

Phương pháp thu thập thông tin

Phỏng vấn ban đầu (hỏi bệnh, khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh)

Phỏng vấn giữa Điều dưỡng với người bệnh là yếu tố rất quan trọng trong việc thiết lập mối quan hệ trong chăm sóc. Trong quá trình phỏng vấn người bệnh để thu thập thông tin, người Điều dưỡng phải chú trọng những thông tin mà người bệnh đưa ra, và phải giữ kín cho họ. Sự đảm bảo bí mật thông tin cho người bệnh sẽ khuyến khích người bệnh cung cấp thông tin nhiều hơn cho cán bộ Y tế. Càng nhiều thông tin càng có giá trị cho người Điều dưỡng, bởi trên cơ sở những thông tin đó sẽ giúp cho việc đưa ra chẩn đoán điều dưỡng được chính xác.

Ý nghĩa tầm quan trọng của phỏng vấn ban đầu:

Cho phép người bệnh và điều dưỡng viên thiết lập mối quan hệ.

Thu thập được các thông tin về người bệnh.

Cho phép Điều dưỡng viên quan sát người bệnh.

Cho phép người bệnh đưa ra các câu hỏi.

Giúp người Điều dưỡng xác định được người bệnh có những vấn đề gì.

Đưa ra các thông tin được sử dụng để lập kế hoạch chăm sóc (KHCS) đạt yêu cầu.

Mối quan hệ tốt giữa người bệnh và Điều dưỡng có giá trị cao trong chăm sóc. Sự tác động qua lại của họ dựa trên cơ sở niềm tin mà trong đó người Điều dưỡng thể hiện khả năng nghề nghiệp của mình trong chăm sóc và biểu lộ sự cảm thông đối với hoàn cảnh của người bệnh. Người Điều dưỡng cần phải làm cho người bệnh hiểu rõ trách nhiệm của mình trong việc lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh.

Khám thực thể

Thăm khám người bệnh thường được tiến hành ngay sau khi phỏng vấn. Các thông tin thu được khi phỏng vấn có thể được xác minh qua thăm khám thực thể.

Khám thực thể được tiến hành một cách hệ thống, các thông tin cơ bản thu thập như dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, chiều cao, tiếp đến khám xét từ đầu đến chân, dựa theo cấu trúc, chức năng các bộ máy của cơ thể để khám.

Khi thăm khám thực thể cần sử dụng các kỹ năng.

Quan sát.

Sờ, nắn: Sử dụng đôi bàn tay để sờ, nắn và thu thập thông tin như đếm mạch, đo nhiệt độ, véo da để đánh giá mức độ đàn hồi của nó.

Gõ: Gõ các cơ quan của cơ thể để nhận định dấu hiệu bất thường.

Nghe: sử dụng khi khám và nhận định các âm thanh của bộ máy hô hấp, tuần hoàn, và tiêu hoá, ống nghe là dụng cụ được sử dụng rất thông dụng.

Những điểm cần lưu ý khi thăm khám thực thể người bệnh.

Phải giải thích rõ ràng cho người bệnh hiểu, người Điều dưỡng sẽ làm gì trong khi thăm khám, và chỉ được khám người bệnh khi họ cho phép.

Có đủ ánh sáng tốt nhất là ánh sáng tự nhiên.

Đảm bảo sự kín đáo trong khi tiến hành khám, chỉ được để lộ ra phần cơ thể sẽ thăm khám và chỉ kéo dài đủ thời gian cần thiết để hoàn thành việc thăm khám.

Trong suốt quá trình thăm khám, cần phải so sánh thông tin thu thập được với “những giá trị bình thường”.

Các thông tin thu được nên ghi chép lại trong quá trình khám, vì chờ đến khi khám xong mới ghi lại có thể một số thông tin sẽ mất chính xác.

Kết thúc quá trình thăm khám phải xác định được những điểm bất thường mà từ đó có thể chỉ ra các vấn đề sức khoẻ trước kia, hiện tại và tương lai của người bệnh.

Khi khám xong hỗ trợ/giúp người bệnh chỉnh đốn trang phục, để người bệnh ở tư thế thoải mái.

Kết quả xét nghiệm

Các xét nghiệm là do bác sĩ chỉ định, kết quả xét nghiệm sẽ được Điều dưỡng sử dụng bổ xung cho nhận định của điều dưỡng.

Các xét nghiệm có thể xác minh các thông tin thu thập được và giúp hình thành kế hoạch chăm sóc người bệnh đúng.

Chẩn đoán điều dưỡng

Sau khi nhận định người bệnh, người điều dưỡng phải đưa ra được các chẩn đoán điều dưỡng/hoặc xác định vấn đề chăm sóc trên NB.

Định nghĩa: Chẩn đoán Điều dưỡng là nêu lên vấn đề hiện tại hay tiềm tàng của người bệnh mà yêu cầu sự can thiệp của Điều dưỡng để giải quyết cùng với nguyên nhân của nó nếu biết được.

Vấn đề hiện tại là vấn đề đang tồn tại tại thời điểm nhận định.

Vấn đề tiềm tàng là những vấn đề /nguy cơ có thể xảy ra trong tương lai.

Công thức chẩn đoán Điều dưỡng:

Chẩn đoán Điều dưỡng = Vấn đề của người bệnh + Nguyên nhân (nếu có) Chẩn đoán Điều dưỡng cần phải chính xác dựa trên sự việc có thật liên quan tới vấn đề của người bệnh, ngắn gọn và cụ thể dựa trên các thông tin của người bệnh.

Chẩn đoán Điều dưỡng không phải là chẩn đoán y khoa. Ví dụ:

Vấn đề	Chẩn đoán điều dưỡng	Chẩn đoán y khoa
Ung thư vú	Không phải	Là chẩn đoán Y khoa
Nhìn kém do cận thị	Là Chẩn đoán điều dưỡng: Vấn đề: nhìn kém Nguyên nhân: cận thị
Đi lại khó khăn do sau mổ còn yếu	Là Chẩn đoán điều dưỡng: Vấn đề: Đi lại khó Nguyên nhân: Yếu sau mổ
Có xu hướng nhiễm khuẩn do vết rạch dẫn lưu hở	Là Chẩn đoán điều dưỡng: Vấn đề: Có xu hướng nhiễm khuẩn Nguyên nhân: Vết thương hở

Sự khác nhau giữa chẩn đoán y khoa và chẩn đoán Điều dưỡng

Chẩn đoán Ykhoa (Chẩn đoán điều trị )	Chẩn đoán Điều dưỡng (Chẩn đoán chăm sóc)
Mô tả một quá trình bệnh tật riêng biệt, nó giống nhau với tất cả mọi người bệnh.	Mô tả sự phản ứng với bệnh tật của người bệnh, nó khác nhau với mỗi người bệnh.
Hướng tới xác định bệnh.	Hướng tới nhu cầu cá nhân của người bệnh.
Duy trì không thay đổi trong suốt thời gian ốm.	Thay đổi khi phản ứng của người bệnh thay đổi.
Bổ sung cho chăm sóc.	Bổ sung cho điều trị.

Để đánh giá chẩn đoán chăm sóc đúng hay không căn cứ vào các tiêu chuẩn sau.

Chẩn đoán Điều dưỡng có rõ ràng không?

Thuật ngữ sử dụng có chính xác không?

Phần thứ 2 của chẩn đoán Điều dưỡng có đúng không? có phản ánh được các yếu tố cụ thể tham gia vào chẩn đoán không?

Chẩn đoán Điều dưỡng có phản ánh được tình huống mà người Điều dưỡng có thể đưa ra những can thiệp chính, cần thiết không?

Các chẩn đoán Điều dưỡng có phản ánh chính xác, đầy đủ các vấn đề hiện tại, tiềm tàng phù hợp với các triệu chứng lâm sàng của người bệnh không?

Thực tế ở Việt Nam hiện nay chưa có quy định thống nhất về cấu trúc của một chẩn đoán chăm sóc điều dưỡng. Vì thế nên Hội Điều dưỡng khuyến cáo/yêu cầu Xác định vấn đề chăm sóc thay cho Chẩn đoán chăm sóc.

Lập kế hoạch chăm sóc

Lập kế hoạch chăm sóc là rất cần thiết để tạo khả năng cho Điều dưỡng tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh được thích ứng.

Để việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh đạt hiệu quả:

Chẩn đoán Điều dưỡng phải rõ ràng và cụ thể.

Các vấn đề đưa ra theo thứ tự ưu tiên.

Mục tiêu phải đạt được trong khuôn khổ thời gian cụ thể.

Các mục tiêu đưa ra phải hiện thực và có thể thực hiện được.

Cộng tác được với người bệnh.

Thuận lợi để đánh giá kế hoạch thường xuyên.

Các mục tiêu đưa ra phải hiện thực và có thể thực hiện được.

Có 3 bước phát triển kế hoạch chăm sóc: Thiết lập các vấn đề ưu tiên, viết ra các mục tiêu, viết kế hoạch chăm sóc.

Thiết lập các vấn đề ưu tiên

Khi thiết lập các vấn đề ưu tiên cần phải xét đến các khía cạnh sau:

Xác định chẩn đoán điều dưỡng nào có nguy cơ đe doạ đến tính mạng của người bệnh, những tình huống đó phải được chú trọng nhất.

Bắt đầu với những nhu cầu cơ bản của người bệnh cần phải được đáp ứng trước.

Tham khảo ý kiến người bệnh để tìm ra vấn đề gì cần ưu tiên hơn để có thể thực hiện theo yêu cầu của họ, nếu điều đó không cản trở đến kế hoạch điều trị.

Viết mục tiêu

Mục tiêu đưa ra bằng các thuật ngữ có thể thực hiện được, đo lường được. Các mục tiêu nêu lên các vấn đề của người bệnh chứ không phải các hành động của Điều dưỡng.

Mục tiêu phải được viết rõ ràng, cụ thể.

Mỗi mục tiêu cho một chẩn đoán chăm sóc.

Mỗi mục tiêu có một thời gian nhất định để hoàn thành.

Xây dựng mục tiêu phải có đủ 4 thành phần chính.

Chủ thể: Người bệnh

Hành động: Nêu lên hành động sẽ thực hiện ở người bệnh.

Tiêu chuẩn thực hiện: bao lâu, bao xa, bao nhiêu? nó biểu thị thời gian hoặc ngày được chỉ định để hoàn thành ví dụ: đến lúc ra viện, tại cuối ca trực, vào lúc 2 giờ chiều nay…

Điều kiện: ở những hoàn cảnh cụ thể, hành vi có thể được thực hiện ví dụ: Với sự hỗ trợ của nạng (tập đi, với sự giúp đỡ của gia đình).

Chủ thể + Hành động + Tiêu chuẩn + Điều kiện = Nêu mục tiêu Ví dụ:

Chủ thể	Hành động	Tiêu chuẩn	Điều kiện
Người bệnh	Sẽ tập đi	Đi lên và xuống cầu thang, khi ra viện	Với sự hỗ trợ của nạng
Người bệnh	Sẽ đi tiểu	ít nhất 100 ml vào 6 giờ chiều nay	Sau khi rút sonde thông tiểu

Viết kế hoạch chăm sóc

Các kế hoạch chăm sóc nêu được cá tính hoá theo những nhu cầu của một người bệnh cụ thể. Khi cần thiết người bệnh nên tham gia vào việc lập kế hoạch chăm sóc của họ.

Ngôn ngữ sử dụng trong kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng để tất cả những ai sử dụng nó đều hiểu được, viết rõ ràng.

Kế hoạch chăm sóc phải thực tế, tại thời điểm chăm sóc, nên sẵn có và được dùng để bàn giao.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Thực hiện kế hoạch là những hành động cần thiết để hoàn thành sự can thiệp Điều dưỡng đã vạch ra, nó mang tính liên tục và tác động qua lại với các phần cấu thành khác của quy trình Điều dưỡng.

Trên lý thuyết việc thực hiện kế hoạch chăm sóc tuân thủ theo các phần cấu thành của qui trình Điều dưỡng, tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu nó thực hiện ngay từ phần nhận định.

Trong quá trình thực hiện kế hoạch, người Điều dưỡng sẽ nhận định lại người bệnh, có thể thay đổi kế hoạch chăm sóc.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc trở thành hành động do sự can thiệp Điều dưỡng tạo nên.

Các kiểu can thiệp Điều dưỡng:

Có 3 loại: phụ thuộc, chủ động, phụ thuộc lẫn nhau.

Can thiệp phụ thuộc

Can thiệp phụ thuộc là những can thiệp được xây dựng dựa trên bảng hướng dẫn hay những mệnh lệnh của các nhân viên y tế khác viết ra, thường là của bác sĩ. Ví dụ: Thực hiện thuốc, đặt sonde, cắt chỉ….

Can thiệp phụ thuộc, người Điều dưỡng thực hiện theo mệnh lệnh hay sự hướng dẫn. Tuy nhiên người Điều dưỡng phải sử dụng khả năng phán đoán nghề nghiệp trong khi thi hành nhiệm vụ, phải có khả năng nhận định y lệnh có thích hợp và đúng không trước khi thực hiện. Ví dụ: Kiểm tra liều lượng thuốc theo y lệnh, không được thực hiện y lệnh đó một cách thụ động, đơn giản bởi vì bác sĩ viết y lệnh.

Người Điều dưỡng phải hiểu được các tác dụng mong chờ và tác dụng phụ của tất cả các thuốc sử dụng cho người bệnh và yêu cầu có các hành động chăm sóc, theo dõi để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Nếu mệnh lệnh điều trị hay thuốc hình như không thích hợp hay không đúng, người Điều dưỡng phải kiểm tra y lệnh đó cùng với người đã viết ra y lệnh đó trước khi tiến hành các hành động Điều dưỡng theo yêu cầu.

Thực hiện tất cả các y lệnh một cách đơn giản mà không kiểm tra tính hợp lệ của nó là hết sức cẩu thả. Tính cẩu thả có thể dẫn đến hậu quả người Điều dưỡng gây nên tổn hại trầm trọng cho người bệnh.

Can thiệp chủ động:

Can thiệp chủ động bao trùm những khía cạnh cụ thể của thực hành Điều dưỡng được pháp luật cho phép và yêu cầu không cần sự giám sát hay chỉ dẫn của nhân viên y tế khác ví dụ: Chăm sóc da để phòng tránh viêm da, thay băng vết thương, giáo dục sức khoẻ, vệ sinh cho người bệnh…

Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau

Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau là những can thiệp Điều dưỡng nhằm đáp lại kế hoạch điều trị của bác sĩ trong một số hoàn cảnh đặc biệt.

Can thiệp này khi cần thiết được tiến hành ngay không cần tham khảo với người đã viết ra mệnh lệnh đó. Kiểu can thiệp này thường phổ biến trong một số cơ sở cấp cứu, ví dụ: thực hiện thuốc với liều cụ thể đối với người bệnh có rối loạn nhịp tim, sốt cao co giật….

Các bước của quá trình thực hiện kế hoạch chăm sóc

Trong quá trình thực hiện kế hoạch người Điều dưỡng cần phải qua các bước sau: Nhận định lại người bệnh, xem xét lại và thay đổi kế hoạch chăm sóc, nhận biết các điểm cần sự hỗ trợ, truyền đạt kế hoạch chăm sóc với các Điều dưỡng khác với người bệnh và gia đình họ.

Nhận định lại người bệnh

Trong quá trình chăm sóc Điều dưỡng có quá trình nhận định và nhận định lại người bệnh. Những nhu cầu về vật chất, tri thức, xúc cảm, xã hội và tinh thần của người bệnh, cũng như các hoạt động của họ thường trở thành điểm chú trọng của Điều dưỡng.

Quá trình nhận định lại người bệnh là kiểm tra sự đúng đắn của việc nhận định ban đầu, để xác định sự thay đổi về tình trạng người bệnh. Ví dụ: có một vấn đề đặc biệt hay tình huống người bệnh đã thay đổi thì cần có phải thay đổi kế hoạch không?

Một chẩn đoán Điều dưỡng mới có thể là cần thiết để đảm bảo việc chăm sóc được tiến hành thích hợp và đúng. Bất cứ sự sửa đổi, bổ sung hoặc huỷ bỏ của bản kế hoạch chăm sóc phải được ghi lại trong hồ sơ người bệnh.

Xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc

Sự xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc nên được làm ít nhất mỗi ngày một lần khi có thể, trong trường hợp đặc biệt có thể được thay đổi ngay khi có sự diễn biến của tình trạng sức khoẻ người bệnh để bảo đảm kế hoạch chăm sóc mang tính hiện thời.

Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc

Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc đã lập ra cho các Điều dưỡng khác, cho gia đình và người bệnh sẽ nâng cao sự chấp hành kế hoạch chăm sóc đã đề ra. Trong quá trình truyền đạt các kế hoạch chăm sóc cần giải thích với người bệnh và gia đình của họ về kế hoạch chăm sóc sẽ là cơ hội tốt để cho người Điều dưỡng và người bệnh hiểu biết nhau hơn.

Đánh giá

Phần đánh giá của qui trình Điều dưỡng được sử dụng để đo lường sự đáp ứng của người bệnh đối với việc chăm sóc của người Điều dưỡng mà họ đã tiếp nhận.

Đánh giá là nhận định những tiến triển của bệnh hướng tới việc đáp ứng các mục tiêu của kế hoạch chăm sóc. Sự đáp ứng của người bệnh so với kế hoạch đã vạch ra được đánh giá dựa trên những mục tiêu đã đề ra. Những tiến bộ hay thất bại gì đã xảy ra so với kết quả mong chờ của mục tiêu.

Cách đánh giá này sử dụng để đánh giá cả mục tiêu trước mắt và lâu dài và cũng để xác định rõ nếu người bệnh có các vấn đề về sức khoẻ mới phát sinh. Quá trình xem xét và đánh giá sẽ xác định có thể cần phải có những thay đổi bản kế hoạch chăm sóc.

Quá trình đánh giá gồm 4 bước:

Thiết lập tiêu chuẩn đánh giá.

So sánh sự đáp ứng của người bệnh với tiêu chuẩn đánh giá.

Kiểm tra xem có sự khác nhau nào trong việc hoàn thành mục tiêu đề ra mà làm ảnh hưởng tới kết quả mong chờ.

Thay đổi kế hoạch chăm sóc.

Thực hành dựa trên bằng chứng

Khái niệm

Thực hành dựa trên bằng chứng (EBP) yêu cầu các quyết định về chăm sóc y tế dựa trên bằng chứng tốt nhất, hiện tại, hợp lệ và có liênquan. Các quyết định này nên được bệnh nhân đưa ra, đã được thông báo bởi các nhân viên y tế là người có kiến thức chuyên môn rõ ràng và cân nhắc kỹ lưỡng, trong bối cảnh các nguồn lực sẵn có. Dawes M. Summerskill W. Glasziou P. CartabellottaA. Martin J. Hopayian K. Porzsolt F. Burls A. Osborne J. Second International Conference of EvidenceBased Health Care Teachers and Developers. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Medical Education. 5(1):1, 2005.

Ý nghĩa

Giúp điều dưỡng không ngừng cập nhật kiến thức vào thực hành chăm sóc, đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy của thông tin. Bằng chứng sẽ bổ sung những gì điều dưỡng chưa được học, bằng chứng có thể khiến các điều dưỡng thay đổi phương pháp, kể cả những phương pháp họ đã dùng nhiều năm, nếu có bằng chứng mẫu thuẫn với những gì họ học ở trường hoặc những gì đã được thực hành chuẩn trong nhiều năm. Với kết quả đã chứng minh, bằng chứng có thể cải thiện kết quả chăm sóc bệnh nhân, có thể giúp điều dưỡng tiết kiệm thời gian, làm việc hiệu quả hơn.

Các bước áp dụng thực hành dựa trên bằng chứng

Thực hành dựa trên bằng chứng gồm 5 bước thực hiện

Đặt câu hỏi (có thể trả lời được) dựa trên vấn đề lâm sàng

Tìm kiếm bằng chứng: Bằng chứng khoa học thường được thu thập và đúc kết từ những nghiên cứu khoa học được công bố trên các tập san khoa học có hệ thống bình duyệt nghiêm chỉnh.

Đánh giá mức độ bằng chứng nếu đó là những phát biểu của các chuyên gia hoặc là kết quả của các nghiên cứu khoa học ví dụ như Thử nghiệm Đối chứng Ngẫu nhiên (RCT) hoặc tương tự.

Phân tích bằng chứng: dựa trên độ tin cậy và tính xác thực của phương pháp nghiên cứu, kết quả…

Áp dụng bằng chứng vào thực hành chăm sóc có xem xét đến mức độ bằng chứng, trình độ chuyên môn và sự ưu tiên, lợi ích của bệnh nhân.

Đánh giá hiệu quả sau khi áp dụng bằng chứng vào thực hành chăm sóc.

Phần 2: thực hành

Các bước thực hành áp dụng quy trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh

TT	Các bước thực hành	Lý do
1	Chuẩn bị Phương tiện để khám bệnh: HA kế, nhiệt kế, ống nghe,… Các phương tiện/dụng cụ chăm sóc người bệnh – tuỳ theo nội dung chăm sóc sẽ chuẩn bị dụng cụ phù hợp. Mẫu ghi bài tập tình huống/ca bệnh trong lâm sàng (Phụ lục ở cuối bài)	Mẫu ghi bài tập giúp HV ghi chép các nội dung đã học (nhận định, KHCS), trình bày và thảo luận với nhóm học tập, nộp cho người hướng dẫn khi được yêu cầu.
2	Tiếp xúc NB: Chào, tự giới thiệu
3	Nhận định: Hỏi NB/gia đình NB Nhận định thực thể: khám Nhận định về tâm thần cảm xúc: Hỏi và khám Nhận định tình trạng kinh tế, văn hoá, xã hội: Hỏi NB GĐ Nhận định yếu tố môi trường: Hỏi NB/ GĐ các vấn đề liên quan/ảnh hưởng tới người bệnh.	Thu thập thông tin chủ quan; rèn luyện kỹ năng hỏi bệnh. Thu thập thông tin khách quan; rèn luyện kỹ năng khám bệnh.
4	Xác định vấn đề CS/ Chẩn đoán CS Xác định các vấn đề chăm sóc của người bệnh tại thời điểm sau khi khám bệnh; Xắp xếp vấn đề CS theo thứ tự ưu tiên.	Xác định vấn đề CS ưu tiên để thực hiện chăm sóc phù hợp tình trạng người bệnh, đáp ứng kịp thời tình trạng cấp cứu (nếu có)
5	Lập KHCS Đưa ra mục tiêu, kế hoạch cho mỗi vấn đề chăm sóc.	Xác định rõ mục tiêu cần đạt và KHCS phù hợp.
6	Thực hiện KHCS Liệt kê chi tiết các hoạt động chăm sóc cho mỗi vấn đề chăm sóc theo KH CS. Thực hiện các hoạt động CS trên NB.	Đảm bảo sự chăm sóc theo thứ tự, liên tục, không bị bỏ sót.
7	Đánh giá Đánh giá trong và sau khi thực hiện các hoạt động chăm sóc. Đánh giá sự hợp tác của NB, kết quả/ diễn biến tốt hoặc chưa tốt của NB sau khi thực hiện KHCS cho mỗi vấn đề chăm sóc.	Nhận biết sự hợp tác của NB/GĐ người bệnh khi CS; nhận biết kết quả/ diễn biến tốt hoặc chưa tốt, hoặc đáp ứng bất thường của NB trong và sau khi thực hiện KHCS.
8	Ghi chép bài tập tình huống/ca bệnh lâm sàng: theo mẫu ghi (phụ lục 3)	Rèn luyện kỹ năng viết, tư duy Lưu lại thông tin và nộp cho người hướng dẫn (khi được yêu cầu)
9	Trình bày bài tập tình huống/ca bệnh lâm sàng	Thảo luận trong nhóm học tập, rèn luyện kỹ năng thuyết trình.

Bảng kiểm thực hành áp dụng quy trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh

TT	Nội dung	Mức độ đạt
TT	Nội dung	Đạt	Không đạt	Ghi chú
1	Chuẩn bị
2	Tiếp xúc NB
3	Nhận định: Hỏi bệnh Nhận định thực thể Nhận định về tâm thần cảm xúc Nhận định tình trạng kinh tế, văn hoá, xã hội Nhận định yếu tố môi trường:
4	Xác định vấn đề CS/Chẩn đoán CS
5	Lập KHCS
6	Thực hiện KHCS
7	Đánh giá
8	Ghi chép bài tập tình huống/ca bệnh
9	Trình bày bài tập tình huống/ca bệnh

Ví dụ về tình huống thực hành;

Áp dụng quy trình điều dưỡng vào lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh (ghi chép theo mẫu ghi bài tập tình huống)

Tình huống thực hành

Người bệnh Nguyễn Văn Việt, 62 tuổi, là chủ quán Phở, địa chỉ – Số 15, ngõ 8, Trần Phú, Ba Đình, Hà Nội. Ông Việt bị ngã xe máy và được đưa vào bệnh viện điều trị ngày 24/11/2018. Bác sỹ đã khám và chẩn đoán ông bị gãy xương đùi bên trái, Ông Việt đã được phẫu thuật kết nối xương ngày 25/11/2018.

Ngày 28/11/2018 là ngày thứ 4 sau phẫu thuật; ông hoàn toàn tỉnh táo, Ông trả lời khi điều dưỡng chăm sóc tới thăm:

“Thỉnh thoảng tôi cảm thấy hơi đau!”

“Đêm hôm qua, tôi tự đi vệ sinh!”

“Hôm nay là một ngày nắng đẹp, Tôi muốn xuống căng tin uống cà phê!”

“Tôi muốn về nhà hàng vì tôi đã vắng mặt ở đó lâu rồi”

“Tôi chưa tắm vì sợ ướt gây nhiễm khuẩn vết mổ”

“Tôi ăn uống bình thường, đã thấy ngon miệng”

Giường của bệnh nhân ở cạnh cửa, gần ban công. Vợ ông là người chăm sóc ông cả ngày từ hôm vào viện, trông bà ấy có vẻ mệt mỏi.

Chỉ số sinh tồn ngày 28/11/2018: Nhiệt độ 36.8⁰C, Mạch 80 lần/phút, HA 123/65 mmHg, SpO₂ 96%. Vết mổ không tấy đỏ, không nóng, không sưng, hơi đau

Chỉ định điều trị: truyền nhỏ giọt kháng sinh 2 lần/ngày và uống thuốc giảm đau. Bắt đầu từ ngày mai (29/11/2018) sẽ tiến hành phục hồi chức năng. Gạc có hiện tượng thấm dịch. Người bệnh được yêu cầu nghỉ ngơi trên giường trong phòng bệnh, hạn chế đi lại, khi di chuyển phải có sự hỗ trợ của điều dưỡng hoặc người nhà và phải sử dụng nạng.

Câu hỏi: Áp dụng quy trình điều dưỡng để nhận định, lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc người bệnh theo tình huống trên (ghi chép kế hoạch theo mẫu ghi bài tập tình huống (xem phụ lục ở cuối bài)

Kế hoạch chăm sóc

Nội dung kế hoạch chăm sóc cho người bệnh ở tình huống 3.1 đã được ghi chép theo mẫu như sau:

MẪU GHI BÀI TẬP TÌNH HUỐNG

Họ và tên học viên: Hoàng Thuý Nga

Lớp: Điều dưỡng viên mới khoá 2 năm 2018

Môn học: Thực hành Điều dưỡng

Thông tin hành chính (của người bệnh)

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Việt Tuổi : 62

Giới tính: Nam

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Số 15, ngõ 8, Trần Phú, Ba Đình, Hà Nội

Nghề nghiệp: Chủ quán Phở

Người chăm sóc /liên hệ khi cần: Vợ: Phạm Thị Hoa, số ĐT: 0904125356

Ngày vào viện: 24 tháng 11 năm 2018

Khoa: Phẫu thuật chỉnh hình

Thông tin Y tế (của người bệnh)

Lý do vào viện: Tai nạn giao thông

Chẩn đoán y khoa: Gãy xương đùi (bên trái).

Phương pháp điều trị: Phẫu thuật

Thuốc được chỉ định: truyền nhỏ giọt kháng sinh 2 lần/ngày và uống thuốc giảm đau.

Nhận định

Bệnh sử (tóm tắt):

Khi đi giao Phở bằng xe máy dưới trời mưa, ông Việt bị ngã, Ông được đưa vào viện ngày 24/11. Bác sĩ khám, chẩn đoán: gãy xương đùi; chỉ định phẫu thuật, phẫu thuật đã được tiến hành ngày 25/11/ 2018

Tiền sử: Bệnh tiểu đường, huyết áp cao.

Thông tin chủ quan (hỏi người bệnh):

Người bệnh tỉnh táo và trả lời các câu hỏi của điều dưỡng

“Thỉnh thoảng tôi cảm thấy hơi đau!”

“Đêm hôm qua, tôi tự đi vệ sinh!”

“Hôm nay là một ngày nắng đẹp, Tôi muốn xuống căng tin uống cà phê!”

“Tôi muốn về nhà hàng, vì tôi đã vắng mặt ở đó lâu rồi”

“Tôi chưa tắm vì sợ ướt gây nhiễm khuẩn vết mổ”

“Tôi ăn uống bình thường, đã thấy ngon miệng”

Thông tin khách quan: (khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm liên quan) * Thực trạng người bệnh

Người bệnh gãy xương đùi (bên trái), đã phẫu thuật kết hợp xương.

Hôm nay là ngày thứ 4 sau phẫu thuật.

Chỉ số sinh tồn: Nhiệt độ 36.8⁰C, Mạch 80/phút, HA 123/65 mmHg, SpO₂ 96%.

Vết thương không tấy đỏ, không nóng, không sưng, hơi đau.

Gạc có hiện tượng thấm dịch

Chỉ định điều trị

Truyền nhỏ giọt kháng sinh 2 lần/ngày và uống giảm đau.

Bắt đầu từ ngày mai (29/11/2018) sẽ tiến hành phục hồi chức năng.

Người bệnh được yêu cầu nghỉ ngơi trên giường trong phòng bệnh, hạn chế đi lại, khi di chuyển phải có sự hỗ trợ của điều dưỡng hoặc người nhà và phải sử dụng nạng.

Tóm tắt nhận định:

Nhận định thực thể

Thông tin chủ quan:

Người bệnh 62 tuổi, đi xe máy bị ngã; có tiền sử tiểu đường và HA cao.

Thỉnh thoảng hơi đau!

Thông tin khách quan:

Gãy xương đùi (bên trái), đã phẫu thuật được 4 ngày

Chỉ số sinh tồn: Nhiệt độ 36.8⁰C, Mạch 80/phút, HA 123/65 mmHg, SpO₂ 96%.

Vết thương không tấy đỏ, không nóng, không sưng, hơi đau, gạc thấm dịch

Chỉ định điều trị: truyền thuốc kháng sinh 2 lần/ngày, uống giảm đau, nghỉ ngơi trên giường trong phòng bệnh, hạn chế đi lại, khi di chuyển phải có sự hỗ trợ và phải sử dụng nạng, phục hồi chức năng từ ngày mai.

Nhận định về tâm thần cảm xúc

Người bệnh đã tự đi vệ sinh, muốn ra ngoài

Không muốn tắm

Nhận định tình trạng kinh tế, văn hoá, xã hội

Tình trạng gia đình: Vợ bệnh nhân chăm sóc cả ngày (24h), có vẻ khá mệt mỏi * Nhận định yếu tố môi trường

Vị trí giường bệnh nhân ở cạnh cửa, gần ban công

Qua các thông tin khai thác được, vấn đề của bệnh nhân là: Có thể chưa hiểu rõ về tình trạng hiện tại của mình nên người bệnh đã tự đi vệ sinh, và còn muốn ra ngoài; Có thể chưa hiểu rõ nếu không vệ sinh tốt sẽ có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ;

……

Kế hoạch chăm sóc

Vấn đề chăm sóc

Lập kế hoạch chăm sóc (kế hoạch, kết quả mong đợi)

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá chăm sóc/ kết quả

Nguy cơ ngã liên quan đến thiếu kiến thức về yêu cầu nghỉ ngơi cần thiết sau phẫu thuật

Kiểm tra vết thương và cử động khớp

8:30 :

Đã kiểm tra vết thương không tấy đỏ, không nóng, không sưng, hơi đau, cử động khớp bình thường.

Các dấu hiệu bình thường

Theo dõi tiếp

Kiểm tra việc di chuyển của NB bằng nạng có sự hỗ trợ

10:00:

Đã kiểm tra việc di chuyển của NB. Nạng của bệnh nhân hơi cao nên tư thế hơi bị treo. Đã đề nghị đổi cỡ nạng phù hợp với NB.

Điều chỉnh nạng rất quan trọng để di chuyển dễ dàng và an toàn. Sau khi điều chỉnh, NB dễ chịu hơn Phải tiếp tục theo dõi.

	Kiểm tra độ cao của giường Kiểm tra mức nguy cơ ngã bằng bảng điểm đánh giá. Thực hiện y lệnh dùng thuốc giảm đau cho người bệnh.	Đã kiểm tra và điều chỉnh đội cao của giường phù hợp với NB – Điểm đánh giá nguy cơ ngã:11 (tuổi: 1; tiền sử ngã: 0; Phân/ nước tiểu: 0; dùng thuốc: 1; thiết bị chăm sóc: 1; vận động: 4; nhận thức: 4) Đã cho người bệnh uống thuốc giảm đau theo đúng chỉ định.	Nguy cơ ngã: Vừa Người bệnh đã uống thuốc theo hướng dẫn của điều dưỡng.
	Kế hoạch tư vấn Trao đổi với BN và vợ bệnh nhân về yêu cầu hỗ trợ khi cần. Giải thích về việc NB cần sự hỗ trợ, phải sử dụng nạng khi di chuyển, NB cần hạn chế đi lại.	14:00: Đã giải thích về yêu cầu nghỉ ngơi cần thiết, hạn chế đi lại sau phẫu thuật và nguy cơ ngã cho NB và vợ ông ấy; đã giải thích khi BN muốn đi vệ sinh thì không ngại gọi hỗ trợ từ điều dưỡng. Đã giải thích với vợ NB cần phải nghỉ ngơi.	BN /vợ NB tiếp thu những tư vấn. BN có vẻ hơi e ngại khi yêu cầu hỗ trợ từ người khác.
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương liên quan đến thiếu kiến thức về chăm sóc vệ sinh	Kiểm tra chỉ số sinh tồn, đau vết mổ. Kiểm tra vết thương Hỏi người bệnh về tự chăm sóc vệ sinh.	8:30: Đã kiểm tra chỉ số sinh tồn: Thân nhiệt: 36.50C, mạch: 76/phút, HA: 110/60 mmHg, SpO₂97%. Đã kiểm tra vết thương không tấy đỏ, không nóng, không sưng, hơi đau, gạc có hiện tượng thấm dịch. Đã hỏi NB về vệ sinh: NB sợ tắm sẽ làm ướt băng gây nhiễm khuẩn vết mổ!	Dấu hiệu bình thường; theo dõi tiếp. Vệ sinh chưa tốt, Có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
	Thay băng vết mổ. Thực hiện chỉ định truyền thuốc kháng sinh ngày 2 lần	9 giờ: Thực hiện thay băng, sát khuẩn vết mổ, sau đó băng lai bằng băng vô khuẩn. Thực hiện truyền thuốc kháng sinh sau khi thay băng vết mổ.	Vết mổ không tấy đỏ, không sưng, không có dịch. Người bệnh hợp tác khi dùng thuốc; tình trạng ổn định.
	Trao đổi và giải thích với NB và vợ NB về sự cần thiết phải đảm bảo vệ sinh vô khuẩn vùng vết mổ và vệ sinh toàn thân, để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Giải thích với NB về việc cần sự hỗ trợ khi tắm.	Đã giải thích với người bệnh và vợ ông ấy về sự cần thiết phải giữ vệ sinh vùng có vết mổ. Ông ấy cần sự hỗ trợ của vợ khi tắm.	BN và gia đình tiếp thu tư vấn
…	….	…..	….
…	….	….	….

Ngày 28 Tháng 11 Năm 2018

Ý kiến của học viên

Em cảm thấy khó khăn khi giải thích về nguy cơ ngã, chưa tự tin khi tư vấn với người bệnh về vệ sinh. Từ ngày mai, em muốn được quan sát và sẽ chia sẻ thêm với người nhà BN.

Nhận xét/phản hồi và xác nhận của người hướng dẫn

Em đã lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh tương đối chi tiết, đã có trải nghiệm và thu được nhiều kinh nghiệm khi chăm sóc người bệnh. Kỹ năng giải thích và tư vấn là những vấn đề khó, chúng ta phải nắm được những thông tin chính xác về tình trạng của bệnh nhân và nâng cao kỹ năng giao tiếp hơn nữa. Ngày mai, chúng ta sẽ cùng xem bệnh nhân có thực sự hiểu hết thông qua các hành vi của BN.

Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành áp dụng quy trình điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh

TT	Nội dung	Mức độ đạt
TT	Nội dung	Làm độc lập, không cần sự hỗ trợ (2)	Làm được, cần có sự hỗ trợ (1)	Không làm hoặc làm sai (0)
1	Giải thích các bước của QTĐD
2	Trình bày khái niệm, ý nghĩa của thực hành dựa trên bằng chứng; các bước áp dụng thực hành dựa trên bằng chứng vào chăm sóc người bệnh.
3	Vận dụng QTĐD vào lập KHCS và thực hiện chăm sóc người bệnh.
4	Sử dụng bằng chứng trong chăm sóc người bệnh.

Tài liệu tham khảo

Bộ Y tế – Đỗ Đình Xuân & Trần Thị Thuận, (2010), Kỹ năng thực hành điềudưỡng, tập I, II, Nhà xuất bản Y học.

Bộ Y tế – Đỗ Đình Xuân, (2007), Điều dưỡng cơ bản – dành cho Cao đẳngđiều dưỡng, tập I, Nhà xuất bản Y học.

Bộ Y tế – Trần Thị Thuận, (2008), Điều dưỡng cơ bản- dành cho Cử nhânđiều dưỡng, tập I, Nhà xuất bản Y học.

Phạm Đức Mục – Hội Điều dưỡng Việt Nam, (2012), Nghiên cứu ĐiềuDưỡng, Nhà xuất bản Y học.

Perry, A.G., & Potter, P.A., (2006), Clinical nursing skills & techniques, Ed6th, Elsevier Mosby, Philadelphia.

Phụ lục

MẪU GHI BÀI TẬPTÌNH HUỐNG /(CA BỆNH TRONG LÂM SÀNG)

Họ và tên học viên: ………………………………………………………………………………..

Lớp: …………………………… Môn học ………………………………………………………

Thông tin hành chính

Họ tên bệnh nhân: ……………………………. Tuổi: …… Giới tính: Nam / Nữ

Dân tộc: ………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………….

Người chăm sóc/liên hệ khi cần …………………………………………………………….

Ngày vào viện: ……………………………………………………………………

Khoa: ………………………………………………………………………………………………….

Thông tin Y tế

Lý do vào viện: …………………………………………………………………………………..

Chẩn đoán y khoa: ……………………………………………………………………………….

Phương pháp điều trị ……………………………………………………………………………

Thuốc được chỉ định………………………………………………………………………………………

Nhận định

Bệnh sử (tóm tắt):

………………………………………………………………………………………………………………

Tiền sử ……………………………………………………………………………………………….

Thông tin chủ quan (hỏi bệnh)

………………………………………………………………………………………………………………

Thông tin khách quan: (khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm liên quan)

………………………………………………………………………………………………………………

Kế hoạch chăm sóc

Vấn đề chăm sóc/ Chẩn đoán CS

Lập kế hoạch chăm sóc (kế hoạch, kết quả mong đợi)

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá chăm sóc/ kết quả

…………………………… ……………………………

……………………………

…………………………… ……………………………

……………………………

…………………………… …………………………… ……………………………

……………………………

………………………….. …………………………..

…………………………..

………………………….. ………………………….. …………………………..

…………………………..

…………………………… ……………………………

……………………………

…………………………… …………………………… ……………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Ngày ……….Tháng……… Năm……………

Ý kiến của học viên

………………………………………………………………………………………………………………

Nhận xét/phản hồi và xác nhận của người hướng dẫn

………………………………………………………………………………………………………………