THE SURVEY OF CONTINUOUS CARDIAC OUTPUT NON-INVASIVE IN HIP REPLACEMENT SURGERY FOR ELDERLY PATIENTS
Lê Văn Chung[1], Hà Minh Hiếu1
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Theo dõi cung lượng tim trong suốt quá trình phẫu thuật là thông số rất quan trọng để đánh giá huyết động học nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong phẫu thuật nói chung và đặc biệt là trong phẫu thuật thay khớp háng ở người già.
Mục tiêu: So sánh giá trị cung lượng tim và chỉ số tim, thể tích nhát bóp ước tính liên tục không xâm lấn (esCCO, esCCI và esSV) ở các thời điểm khi thay đổi tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng.
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 02 đến tháng 04 năm 2020 tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện SAIGON ITO sử dụng máy theo dõi cung lượng tim ước tính không xâm lấn liên tục (esCCO) cho 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, tuổi trung bình 76 ± 12,5 trong đó nữ chiếm tỷ lệ 83%. Nghiên cứu tiến cứu quan sát, cắt ngang.
Kết quả: Nghiên cứu quan sát các thời điểm tư thế người bệnh nằm ngửa trước phẫu thuật (1), tư thế nằm nghiêng trong phẫu thuật (2), thời điểm khi mở ổ cối lắp chỏm xương nhân tạo (3) và tư thế nằm ngửa sau phẫu thuật (4) với các giá trị thu được của esCCO (l/p) lần lượt là 4,6 ± 2,5 l/p; 4,2 ± 2,2 l/p; 3,8 ± 1,2; 3,8 ± 1,2 l/p. Giá trị esCCI (l/p/m2) và esSV (ml) cũng ở các thời điểm trên lần lượt là 3,5 ± 1,5 l/p/m2; 3,8 ± 2,1 l/p/m2; 3,0 ± 1,5; 3,9 ± 1,5 l/p/m2 và 68 ± 7,2 ml; 67,5 ± 8,2 ml; 65 ± 7,5 ml; 68 ± 8,9 ml. Các giá trị esCCO, esCCI và esSV ở các thời điểm (1), (2) và (4) đều không khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên thời điểm (3) các thông số có xu thế giảm, nhưng không khác biệt có ý nghĩa so với thời điểm (1). Nhịp tim, huyết áp trung bình ổn định ở 4 thời điểm nêu trên. Lượng dịch truyền trong mổ trung bình 550 ± 24 ml, với thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút.
Kết luận: Các thông số esCCO, esCCI, esSV được theo dõi không khác biệt nhau có ý nghĩa ở các thời điểm khi bệnh nhân thay đổi tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng ở người già.
Từ khóa: cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO),chỉ số tim ước tính liên tục( esCCI), người già
Abstract
Background: Monitoring of cardiac output during surgery is an important parameter for hemodynamic evaluation to ensure the safety of patients generally and especially in hip replacement surgery for the elderly patients.
Objectives: Investigation of estimated continuous cardiac output (esCCO) and estimated continuous cardiac index (esCCI) as well as estimated stroke volume (esSV) values at the different times when there are postural changes during the surgery.
Method: From February to April in 2020, in the anesthesia department of Saigon ITO hospital use the noninvasive continuous cardiac output monitors to treat 30 patients who are in the average age 76± 12.5 but most of them are women making up 83% in total. Prospective cross section study.
Results: To carry out the investigation into the postures of the patient before the surgery in which it’s dependent on the patients lie at the side position or at the supine position with the values obtained by esCCO in turn as value of 4.6 ± 2.5; 4.2 ± 2.2 and 3.8 ± 1.2 liters per minute. The es CCI and esSV value at one after another moment are 3.5 ± 1.5; 3.8 ± 2.1 and 3.9 ± 1.5 liter per minute in per square meter and 68 ± 7.2 mL; 67.5 ± 7.5mL; 65 ± 7.5 mL and 68 ± 8.9 mL. The values of esCCO and esCCI along with esSV are not significant different according to the statistic. Heart rate and and Mean Arterial Pressure are stable at this time.
Conclusion: The parameters of esCCO and esCCI and esSV there is not statistically significant difference at these moments when the patients change their positions in hip replacement surgery for the elderly patients.
Key word: esCCO, esCCI, elderly patient
Đặt vấn đề
Ở người già, hầu hết các chức năng của cơ thể đều giảm sút do quá trình tích tuổi, đứng đầu là hệ tim mạch, hơn nữa ở nhóm tuổi này đa số đều có các bệnh lý nội khoa kèm theo như bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành và đái tháo đường, do vậy huyết động thường không ổn định, nhất là trong khi gây mê cho phẫu thuật. Phẫu thuật thay khớp háng ở người già thường do gãy cổ xương đùi hay gãy liên mấu chuyển xương đùi gây mất máu đáng kể sau chấn thương, theo dõi huyết động với các chỉ số thường quy kinh điển như đo huyết áp không xấm lấn và nhịp tim dường như thiếu chính xác trong suốt thời gian phẫu thuật(1,2). Theo dõi cung lượng tim (CO) trong phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân tuổi già là cần thiết, tuy nhiên các can thiệp đo CO theo phương pháp pha loãng nhiệt khó thực hiện tại nhiều cơ sở lâm sàng nhất là trong gây mê do thiếu phương tiện, kỹ thuật thực hiện phức tạp, kinh phí cao, bên cạnh đó kết quả thông số cung lượng tim theo dõi không được liên tục, mặc dù phương pháp này cho kết quả chính xác cao(3). Ngày nay có nhiều nghiên cứu theo dõi CO liên tục và không xâm lấn trong điều trị tim mạch hoặc trong phẫu thuật.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đo CO liên tục theo phương pháp không xâm lấn trong phẫu thuật. Chính vì thế tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện SAIGON ITO tiến hành nghiên cứu sử dụng phương tiện theo dõi ước tính liên tục cung lượng tim không xâm lấn (esCCO) ở nhóm người già trong và sau phẫu thuật thay khớp háng với câu hỏi “esCCO có thay đổi tại các thời điểm tư thế khác nhau trong phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân già hay không?”
Mục tiêu nghiên cứu
So sánh các chỉ số esCCO, esCCI, esSV ở các thời điểm bệnh nhân trước khi phẫu thuật, nằm nghiêng trong phẫu thuật, lúc thay chỏm xương đùi và nằm ngửa sau phẫu thuật.
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân từ 70 tuổi, ASA (American Society of Anesthesiologists) từ độ II, III, IV được phẫu thuật thay khớp háng tại hệ thống bệnh viện SAIGON ITO và đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp có chống chỉ định gây tê tủy sống và tê ngoại biên, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu quan sát, cắt ngang.
Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu
Máy monitor có phần mềm đo esCCO (NIHONKODEN – Nhật Bản), máy siêu âm Sonosite Edge II, bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn, thuốc tê ropivacain, thuốc và phương tiện hồi sức.
Các bước tiến hành
Bệnh nhân được thở ô xy 3 lít/phút, đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp liên tục, cài đặt các thông số trên máy Monitor, đặt catheter khoang mạc cân chậu hoặc gây tê thần kinh đùi liều đơn để giảm đau. Vào phòng mổ được gây tê tủy sống hoặc CSE (combined spinal-epidural)
Hình 1. Lưu đồ nghiên cứu
Các chỉ tiêu đánh giá
esCCO, esCCI, esSV, huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim, nhịp thở tại các thời điểm bệnh nhân nằm ngửa trước khi vô cảm: thời điểm (1);
Bệnh nhân nằm nghiêng khi phẫu thuật: thời điểm (2);
Khi mở ổ cối lắp chỏm xương nhân tạo: thời điểm (3);
Khi bệnh nhân nằm ngửa sau mổ: thời điểm (4); Và theo dõi lượng dịch truyền trong mổ.
Kết quả
Kết quả chung
Tổng số bệnh nhân 30, tuổi trung bình 76 ± 12,5 trong đó nữ chiếm tỷ lệ 83%. Thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút.
Các thông số theo dõi huyết động tại các thời điểm trong phẫu thuật
Bảng 1. Chỉ số esCCO, esCCI và esSV ở các thời điểm trong phẫu thuật
Bảng 2. Huyết áp trung bình và nhịp tim trong phẫu thuật
Các phương pháp vô cảm và giảm đau sau mổ
Bảng 3. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật và giảm đau sau mổ
|
Phương pháp vô cảm |
|||
|
|
Tê tủy sống |
CSE |
Tổng số |
|
Số lượng |
22 |
8 |
30 |
|
Tỷ lệ % |
73 |
27 |
100 |
|
Phương pháp giảm đau sau mổ |
|||
|
|
Truyền liên tục khoang mạc chậu |
Truyền liên tục NMC |
Tổng số |
|
Số lượng |
22 |
8 |
30 |
|
Tỷ lệ % |
73 |
27 |
100 |
CSE: gây tê tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp; NMC: ngoài màng cứng
Các thông số khác
Bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp với tỷ lệ 28/30 (93%), đái tháo đường chiếm tỷ lệ 25/30 (83%).
Lượng dịch truyền trung bình trong mổ 550 ± 24 ml.
Bàn luận
Thời gian từ tháng 02 đến tháng 4 năm 2020 nghiên cứu quan sát trên máy monitor NIHONKODEN (Nhật Bản) có phần mềm theo dõi cung lượng tim ước tính liên tục không xâm lấn với 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, tuổi trung bình là 76 ± 12, tỷ lệ nữ chiếm 83%, thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút.
Theo dõi giá trị cung lượng tim liên tục trong phẫu thuật
Cung lượng tim (CO) là thông số quan trọng để đánh giá rối loạn huyết động và hướng dẫn điều trị. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có nhiều phương pháp đo CO như phương pháp can thiệp xâm lấn pha loãng nhiệt (thermodilution) bằng catheter động mạch phổi (PAC), các phương pháp ít xâm lấn hơn như pha loãng chất màu hay chất chỉ thị (dye/indicator dilution), hay pha loãng chất chỉ thị kết hợp siêu âm (ultrasound indicator dilution), hoặc phân tích nhịp đập mạch của động mạch (arterial pulse analysis) đều cho các kết quả khác nhau và mức độ chính xác tương đối như nhau, nhưng không cho kết quả theo dõi CO liên tục. Tuy nhiên, gần đây có nhiều nghiên cứu cho ra các phương pháp đo CO liên tục trong quá trình điều trị nhằm đánh giá thay đổi CO sau khi sử dụng thuốc(2,4,5). Một trong các phương pháp được ưa chuộng trong nhiều năm qua để thăm dò huyết động với đo CO theo phương pháp PiCCO là kỹ thuật thăm dò huyết động dựa theo nguyên lý hoà loãng nhiệt xuyên phổi (transpulmonary thermodilution). Kỹ thuật mới này có tính ứng dụng cao, nhanh, ít biến chứng có thể áp dụng tại các khoa cấp cứu, là kỹ thuật xâm lấn phức tạp nhưng ngược lại cho kết quả đo CO không được liên tục. Gần đây, các nghiên cứu cho thấy đo CO liên tục theo phương pháp xung mạch của PiCCO là tin cậy và chính xác cả trong điều kiện huyết động không ổn định và không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng các thuốc làm thay đổi huyết áp và sức cản mạch hệ thống, đây là phương pháp hiện đại nhưng giá thành khá cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Thái Hà (2013) đo cung lượng tim không xấm lấn bằng siêu âm doppler là phương pháp không xâm lấn cho kết quả rất khả quan, tuy nhiên kết quả tùy thuộc trình độ người thực hiện, cũng như đo CO theo phương pháp chụp cộng hưởng từ cho kết quả rất chính xác nhưng giá thành rất cao(2). Cả 2 phương pháp trên đều không can thiệp xâm lấn mặc dù cho kết quả chính xác nhưng cũng không theo dõi được CO liên tục(6). Phương pháp tim đồ trở kháng là phương pháp dễ sử dụng theo dõi CO liên tục, nhưng độ chính xác còn thấp so với phương pháp can thiệp xâm lấn. Năm 2007 Knirsch W tại viện tim nhi khoa Thụy Sỹ đã nghiên cứu so sánh đo CO theo phương pháp pha loãng nhiệt và phương pháp siêu âm cho bệnh nhi kết quả phương pháp đo CO không xâm lấn cho kết quả sai lệch tới 36,4% so với phương pháp can thiệp xâm lấn(7). Ngày nay đã có phương tiện theo dõi ước tính cung lượng tim liên tục không xâm lấn (esCCO) sẵn có dựa trên các chỉ số cơ bản như điện tim đồ chuyển đạo ngoại vi trên máy monitor(ECG), độ bão hòa ô xy theo nhịp mạch đập(SpO2), huyết áp động mạch không xâm lấn, tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính của bệnh nhân, đây là phương pháp thực hiện đơn giản, tiết kiệm chi phí khi sử dụng và cho kết quả tương đối chính xác so với các phương pháp khác. Nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật nêu trên nhưng với thông số huyết áp động mạch xâm lấn nhằm theo dõi esCCO liên tục trước khi bệnh nhân tiến hành vô cảm cho phẫu thuật là thời điểm (1), đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng sau vô cảm cho phẫu thuật là thời điểm (2), khi quan sát cho thấy esCCO ở hai thời điểm này được ghi nhận không khác biệt nhau có ý nghĩa về mặt thống kê, đây là phương pháp theo dõi CO it xâm lấn và liên tục. Tuy nhiên ở thời điểm lấy chỏm xương đùi tức là thời điểm (3) chỉ số esCCO có xu thế giảm nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với hai thời điểm (1) và (2), sau khi mổ xong cho bệnh nhân nằm ngửa trở lại ở thời điểm (4), lúc này chỉ số esCCO dường như trở lại như thời điểm ban đầu (thời điểm trước khi vô cảm cho phẫu thuật). Như vậy CO ở các thời điểm là ổn định trong suốt quá thời gian phẫu thuật (Bảng 1). Cũng trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi chỉ số tim (esCCI) và thể tích nhát bóp (esSV) cũng là các chỉ số đo liên tục ước tính không xâm lấn và quan sát ở 4 thời điểm trước khi bệnh nhân được vô cảm, tư thế bệnh nhân nằm nghiêng cho phẫu thuật, thời điểm mổ lấy chỏm xương đùi và thời điểm bệnh nhân nằm ngửa sau mổ cho thấy các giá trị trên hầu như không biến động (Bảng 1). Từ các kết quả trên cho thấy huyết động tương đối ổn định khi thay đổi tư thế bệnh nhân trong lúc phẫu thuật, tuy nhiên các tư thế thay đổi sau khi bệnh nhân phải được vô cảm, giảm đau tốt (bệnh nhân không đau) và không mất máu khối lượng lớn trước và trong thời gian phẫu thuật.
Theo dõi huyết áp và nhịp tim trong phẫu thuật
Huyết áp trung bình(huyết áp xâm lấn), nhịp tim, nhịp thở được ghi nhận giá trị ở 4 thời điểm bệnh nhân trước khi vô cảm, tư thế bệnh nhân nằm nghiêng cho phẫu thuật, thời điểm mổ lấy chỏm xương đùi và thời điểm bệnh nhân nằm ngửa sau mổ cho thấy đều rất ổn định (Bảng 2), không gặp trường hợp nào hạ huyết áp và nhịp chậm quá mức cho phép hay biểu hiện khó thở.
Đánh giá lượng dịch truyền trong phẫu thuật
Trong nghiên cứu này với 30 bệnh nhân hầu như trường hợp nào cũng có bệnh lý nội khoa kèm theo, trong đó bệnh tăng huyết áp chiếm 93%, đái tháo đường chiếm 83%. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi có kèm bệnh lý nội khoa, chúng ta đánh giá lượng dịch truyền trong mổ cho nhóm đối tượng này bao nhiêu là phù hợp, đây cũng là một thách thức khi gây mê hồi sức cho người già. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh đánh giá đáp ứng bù dịch khi thể tích nhát bóp (SV) hoặc cung lượng tim (CO) tăng hơn 10% – 15% sau khi truyền nhanh 500 ml dung dịch tinh thể(3).
Khi chúng ta theo dõi các thông số esCCO, esCCI và esSV sẽ đánh giá được khối lượng dịch truyền ước tính trong phẫu thuật một cách hợp lý, tránh nhiều biến chứng do quá tải hoặc thiếu dịch truyền, nhất là bệnh nhân mất máu nhiều trong mổ, từ đó cho kết quả phẫu thuật an toàn và hiệu quả. Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng dịch truyền trong mổ trung bình 550 ± 24 ml, với thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút (Bảng 3).
Cũng trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được vô cảm cho phẫu thuật hầu hết là gây tê tủy sống chiếm tỷ lệ 73%, và phương pháp giảm đau sau mổ là truyền liên tục qua cân mạc chậu chiếm 73%.
Kết luận
Theo dõi cung lượng tim ước tính không xâm lấn liên tục trong phẫu thuật dễ thực hiện, giá thành thấp nhưng có hiệu quả đánh giá được huyết động khi thay đổi tư thế bệnh nhân cũng như có thể lượng giá được khối lượng dịch truyền phù hợp trong thời gian phẫu thuật thay khớp háng ở người già.
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Thái Hà (2013). “Thiết kế hệ thống đo cung lượng tim liên tục bằng phương pháp trở kháng ngực và chế tạo mạch nguồn dòng cấp cho vùng ngực”. Khoa học và Công nghệ các trường Đại học Kỹ thuật, 96:33-39.
Gonzalez-Represas A, Mouro L (2020). “Stroke volume and cardiac output measurement in cardiac patients during a rehabilitation program: comparison between tonometry, impedancemetry and echocardiography”. International Journal of Cardiovascular Imaging, 36:447 – 455.
Lê Xuân Dương, Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Trường Giang (2015). “Nghiên cứu giá trị biến thiên thể tích nhát bóp và chỉ số thế tích cuối tâm trương toàn bộ đo bằng PiCCO trong đánh giá đáp ứng dịch truyền sau mổ tim hở”. Y học Quân sự, pp.3.
Chand R, Mehta Y, Trehan N (2006). “Cardiac output estimation with a new Doppler device after off-pump coronary artery bypass surgery”. J Cardiothorac Vasc Anesth, 20:315 –319.
Egan JR, Festa M, Cole AD, Nunn GR, Gillis J, Winlaw DS (2005). “Clinicalassessment of cardiac performancein infants and children followingcardiac surgery”. Intensive Care Med, 31:568–573.
Knobloch K, Lichtenberg A, Winterhalter M, Rossner D, Pichlmaier M, Phillips R (2005). “Non-invasive cardiac output determination by twodimensional independent Doppler during and after cardiac surgery”. Ann Thorac Surg, 80:1479–1484.
Knirsch W, Kretschmar O, Tomaske M, et al (2008). Cardiac output measurement in children: comparison of the Ultrasound Cardiac Output Monitor with thermodilution cardiac output measurement. Intensive Care Med, 34:1060–1064
[1] Hệ thống Bệnh viện SAIGON ITO
