U tủy thượng thận
(Pheochromocytoma)
BS.Nguyễn Trần Trọng Tri
Định nghĩa
Pheochromocytoma là u tiết catecholamine từ những sắc bào (chromaffin cell) trong tủy thượng thận.
Nguyên nhân
Đa số trường hợp pheochromocytoma là tự phát, nhưng có khoảng 30% là do đột biến di truyền. Hiện nay ghi nhận có khoảng 10 gen có liên quan đến pheochromocytoma.
Các hội chứng có tính gia đình liên quan đến pheochromocytoma gồm: MEN 2A và 2B, hội chứng von Hippel- Lindau, Bệnh von Reckinghausen.
Ở ngoài thượng thận còn gọi là u phó hạch (15% các ca).
Chẩn đoán
Công việc chẩn đoán
Hỏi bệnh sử
Bệnh nhân thường có cơn với tam chứng kinh điển do phóng thích catecholamine là: đau đầu, toát mồ hôi và hồi hộp. Tần số cơn có thể thay đổi từ hàng tháng đến nhiều lần trong ngày. Diễn tiến theo thời gian cơn sẽ ngày một nặng nề hơn và xảy ra thường xuyên hơn khi u phát triển.
Khám lâm sàng
Trong cơn ghi nhận huyết áp tăng cao, thường ở mức báo động. Tăng huyết áp thường trầm trọng và trơ với điều trị thường quy. Bệnh nhân có thể có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích như: protein niệu, hoặc bệnh lí võng mạc.
Cơn tăng huyết áp
Một cơn thường bắt đầu với cảm giác có điều gì đó xảy ra sâu trong ngực và kích thích thở sâu. Bệnh nhân cảm nhận tim đập mạnh. Nhịp đập này lan đến các phần khác của thân và đầu, cảm giác nhức đầu theo nhịp đập.
Tay chân ẩm, mát, mặt tái nhợt. Cơn làm cho bệnh nhân lo lắng, mệt, kiệt sức, trừ khi cơn nhỏ và ngắn.
Tăng huyết áp (do tăng cung lượng tim và co mạch ngoại biên).
Tăng chuyển hóa, làm tăng thân nhiệt, phừng mặt, đổ mồ hôi, có thể xuất hiện sau khởi đầu cơn một vài giây.
Tăng ly giải glycogen, ức chế phóng thích insulin do kích thích receptor gây tăng đường huyết.
Nếu nặng, kéo dài, có thể gây nôn, rối loạn thị lực, đau bụng hoặc ngực, yếu liệt hoặc động kinh.
Theo thời gian, tần số cơn tăng dần nhưng không thay đổi tính chất. Chúng thường xuất hiện khi đè ép bướu (thăm khám, thay đổi tư thế, vận động, đi cầu hoặc ăn) lo âu hoặc xúc động tinh thần
U sắc tố của bàng quang-niệu quản: nằm ở thành bàng quang-niệu quản, có thể gây cơn điển hình liên quan đi tiểu. Sự xuất hiện triệu chứng liên quan với đi tiểu giúp định vị bướu tại bàng quang-niệu quản, do bướu thường khá nhỏ và catecholamine tiết ra bình thường hoặc tăng ít.
Xét nghiệm
Xét nghiệm thường quy:(liên quan tăng catecholamine).
+ Tăng đường huyết
+ Tăng acid béo tự do
+ Tăng tế bào máu.
Xét nghiệm đặc hiệu
+ Định lượng hormone
- Nước tiểu 24 giờ
Định lượng fractionated metanephrines/niệu 24 giờ (độ nhạy 97%, độ chuyên biệt 69%)
Định lượng total metanephrine/niệu 24 giờ (độ nhạy 77%, độ chuyên biệt 93%). Tính chuyên biệt cao nên được dùng khi cần chẩn đoán xác định.
Định lượng catecholamine/niệu 24 giờ (độ nhạy 86%, độ chuyên biệt 88%)
- Máu
Định lượng free metanephrines/huyết tương (độ nhạy 99%, độ chuyên biệt 89%). Thường được dùng làm test truy tầm cho các đối tượng nguy cơ cao.
Định lượng catecholamine/huyết tương (độ nhạy 84%, độ chuyên biệt 81%).
Điển hình các thông số sinh học sẽ cao hơn hai lần trong trường hợp có pheochromocytoma
- Các test động
Test ức chế clonidin
Giúp phân biệt bệnh nhân cao nhẹ normetanephrine huyết tương do tăng hoạt động giao cảm với pheochromocytoma. Ngưng các thuốc tác động giao cảm (ức chế P) trước test tối thiểu 48 giờ.
Đặt cannula tĩnh mạch, sau 20 phút nằm nghỉ, rút mẫu máu đầu tiên. Dùng clonidine uống với liều 300 pg, theo dõi huyết áp và nhịp tim đều đặn trong quá trình làm test. Sau uống thuốc 3 giờ rút mẫu máu thứ 2, gửi xét nghiệm định lượng normetanephrine huyết tương.
Chẩn đoán pheochromocytoma nếu normetanephrine huyết tương sau 3 giờ cao hơn hoặc giảm ít hơn 40% so với mẫu ban đầu.
- Định vị bướu
Siêu âm bụng: phát hiện u tủy thượng thận khi u có kích thước vừa hay lớn.
CT scan bụng: có độ chính xác 85-95% trong phát hiện khối u thượng thận có kích thước > 1 cm, nhưng ít chính xác nếu u < 1 cm
MRI bụng: ưu tiên sử dụng ở trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú. MRI ưu thế hom CT scan bụng trong chẩn đoán pheochromocytoma ngoài thượng thận. MRI có độ nhạy đến 100% trong phát hiện pheochromocytoma ở thượng thận.
Dùng meta-iodobenzylguanidin (MIBG) đánh dấu bằng I13i: dùng trong các trường hợp pheochromocytoma có bằng chứng về sinh hóa nhưng CT scan hoặc MRI không xác định được u. Chất này cũng đặc biệt hữu dụng trong trường hợp pheochromocytoma có tính gia đình, tái phát hoặc ác tính.
Chẩn đoán xác định
Tình trạng tăng tiết catecholamine hoặc chuyển hóa catecholamine.
Chẩn đoán phân biệt
Porphyria cấp
Động kinh tự động
Loạn nhịp tim
Sau ngưng clonidine
Co thắt mạch vành
Viêm não
Tăng huyết áp
Cơn tăng huyết áp liên quan đến:
+ Tai biến mạch máu não
+ Phẫu thuật
+ Phù phổi cấp
+ Cơn đau trầm trọng
+ Tăng huyết áp do thuốc ức chế MAO.
Hạ đường huyết
Cơn bốc hỏa do suy sinh dục
Ngộ độc chì
Đau đầu migraine, đau đầu vận mạch
Thuốc giao cảm
Ngộ độc giáp
Điều trị
Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật là điều trị chọn lựa cho tất cả bệnh nhân, ngoại trừ bệnh nhân được đánh giá là phẫu thuật không thích hợp như nhồi máu cơ tim, lâm sàng có bằng chứng về bệnh cơ tim do catecholamine, tam cá nguyệt thứ 3, bướu không định vị được hoặc bướu đã di căn xa nhiều nơi.
Cắt thượng thận xâm lấn tối thiểu (qua nội phẫu thuật nội soi) được thực hiện trường đa số trường hợp pheochromocytoma. Phẫu thuật mở dùng trong trường hợp u pheochromocytoma lớn > 6 cm hoặc xâm lấn để đảm bảo lấy hoàn toàn khối u, tránh vỡ và tránh tái phát.
Điều chỉnh nội khoa trước phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân pheochromocytoma nên ức chế hormone chức năng trước phẫu thuật để ngăn chặn biến chứng tim mạch trong thời gian chu phẫu, ức chế a-adrenergic receptor là thuốc ưu tiên lựa chọn hàng đàu (thuốc bước 1).
Ức chế calci là thuốc thường được chọn nhất đề bổ sung với ức chế α-adrenergic receptor nhằm kiểm soát thêm huyết áp của bệnh nhân. Đơn trị với ức chế calci không được khuyến cáo trừ khi bệnh nhân có tăng huyết áp rất nhẹ hoặc bị hạ huyết áp tư thế trầm trọng khi dùng ức chế α- adrenergic receptor.
Chi dừng ức chế β để kiểm soát nhịp nhanh sau khi dùng ức chế α-arenergic receptor. Không khuyến cáo dùng ức chế β đơn thuần (không dùng kèm với ức chế α-adrenergic vì khả năng gây cơn tăng huyết áp do kích thích α- adrenergic receptor (chưa bị ức chê).
Khuyến cáo điều trị nội khoa trước phẫu thuật cho bệnh nhân từ 7-14 ngày, để đảm bảo đủ thời gian bình thường hóa huyết áp và kiểm soát nhịp tim. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật cũng bao gồm bù dịch và ăn đầy đủ muối để ngăn chặn giảm thể tích máu do catecholamine trong phẫu thuật và ngăn chặn tụt huyết áp trầm trọng sau cắt khối u.
Trong phẫu thuật
Cơn tăng huyết áp và rối loạn nhịp thường xảy ra trong lúc phẫu thuật, khi tiến hành gây mê, đặt nội khí quản, hoặc sờ nắn khối u.
Cơn tăng huyết áp cấp có thể xử trí bằng truyền tĩnh mạch sodium nitroprusside, phetolamine hoặc nicardipine.
Lidocain hoặc esmolol có thể dùng để xử trí rối loạn nhịp.
Sau khi cắt khối u, bệnh nhân có thể giảm huyết áp nhẹ, nhưng có thể tránh giảm huyết áp trầm trọng bằng cách bù dịch tích cực. Khoảng 10-15% bệnh nhân bị hạ đường huyết sau phẫu thuật và có thể xử trí bằng cách truyền glucose ngắn hạn.
Theo dõi và tái khám
Dự hậu
Pheochromocytomas có dự hậu sống 5 năm là 96%, nguy cơ gây tử vong là u trên 5 cm, di căn, u xâm lấn tại chỗ. Pheochromocytomas di căn dự hậu sống 5 năm là 44%, tái phát dưới 10%o.
Theo dõi
Bệnh nhân pheochromocytome cần theo dõi sát các triệu chứng lâm sàng, huyết áp, di căn, 10% pheochromocytomas có di căn lúc chẩn đoán và sau phẫu thuật.
Theo dõi catecholamine, metanephrine niệu 24 giờ và creatinine.
Sau mổ, catecholamine về bình thường sau 2 tuần, nên đo catecholamine để xác định bướu được cắt hoàn toàn hay không.
Catecholamine nên được đánh giá khi các triệu chứng xuất hiện lại hoặc mỗi năm trên bệnh nhân không có triệu chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO ,
- Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê (2007). Tủy thượng thận. Nội Tiết Học Đại Cương. NXB Y học, tr. 297-304
- Paul AF and Alan G (2004). Adrenal medulla. Basic & Clinical Endocrínology 7“*, Mc Graw-Hill; page 439- 473
- Lewis L and James BJ (2005). Pheochromocytoma. Harrison s principles ofỉnternal Medicine 16*, McGraw-HiiI ; page 2148-2151.
