Đại cương
Dày nhĩ – dày thất là thuật ngữ dùng để chỉ những biến đổi trên điện tâm đồ, xảy ra khi có tăng khối lượng cơ tim (do dãn rộng buồng tim hoặc dày các thành tim hoặc cả hai).
Khối lượng cơ tim tăng dẫn đến tăng biên độ và thời gian của sóng khử cực (chủ yếu là biên độ), thay đổi trục điện tim về hướng buồng tim bị tăng gánh.
Hiện tượng dày các buồng tim có thể xảy ra do 2 cơ chế:
Tăng thể tích máu trong buồng tim: gặp trong các bệnh hở van hai lá, hở van động mạch chủ, hở van ba lá.
Tăng sức cản của dòng máu: gặp trong trong các bệnh hẹp van động mạch chủ.
Để chỉ bất thường này một số tác giả dùng từ “tăng gánh nhĩ – tăng gánh thất”. Từ này hợp lý hơn vì trong nhiều trường hợp biến đổi trên ĐTĐ xảy ra khi mới có tăng gánh cơ năng của các buồng tim chứ chưa có dãn hoặc dày thành tim mà có thể đo được trên siêu âm tim.
Lớn nhĩ (dày nhĩ)
Thời gian bắt đầu khử cực và hướng khử cực của 2 tâm nhĩ có khác nhau. Tâm nhĩ Phải khử cực trước tiên, bắt đầu từ nút xoang, theo hướng từ trên xuống dưới và ra trước, tạo ra phần đầu tiên của sóng P là một sóng dương ở tất cả các chuyển đạo (trừ aVR).
Bề mặt nhĩ rộng thêm cộng với các rối loạn dẫn truyền từng phần do căng cơ nhĩ làm kéo dài thời gian khử cực nhĩ.
Tâm nhĩ Trái bắt đầu khử cực muộn hơn nhĩ Phải, nó bắt đầu từ phần cao của vách liên nhĩ đi theo hướng xuống dưới, ra sau và sang trái tạo ra thành phần sau của sóng P với hình dạng sóng dương ở DII và hình dạng một sóng âm ở V1.
Như vậy lớn nhĩ Phải sẽ đặc trưng bởi tăng biên độ và thời gian thành phần đầu của sóng P, còn lớn nhĩ Trái đặc trưng bởi tăng biên độ và thời gian thành phần sau của sóng P.
Các bước đánh giá tăng gánh nhĩ
Hình dạng sóng P:
Tăng gánh nhĩ Trái: Có hõm ở giữa, P 2 đỉnh, P hình chữ M (P hai lá)
Tăng gánh nhĩ Phải: cao nhọn, giống chữ A, giống hình tháp (P phế).
Hình 5.1. Sóng P hình chữ M (A) của lớn nhĩ Trái và P hình tháp (B) của lớn nhĩ Phải
Thời gian sóng P:
Tăng gánh nhĩ phải: không ảnh hưởng đến thời gian.
Tăng gánh nhĩ trái:
Thời gian sóng P > 0,12s.
V1: P sóng có 2 pha, pha dương đi trước, pha âm sau, thời gian pha âm hơn 0,04s
Biên độ sóng P:
Tăng gánh nhĩ phải: thay đổi biên độ và không thay đổi thời gian; ở DII và aVF sóng P cao hơn 2,5 mm.
Tăng gánh nhĩ trái: kéo dài thời gian sóng P nhưng không thay đổi biên độ.
Lớn hai nhĩ sẽ cho thấy hình ảnh phối hợp của cả lớn nhĩ phải và lớn nhĩ trái, vừa tăng biên độ vừa tăng thời gian: sóng P cao hai đỉnh ở DI và ở V1 dạng 2 pha với pha dương cao nhọn còn pha âm rộng
Hình 5.2. Hình ảnh tổng hợp hai sóng điện tại hai nhĩ giải thích về hình ảnh đặc trưng của tăng gánh ở mỗi tâm nhĩ. Đường cung đỏ, dày là tổng hợp điện thế của hai nhĩ (đường cung mỏng)
Lớn nhĩ trái: left atrial enlargement- rae
Tiêu chuẩn:
Sóng P rộng (đo tại DII) ≥ 0,12s: dấu hiệu quan trọng nhất
DII: thấy rõ nhất sóng P 2 đỉnh hoặc có móc hoặc có hình lưng lạc đà, còn được gọi sóng P hình chữ M hay P “hai lá”.
V1: P có dạng 2 pha +/- với pha âm rộng có móc và rộng ≥ 0,04s
Trục sóng P lệnh trái giữa 40º và 0º.
Nguyên nhân:
Bệnh van tim do thấp: hẹp van hai lá, hở van hai lá…
Các bệnh có tăng áp lực trong buồng thất trái: tăng huyết áp hệ thống, hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, suy tim trái, thiểu sản van hai lá, bệnh cơ tim phì đại
Hình 5.3. Các nguyên nhân gây dày dãn nhĩ Trái
Lớn nhĩ phải: right atrial enlargement- rae
Tiêu chuẩn:
DII: Sóng P cao ≥ 2,5mm. P cao nhọn hình chữ A (còn gọi là P “phế”). Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất
V1: P cao nhọn > 2mm hoặc 2 pha +/- với pha dương rộng hơn (thường pha này >0,03s)
Trục sóng P lệch phải giữa 60º và 90º. P ở DII, DIII, cao hơn DI
Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR: dấu hiệu Soli Pallares Nguyên nhân:
Tâm phế mạn
Bệnh tim bẩm sinh: Tứ chứng Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ
Bệnh van tim do thấp: hẹp van ba lá, hở van ba lá
Tăng áp lực trong buồng thất phải: hẹp van hai lá.
Hình 5.4. Hình ảnh sóng P tại hai chuyển đạo DII và V1 (tổng hợp của sóng nhĩ Phải – màu xanh và sóng nhĩ Trái – màu cam)
D. lớn hai nhĩ: biatrial enlargement – be
Tiêu chuẩn:
Tổng hợp cả hai tiêu chuẩn lớn nhĩ trên
DII: P vừa rộng (thời gian ≥ 0,12s) vừa cao (biên độ ≥ 2,5mm)
V1: P có 2 pha dương và âm đều rộng
Dày thất
Tăng gánh thất (Ventricular Overload) là tình trạng ứ máu nhiều ở tâm thất làm cho tăng gánh nặng việc co bóp và đẩy máu đi, do đó thành của thất dày lên và dãn ra, dẫn tới hậu quả:
Đẩy tim xoay làm biến đổi trục điện tim
Các thớ cơ dày làm tăng số tế bào cơ tim do đó tăng ion qua màng tức là tăng quá trình khử cực, do đó tăng biên độ QRS đồng thời kéo dãn và ép thớ bó His gây bloc nhẹ
Đảo lộn quá trình tái cực → ST-T đảo ngược
Buồng thất thường dãn ra: khi có tăng thể tích máu về thất trong thì tâm trương (ví dụ như trong hở van động mạch chủ)
Thành thất dày lên: do có tăng áp lực tống máu trong thì tâm thu (như trong hẹp van ĐMC).
Tăng gánh thất phải hay thất trái thường có kèm với tăng gánh nhĩ.
ĐTĐ trong các hội chứng dày thất thường bị chi phối bởi 4 loại tác nhân:
Tư thế tim
Các biến đổi của quá trình khử cực
Các biến đổi của quá trình tái cực
Các dấu hiệu ĐTĐ phối hợp.
Tư thế tim:
Tăng gánh thất phải làm thất phải dãn ra, thất phải sẽ dựa vào xương ức mà đẩy cả khối tâm thất xoay theo chiều kim đồng hồ, hoặc xoay sang phải hoặc xoay mỏm tim ra sau.
Tăng gánh thất trái làm thất trái dãn và đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ hoặc xoay sang trái hoặc xoay mỏm tim ra trước.
Các biến đổi của quá trình khử cực:
Sự dày lên và dãn ra của cơ tim cũng tác động rất lớn trên quá trình khử cực. Sự tăng diện tích ngoài của các thớ cơ và giảm tương đối số lượng của tổ chức đệm làm:
Biên độ sóng tăng lên: R tăng lên ở chuyển đạo trực tiếp và S sâu thêm ở chuyển đạo phía đối lập.
Thời gian khử cực mất nhiều hơn (QRS rộng ra).
Các biến đổi của quá trình tái cực:
Các biến đổi về khử cực sẽ gây ra các biến đổi thứ phát của quá trình tái cực.
Xung động khử cực đạt tới lớp dưới thượng tâm mạc quá muộn làm cho quá trình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc sinh ra ST chênh và T đảo ngược trái chiều QRS.
A. dày thất trái: left ventricular hypertrophy
Các dấu hiệu:
Thời gian: QRS ≤ 0,12s
Biên độ QRS:
Tại V5, V6:
Biên độ sóng R ≥ 25mm
Nhánh nội điện muộn
Sóng Q luôn luôn có nhưng không sâu quá 1/4 biên độ sóng R và rộng
Sóng S bao giờ cũng vắng mặt hoặc rất nhỏ
Tại V1, V2:
Sóng R thấp, S dài ra
Tỷ số R/S
Các chuyển đạo DI, aVL: Biên độ R tăng cao
Tư thế tim nằm: R ở aVL ≥ 12mm
Tư thế tim đứng: R ở aVF ≥ 20mm
Tiêu chuẩn:
R ở V5 hoặc V6 ≥ 25mm
S ở V1, V2 ≥ 25mm
Chỉ số Sokolovlyon thất trái: RV5/V6+SV1≥ 35mm
Trục lệch trái
Nhánh nội điện tới muộn ≥ 0,045s
Tăng gánh tâm thu thất trái (phì đại):
Các tiêu chuẩn Dày thất Trái
V5, V6: T âm sâu không đối xứng
V1, V2: T dương cao không đối xứng
ST – T trái chiều với QRS.
Tăng gánh tâm trương thất trái (dãn):
Các tiêu chuẩn Dày thất Trái
ST đẳng điện hoặc chênh xuống ít
T luôn luôn dương, không đối xứng trên V4, V5, V6
Hình 5.5. Sự khác nhau giữa dày thất và dãn thất
Một số chỉ số chẩn đoán:
Sokolow-Lyon:
S ở V1+ R ở V5 hoặc V6 ≥ 35mm
Hoặc R ở V5 hoặc V6 ≥ 26mm
Cornell:
Nữ: R ở aVL + S ở V3 > 20mm
Nam: R ở aVL + S ở V3 > 28mm
Ngoài ra còn có các chỉ số khác dùng cho điện tim như chỉ số Norman và Norman hiệu chỉnh, chỉ số Perugia. Tuy nhiên, trên lâm sàng thường sử dụng hai chỉ số trên, nhất là chỉ số Sokolow-Lyon với độ nhạy 50-60% và độ đặc hiệu cao 86-90%.
Hình 5.6. Dày (lớn) Nhĩ Trái: Sóng P rộng 0,11s. Tại V1, pha âm của sóng P sâu rộng “ôm trọn‟ 1ô nhỏ
Nguyên nhân: Bệnh van hai lá, Bệnh van động mạch chủ, Tăng huyết áp, Hẹp động mạch chủ, Bất van hai lá, Bệnh cơ tim phì đại.
Hình 5.7. Dày (lớn) Nhĩ Phải: Sóng P cao nhọn. Tại V1, pha dương của sóng P cao rộng ưu thế hơn pha âm
Nguyên nhân: Tăng áp động mạch phổi do Bệnh phổi mãn tính (cor pulmonale), Hẹp ba lá, Bệnh tim bẩm sinh (hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot), Tăng huyết áp động mạch phổi chính
Hình 5.8. Dày thất Trái tăng gánh tâm thu: điện thế QRS cao, sóng R tăng cao ở V5-6, I, II, III, aVF, sóng S trong V3 rất sâu, ST chênh lên ở V1-V3 do sóng S quá sâu, T âm của dày thất (tăng gánh tâm thu)
Nguyên nhân: Tăng huyết áp động mạch phổi, Hẹp van hai lá, Tắc mạch phổi, Bệnh phổi mãn tính, Bệnh tim bẩm sinh (ví dụ như tứ chứng Fallot, hẹp động mạch phổi), Bệnh cơ tim thất phải
Hình 5.9. Dày thất Phải: Trục lệch phải (150º), T đảo ngược và ST chênh xuống ở bên phải các chuyển đạo trước tim (V1-3) và kém (II, III, aVF) dẫn. P phế (P ở DII> 2,5 mm)
Bloc nhánh phải không hoàn toàn
Nguyên nhân: Tăng huyết áp (nguyên nhân phổ biến nhất), Hẹp động mạch chủ, Trào ngược động mạch chủ, Trào ngược van hai lá, Hẹp eo động mạch chủ, Bệnh cơ tim phì đại
Hình 5.10. Dày hai nhĩ: tại DII sóng P hai đỉnh với Biên độ ≥ 2.5mm và thời gian ≥ 120 ms, tại V1 sóng P hai pha với pha dương ≥ 1.5mm, và pha âm ≥ 1mm
Hình 5.11. Dày hai Thất: Điện thế QRS rất lớn, trục lệch Trái và đảo ngược sóng T ở V1-V3 Dấu hiệu Katz-Wachtel dương tính, hai pha của phức bộ QRS đều lớn trong V2-V5.
Hệ thống tính điểm phì đại thất trái Romhilt- Estes
Bảng 5.1. Bảng điểm Romhilt-Ester
|
Tiêu chuẩn |
Điểm |
|
Biên độ (đạt 1 trong 3 tiêu chuẩn) |
3 |
|
R hoặc S lớn nhất ở chuyển đạo chi ≥ 20mm |
|
|
S ở V1, hoặc V2 ≥ 30mm |
|
|
R ở V5, hoặc V6 ≥ 30mm |
|
|
ST-T (chênh, đảo ngược) |
|
|
Không có digoxin |
3 |
|
Có digoxin |
1 |
|
Lớn nhĩ (T) |
3 |
|
Trục lệch (T) (α ≥ -30º) |
2 |
|
Thời gian QRS ≥ 0,90 ms |
1 |
|
Nhánh nội điện ở V5, V6 ≥ 50ms |
1 |
4 điểm: có thể phì đại thất T
5 điểm: phì đại thất T
Độ nhạy: 30-54%, độ đặc hiệu: 83-97%
Nguyên nhân:
Do tăng hậu tải: hẹp động mạch chủ, động mạch chủ suy và tăng huyết áp .
Bệnh phì đại cơ tim
Suy van hai lá
Dày thất phải: right ventricular hypertrophy
Các dấu hiệu:
Thời gian: QRS ≤ 0,12s
Biên độ QRS:
Tại V1, V2.
Biên độ sóng R ≥ 7mm hoặc R ở V1 + S ở V5 ≥ 11mm
Biên độ sóng S nhỏ
Nhánh nội điện muộn
R/S > 1
Trường hợp có bloc nhánh phải không hoàn toàn: R ở V1V2 ≥ 12mm
Trường hợp có bloc nhánh phải hoàn toàn: R V1-V2 ≥ 15mm
Tại V5, V6
S sâu hơn bình thường
Nếu Tim xoay theo chiều kim đồng hồ hoặc tim lệch phải cần làm thêm chuyển đạo V3R, V4R.
R ở V1≥ 7mm
R/S ở V1, V2 ≥ 1; R/S ở V5,V6 ≤ 1
Trục lệch phải
Chỉ số Sokolov-Lyon thất phải :R ở V1+ S ở V5 hoặc V6 ≥ 11mm
ST-T trái chiều QRS
Tăng gánh tâm thu (phì đại):
Các tiêu chuẩn Dày thất Phải
ST-T trái chiều QRS
Tăng gánh tâm trương thất Phải:
Các tiêu chuẩn Dày thất Phải
QRS thường có dạng bloc nhánh phải với các biến đổi thứ phát của đoạn ST và sóng T.
Nguyên nhân
Tăng áp động mạch phổi
Tứ chứng Fallot
Hẹp van động mạch phổi
Viêm phồi trào ngược
Khiếm khuyết vách liên thất
Xơ tim
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
Hội chứng tim thể thao
C. dày hai thất: biventricular hypertrophy
Khác với dày 2 nhĩ, trong dày thất, dấu hiệu của dày thất này sẽ che dấu hình ảnh của dày thất kia
Các dấu hiệu:
RS 2 pha kèm điện thế cao ở V3, V4 (khoảng 50mm)
Tiêu chuẩn điện thế thỏa dày thất trái trên các chuyển đạo ngực + trục phải
S nhỏ ở V1+ S rất sâu ở V2
Tiêu chuẩn điện thế thỏa dày thất trái trên các chuyển đạo trước ngực + R cao ở V1, V2
Dấu hiệu dày nhĩ trái + bất kỳ tiêu chuẩn nào của dày thất phải
R cao trên tất cả các chuyển đạo
Tiêu chuẩn:
Có hình ảnh dày thất phải ở chuyển đạo trước tim phải.
Có hình ảnh dày thất trái ở chuyển đạo trước tim trái.
Tại V3-V4: R + S ≥ 50mm
Dấu hiệu Katz- Wachtel: Phức bộ QRS ở V2- V5 lớn cả hai pha
Nguyên nhân
Rối loạn chuyển hóa, lưu trữ
Tim thoái hóa dạng bột
Bệnh cơ dự trữ Glycogen
Rối loạn phát triển bẩm sinh
Khuyết tật vách liên thất
Bệnh tim bẩm sinh
Còn ống động mạch
Tứ chứng Fallot
