Ca lâm sàng điện tâm đồ 62

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

trường hợp

Bệnh nhân nữ 71 tuổi

triệu chứng

Không có triệu chứng

bệnh sử

Bệnh nhân được chẩn đoán block tim hoàn toàn cách đây vài năm khi có triệu chứng mệt mỏi và chóng mặt.

tiền sử

Đau thắt ngực, tăng huyết áp, tiểu đường. Cảm thấy yếu và mệt mỏi từ năm ngoái – gãy xương chậu do ngã cầu thang nhưng hiện tại sinh hoạt bình thường

khám

Mạch: 60 bpm, đều. Huyết áp: 146/90.

JVP: không tang. Tim phổi bình thường Không phù ngoại vi.

xét nghiệm

CTM: Hb 10.5, B.CẦU 3.9, T.cầu 145. U&E: Na 133, K 4.8, urea 5.9, creatinine 129. 

XQ ngực bình thường.

Siêu âm tim: hở 2 lá nhẹ, giãn nhẹ nhĩ trái. Chức năng thất trái giảm nhẹ (EF 51%) 

câu hỏi

1.ECG có hình ảnh gì?

2.Cơ chế?

3.Nguyên nhân?

4.Điều trị?

phân tích ecg

trả lời

1.Dù không có sự hiện diện của sóng P nhưng nhịp ở đây đều. có spike tạo nhịp trước mổi QRS – đây là spike tạo nhịp tâm thất. Thêm vào đó, vạch spike tạo nhịp cách QRS 160ms- đây là loại  máy tạo nhịp có tín hiệu từ nhĩ được “ lẫy cò” ( trigger ) vào thời kì nhĩ thu. Đó là máy tạo nhịp tuần tự nhĩ thất (atrioventricular sequential  pacing ) hay máy tạo nhịp 2 buồng (dual chambers).

2.Con đường bên trong tiểu nhĩ chỉ tạo ra xung động điện nếu nút xoang không có khả năng; ở đây, rõ ràng không có hoat động của nút xoang, nên mỗi xung động nhĩ được kích hoạt bởi máy tạo nhịp theo 1 tỉ lệ được cài đặt trước

Con đường trong thất chỉ tạo ra xung động điện nếu co bóp thất không xảy ra trong khoảng thời gian được cài đặt sau khi nhĩ tạo nhịp. Ở đây, mỗi nhát co bóp thất  được máy tạo nhịp kích hoạt. Nếu hoạt động điện nội tại của nhĩ hoặc thất hiện diện, thì máy tạo nhịp sẽ ở chế độ “sense mode “.

3.Bệnh nhân có vài cơn ngất gây ra bởi block tim hoàn toàn. Ở bệnh nhân có nhu cầu vận động và ECG có sóng P, nên cấy máy tạo nhịp 2 buồng. Nó sẽ tái lập lại sự liên hệ hoạt động điện giữa nhĩ và thất, đảm bảo rằng nhĩ và thất được kích thích đồng bộ, tránh “ngất do máy tạo nhịp“ (‘pacemaker syncope’)– sự co bóp nhĩ xảy ra khi van nhĩ thất đóng do co tâm thất. Tạo nhịp 2 buồng phỏng theo hoạt động sinh lý bình thường của tim.

4.Chức năng của máy tạo nhịp cần được kiểm tra vài tuần sau khi cấy và thường xuyên sau đó. Thời điểm gần hết pin có thể đoán được trong vài tuần và cần lập kế hoạch thay pin mới. Nếu bệnh nhân cần phẫu thuật, cả phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê cần báo cho bác sĩ đã đặt máy tạo nhịp. Máy tạo nhịp nên được kiểm tra trước và sau khi phẫu thuật. Cắt đốt điện có thể tạo ra 1 môi trường năng lượng cao ảnh hưởng đến chức năng máy tạo nhịp- nên khi sử dụng, phải dùng dạng 2 điện cực, với điện cực “hoạt động” đặt cách xa máy tạo nhịp ít nhất 15cm và điện cực “trung tính“ đặt càng xa càng tốt.

bàn luận

Triệu chứng của block tim hoàn toàn: chóng mặt, mệt mỏi, khó thở và ngất thường được giải quyết bằng máy tạo nhịp vĩnh viễn (permanent pacemaker). 

Lựa chọn máy tạo nhịp rất quan trọng. Tạo nhịp tuần tự nhĩ thất được ưu tiên hơn nếu còn bất kì hoạt động nhĩ nào, để tránh hội chứng tạo nhịp

Máy tạo nhịp có thể 1  buồng (tạo nhịp từ nhĩ ở chế độ AAI mode hoặc thất ở chế độ VVI mode) hoặc 2 buồng (tạo nhịp cả tâm nhĩ và/ hoặc tâm thất)

further reading

Making Sense of the ECG: Pacemakers, p 222.