Người dịch: BS Hà Tố Nguyên
giới thiệu
Đánh kết quả siêu âm là một phần quan trọng và cần thiết khi thực hiện việc thăm khám siêu âm vì đó là bằng chứng ghi nhận lại các biểu hiện khi khám siêu âm cho bệnh nhân và các bác sĩ lâm sàng tham khảo. Kết quả siêu âm là một phần trong hồ sơ y khoa của bệnh nhân và là dữ liệu không thể thiếu của việc khám siêu âm. Các hội siêu âm quốc gia cũng như quốc tế đã khuyến cáo cần phải có kết quả siêu âm kèm theo phần giải thích sau mỗi lần siêu âm. Hình ảnh siêu âm bình thường lẫn bất thường cần phải được lưu lại để cho các bác sĩ lâm sàng tham khảo cũng như là bằng chứng về mặt pháp lý. Do vậy, kết quả siêu âm là cách để chuyển tải các ghi nhận của người làm siêu âm đến các bác sĩ lâm sàng và nên được thực hiện ngay sau khi khám siêu âm.
các nội dung cần có của một kết quả siêu âm
các thông tin của bệnh nhân
Các thông tin của bệnh nhân như tên, mã hồ sơ, tuổi hay ngày tháng năm sinh, tiền sử sản khoa, ngày kinh chót là rất quan trọng của kết quả siêu âm và nên được để ở vị trí trên của kết quả siêu âm dễ nhận thấy. Thông tin của các cơ sở y tế gởi bệnh đến siêu âm cũng nên được ghi vào. Các thông tin này cần cho cả kết quả siêu âm sản khoa hay phụ khoa.
chỉ định khám siêu âm
Lý do chỉ định siêu âm cần được ghi vào kết quả. Có nhiều chỉ định siêu âm sản cũng như phụ khoa đã được đề cập trong các chương trước. Biết lý do chỉ định siêu âm là điều quan trọng vì sẽ giúp cho việc khám siêu âm tập trung vào cơ quan đích cần khảo sát nhiều hơn sau khi đã hoàn tất việc thăm khám siêu âm tổng quát.
sản khoa
Kết quả siêu âm sản khoa cần 3 yếu tố quan trọng sau: Các thông tin cơ bản của thai kì, các số đo sinh trắc học của thai và chi tiết về hình thái giải phẩu học thai nhi. Các thông tin cơ bản của thai kì bao gồm: thai sống hay không, vị trí thai trong tử cung, số lượng thai, vị trí nhau, loại trừ nhau tiền đạo, đánh giá lượng ối và vị trí ngôi thai. Các số đo sinh trắc học bao gồm: kích thước túi thai nếu chưa thấy phôi, đo chiều dài đầu mông (giới hạn trên để đo là 13 tuần 6 ngày), đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chu vi bụng và chiều dài xương đùi nếu thai sau 13 tuần 6 ngày. Bảng 15.1 liệt kê các sinh trắc học thai cần có trong một kết quả siêu âm sản khoa cơ bản. (xem chương 4, 5 và 6 để thêm thông tin). Chi tiết giải phẩu học nào của thai nhi cần liệt kê trong kết quả siêu âm dựa tuỳ vào loại siêu âm thực hiện. Các hội siêu âm quốc gia cũng như quốc tế có liệt kê các chi tiết giải phẩu học thai cần khảo sát trong siêu âm cơ bản hay nâng cao (xem chương 5, 6 để thêm thông tin). Ở các nơi có nguồn lực thấp, trình độ của người làm siêu âm và các dữ liệu sau sinh có hay không sẽ quyết định mức độ phức tạp của việc khám siêu âm. Như đã đề cập trong chương 10, sáu bước cơ bản khi khám siêu âm sản khoa có thể cung cấp đủ thông tin để nhận diện các thai kì nguy cơ cao ở các nơi có nguồn lực thấp.
|
BẢNG 15.1: Các sinh trắc học thai cần đo khi siêu âm sản khoa cơ bản |
|
Đường kính trung bình của túi thai MSD (nếu chưa thấy phôi thai) Chiều dài đầu mông (đến 13 tuần 6 ngày) Đường kính lưỡng đỉnh (sau 13 tuần 6 ngày) Chu vi đầu (sau 13 tuần 6 ngày) Chu vi bụng (sau 13 tuần 6 ngày) Chiều dài xương đùi (sau 13 tuần 6 ngày) |
Ngày dự sinh dựa trên các số đo sinh trắc học thai nên được ghi dù phù hợp hay thay đổi so với dự sinh dựa theo ngày kinh cuối của thai phụ. Ước tính cân nặng thai cũng cần được ghi nhận ở siêu âm thai sau giai đoạn 24-28 tuần.
Phụ khoa
Khám siêu âm phụ khoa nhằm mục đích là khảo sát các cơ quan vùng chậu như tử cung, buồng trứng và cùng đồ sau. Các thông số cần đo của tử cung là chiều dài, chiều rộng và chiều cao, bề dày của nội mạc ở mặt cắt dọc. Mỗi buồng trứng cần đo kích thước ở 3 chiều và cùng đồ sau cũng cần đánh giá xem có dịch hay bất thường gì không. Sự hiện diện của bất thường như u xơ, u phần phụ cần được mô tả chi tiết như vị trí, kích thước trên ba chiều cũng như các đặc tính trên siêu âm. Chương 14 mô tả cách tiếp cận chuẩn khi thực hiện một siêu âm phụ khoa.
Chẩn đoán cuối cùng và theo dõi
Sau khi mô tả chi tiết trong kết quả siêu âm sản cũng như phụ khoa, cần có phần kết luận gồm chẩn đoán sau cùng kèm với các lời bàn. Đề xuất kế hoạch theo dõi cũng là một phần cần có của một kết quả siêu âm. Khi có bệnh lý nghiêm trọng như dị tật thai hay nghi ngờ thai ngoài tử cung hoặc ung thư buồng trứng thì kết quả siêu âm cần được chuyển ngay đến bác sĩ hay trung tâm y tế chỉ định bệnh nhân đến siêu âm.
Tài liệu tham khảo:
American Institute of Ultrasound in Medicine practice guidelines on the performance of the obstetric ultrasound examination, 2013.
http://www.aium.org/resources/guidelines/obstetric.pdf
Wax, J, Minkoff H, Johnson A, Coleman B, Levine D, Helfgott, A, O’Keeffe D, Henningsen, C and Benson C. Consensus Report on the Detailed Fetal Anatomic Ultrasound Examination: Indications, Components, and Qualifications. JUM, 2014:33; 189-195.
Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghalla C, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL Ultrasound Obstet Gynecol 2011:37; 116-126.
ISUOG Practice Guidelines: Performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102-113
Nguồn: “Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: một cách tiếp cận thực tế”
Tác giả : Rabih Chaoui, MDPhilippe Jeanty, MD Dario Paladini, MD
