Người dịch: BS Lâm Thị Ngọc Ánh
Hiệu chỉnh: BS Hà Tố Nguyên
Giới thiệu
Siêu âm quí 1 thai kì thường được thực hiện nhằm mục đích xác định vị trí thai và cũng là thời điểm giao nhau giữa siêu âm phụ khoa và siêu âm sản khoa. Việc thực hiện siêu âm thai trong 3 tháng đầu đòi hỏi sự chính xác vì nó thực sự quan trọng trong việc xác định túi thai nằm trong tử cung, số lượng, sự sống phôi thai và đánh giá tuổi thai một cách chính xác, tất cả yếu tố này có ý nghĩa quan trọng trong việc theo dõi thai kì.
Những mục tiêu chủ yếu của siêu âm quí 1 được liệt kê trong bảng 4.1. Những mục tiêu này có thể thay đổi tuỳ theo tuổi thai trong 3 tháng đầu, như lúc 6 tuần, 9 tuần hay 12 tuần, nhưng những mục tiêu chính thì giống nhau. Trong chương này, chúng tôi sẽ bàn luận về hướng tiếp cận siêu âm 3 tháng đầu, sau đó là những chỉ định siêu âm thai trong giai đoạn sớm. Những mốc siêu âm theo thứ tự thời gian trong 3 tháng đầu ở một thai kì bình thường và những dấu hiệu siêu âm của một thai ngừng tiến triển cũng sẽ được trình bày, cũng như một số trường hợp bất thường thai có thể phát hiện qua siêu âm 3 tháng đầu. Ngoài ra, chúng tôi sẽ đề cập đến tầm quan trọng của việc đánh giá bánh nhau trong song thai ở quý 1 thai kì.
|
BẢNG 4.1: Những mục tiêu chính trong siêu âm 3 tháng đầu |
|
Xác định có thai. Sự xác định vị trí túi thai nằm trong tử cung Xác định sự sống của phôi thai (xác định tim thai) Phát hiện những dấu hiệu của thai ngưng tiến triển sớm. Xác định đơn thai hay đa thai (xác định số bánh nhau trong đa thai) Đánh giá tuổi thai. Đánh giá phôi thai bình thường và túi thai trước 10 tuần. Đánh giá giải phẫu thai cơ bản sau 11 tuần. |
Siêu âm qua ngã âm đạo trong 3 tháng đầu thai kì
Ngoại trừ một số trường hợp ngoại lệ, nhiều tác giả đã đồng thuận rằng siêu âm qua ngã âm đạo nên được thực hiện trong 3 tháng đầu. So với siêu âm ngã bụng, siêu âm qua ngã âm đạo có nhiều thuận lợi và vị trí đầu dò gần với tử cung, túi thai và các cơ quan vùng chậu. Điều này cho phép người siêu âm có thể đánh giá những chi tiết giải phẫu tốt hơn trong 3 tháng đầu (Hình 4.1). Khi thao tác nhẹ nhàng, đa số sản phụ không gặp trở ngại với đầu dò âm đạo. Trong bảng 4.2 khuyến cáo những bước thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo.
Hình 4.1: Mặt cắt dọc giữa của một thai kì 12 tuần khi siêu âm ngã âm đạo cho phép đánh giá những cấu trúc giải phẫu của thai rõ ràng hơn(chú thích).
|
BẢNG 4.2: Những bước thực hiện siêu âm ngã âm đạo |
|
Trước khi làm thủ thuật, thông báo cho bệnh nhân biết và được sự chấp thuận của bệnh nhân (bằng miệng). Bàng quang của bệnh nhân phải trống. Bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa hay tư thế nằm ngửa 2 chân duỗi thẳng, phần mông được nâng lên bởi miếng lót đệm. Kiểm tra đầu dò sạch sẽ (theo y văn), kiểm tra sự kết nối đường truyền tín hiệu giữa đầu dò và máy siêu âm trước khi làm thủ thuật. Cho chất bôi trơn vào bề mặt đầu dò, vào mặt trong và mặt ngoài của bao caboth, chú ý không để không khí lọt vào. Đưa đầu dò vào ống âm đạo một cách nhẹ nhàng và về phía trước (về phía ruột già) để làm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân. Trong quá trình thực hiện, trò chuyện với bệnh nhân, giải thích những gì bạn đang làm và hỏi cảm giác khó chịu của bệnh nhân nếu có. |
Khi bắt đầu vào thực hiện, nên nhìn một cách tổng thể, quan sát tử cung về vị trí, kích thước, hình dáng, cấu trúc của nó, cũng như các cơ quan lân cận, như hai phần phụ, bàng quang và túi cùng. Sau đó, những vùng cần khảo sát, ví dụ như thai, nên được phóng to nhằm đạt được hình ảnh rõ nhất và có thể đánh giá một cách chi tiết.
Chỉ định siêu âm 3 tháng đầu
Nhiều nơi trên thế giới, siêu âm 3 tháng đầu thường không được chỉ định thường qui (1) như đối với 3 tháng giữa để khảo sát hình thái thai nhi. Những chỉ định siêu âm 3 tháng đầu rất khác nhau nhưng nhìn chung có liên quan đến triệu chứng của người mẹ. Bảng 4.3 liệt kê những chỉ định thường thấy cho siêu âm 3 tháng đầu.
|
BẢNG 4.3: Những chỉ định thường thấy cho siêu âm 3 tháng đầu. |
|
Mất kinh (bệnh nhân không biết có thai) Đau vùng chậu Xuất huyết âm đạo Bệnh nhân quên ngày kinh. Cảm giác chủ quan của thai phụ. Tử cung lớn hơn hay nhỏ hơn so với ngày của đánh giá lâm sàng. Xét nghiệm giá trị của hCG tăng hay dương tính. Đo độ mờ da gáy. |
Các đặc điểm của siêu âm 3 tháng đầu
Một thai bình thường trong tử cung trải qua một quá trình biến đổi quan trọng và nhanh chóng trong giai đoạn sớm, từ một tập hợp các tế bào không biệt hoá thành một phôi thai nằm trong túi ối kết nối với bánh nhau và túi noãn hoàng. Tất cả sự thay đổi này xảy ra trong khoảng 3-4 tuần. Điều này có thể được nhìn thấy trên siêu âm: khởi đầu là túi màng đệm, bằng chứng đầu tiên của thai trên siêu âm, đến phôi thai với hoạt động của tim. Nhận diện được các đặc điểm của siêu âm trong 3 tháng đầu thai kì và hiểu được tiến trình bình thường của thai sẽ giúp chẩn đoán xác định thai và chẩn đoán các trường hợp các thai ngừng tiến triển.
Túi thai (gestational age)
Túi thai, hay còn gọi là khoang màng đệm, là bằng chứng đầu tiên của thai trên siêu âm. Ban đầu, túi thai nằm hơi lệch tâm trong màng rụng, hay còn gọi là “dấu hiệu túi thai trong màng rụng” (Intradecidual sac sign), túi thai nằm vùi vào trong niêm mạc (Hình 4.2). Không nên lầm lẫn túi thai với ứ dịch (máu) nằm giữa hai lớp màng rụng (Hình 4.3 A và B). Túi dịch giữa hai lớp màng rụng này được gọi là “Túi thai giả”, gặp trong thai ngoài tử cung. Túi thai nhìn thấy trên siêu âm ngã âm đạo vài ngày sau khi trễ kinh, khoảng 4 đến 4.5 tuần tính từ ngày đầu của kì kinh cuối. Hình ảnh của túi thai trên siêu âm giai đoạn sớm có thể khó nhìn thấy nhưng phát triển khá nhanh khoảng 1mm mỗi ngày. Khi túi thai có đường kính trung bình 2 – 4 mm, bờ của nó có phản âm dày, giúp cho sự chẩn đoán dễ dàng hơn (Hình 4.4). Vòng phản âm dày của túi thai là một dấu hiệu siêu âm quan trọng, giúp phân biệt túi thai thật với túi thai giả, chính là sự tụ dịch hay máu trong lòng tử cung. Ban đầu túi thai có dạng hình tròn nhưng với sự xuất hiện của túi noãn hoàng và phôi thai, túi thành trở thành dạng elip (Hình 4.5). Kích thước, hình dáng của túi thai có thể thay đổi và đường kính trung bình của túi thai (MSD: mean sac diameter) được tính bằng trung bình của ba đường kính lớn nhất trên mặt cắt dọc, ngang và đứng ngang. Khi MSD ≥25 mm mà không có sự hiện diện của phôi thai được chẩn đoán là thai ngừng tiến triển (Hình 4.6). Ngưỡng Cut-off này có độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương là 100% (2). Khi MSD ở khoảng 16 mm – 24 mm, không thấy phôi thai thì chỉ nên nghi ngờ chứ không nên đưa ra chẩn đoán chắc chắn thai ngừng phát triển (2).
Hình 4.2: Mặt cắt dọc giữa của tử cung cho thấy túi thai 4.5 tuần (mũi tên). Lưu ý vòng phản âm dày bao quanh túi thai. Vòng phản âm dày này giúp phân biệt túi thai thật và tuí thai giả.
Hình 4.3 A & B: Mặc cắt dọc giữa (A) và mặt cắt ngang (B) của vùng ứ dịch trong lòng tử cung (dấu sao) với vòng sáng (túi thai giả). Không nên nhầm lẫn dấu hiệu này với túi thai thật trong long tử cung.
Hình 4.4: Mặt cắt dọc của tử cung với túi thai 4.5 tuần. Chú ý viền bờ dày sang (mũi tên) của túi thai. Bờ dày sáng (dạng vòng nhẫn) của túi thai giúp chẩn đoán phân biệt với tụ dịch hay máu trong lòng tử cung.
Hình 4.5: Mặt cắt dọc giữa của tử cung có túi thai 6 tuần. Chú ý sự hiện diện của túi noãn hoàng (mũi tên) và một phôi thai nhỏ (mũi tên). Hình dạng của túi thai dạng ellip hơn là dạng tròn.
Hình 4.6: Một túi thai lớn (MSD > 25 mm), không nhìn thấy phôi thai. Chẩn đoán là thai ngừng tiến triển.
Túi noãn hoàng (yolk sac)
Túi noãn hoàng được nhìn thấy lúc thai 5 tuần (theo ngày kinh cuối) trên siêu âm ngã âm đạo, là một vòng nhỏ nằm trong túi thai với viền bờ dày sáng (Hình 4.7). Túi noãn hoàng thấy rõ lúc thai 5 tuần + 5 ngày, đường kính khoảng 2 mm lúc thai 6 tuần và tăng chậm đến 6 mm lúc thai 12 tuần. Phôi thai được nhìn thấy đầu tiên là nằm gần với thành tự do của túi noãn hoàng và kết nối với túi noãn hoàng qua ống vitelline (Hình 4.8). Túi noãn hoàng có đường kính 7 mm lúc thai Hình 4.9 A và B).
Hình 4.7: Mặt cắt dọc giữa của tử cung có túi thai 5.5 tuần. Chú ý túi noãn hoàng nằm trong túi thai (mũi tên) với đường bờ echo dày sáng.
Hình 4.8: Túi thai 6 tuần. Chú ý vị trí của phôi (mũi tên) nằm gần sát thành tự do của túi noãn hoàng (mũi tên). Phôi thai bị dính vào túi noãn hoàng thông qua ống vitelline (không nhìn thấy được). Túi noãn hoàng và phôi thai có hình ảnh giống như chiếc nhẫn có gắn hột kim cương.
Hình 4.9 A & B: Hình 4.9 A và B cho thấy 2 túi thai có kích thước túi noãn hoàng bất thường: túi nhỏ trong hình A (mũi tên liên tục) và túi lớn trong hình B (mũi tên đứt quãng). Kích thước bất thường của túi noãn hoàng nghi ngờ tới một thai kì bất thường.
Túi ối
Túi ối là một đường viền echo dày bao quanh phôi (hình 4.10). Túi ối xuất hiện sau túi noãn hoàng và trước khi phôi thai được nhìn thấy. Trong khi túi thai có nhiều biến đổi về hình dạng và kích thước, thì sự phát triển của túi ối liên lại quan mật thiết với sự phát triển của phôi từ 6 tuần đến 10 tuần.
Hình 4.10: Túi thai 7 tuần. Túi ối (có chú thích) được nhìn thấy là một màng vòng tròn phản âm mỏng. Túi noãn hoàng và ống noãn hoàng nằm bên ngoài túi ối (có chú thích).
Phôi thai
Phôi thai được nhìn thấy lần đầu qua siêu âm ngã âm đạo là một điểm sự dày lên ở đỉnh túi noãn hoàng, tương tự như hình ảnh “nhẫn kim cương” (hình 4.8), ở thời điểm khoảng 5 tuần. Hoạt động tim thai đầu tiên nhìn thấy lúc thai 6 đến 6.5 tuần. Phôi thai kích thước 2-3 mm có thể nhìn thấy bằng đầu dò siêu âm ngã âm đạo có độ phân giải cao (Hình 4.11), nhưng hoạt động tim thai chỉ chắc chắn khi chiều dài phôi ≥ 5 -7 mm. Nhịp tim thai tăng nhanh trong giai đoạn sớm của thai kì từ khoảng 100 – 115 nhịp/phút thời điểm
Hình 4.11: Siêu âm ngã âm đạo túi thai có phôi thai (chú thích) dài 1,8 mm. Ghi nhận vị trí phôi gần túi noãn hoàng (không chú thích).
Chú ý rằng phôi thai phát triển ở trong khoang ối (intraamniotic), trong khi túi noãn hoàng nằm ngoài khoang ối (extraamniotic) (hình 4-10). Dịch chứa trong túi noãn hoàng là khoang ngoài phôi.
Sự xuất hiện của phôi thai trên siêu âm thay đổi từ 6 đến 12 tuần. Lúc thai 6 tuần, phôi thai có dạng hình trụ mỏng và chưa thấy các phần cơ thể, “sự xuất hiện của hạt gạo” (Hình 4.12). Khi tuổi thai tăng lên, phôi thai phát triển những đường cong cơ thể và hình thành rõ ràng trên siêu âm những phần như đầu, ngực, bụng và tứ chi: “sự xuất hiện của gấu Gummy”(Hình 4.13, 4.14 và 4.1). Quan sát kỹ những chi tiết giải phẫu qua siêu âm ngã âm đạo ở thai 12 tuần cho phép chẩn đoán những bất thường lớn. Điều này đòi hỏi người có trình độ chuyên môn cao và có lẽ vượt qua phạm vi của cuốn sách này. Chúng tôi cung cấp bảng bất thường thai chính (Bảng 4.4) có thể được chẩn đoán từ thời điểm 12 tuần trở đi. Hình 4.15 – 4.18 cho thấy những ví dụ bất thường thai trước hay tại thời điểm thai 12 tuần.
Hình 4.12: Túi thai lúc 6 tuần có phôi thai , CRL= 5.1 mm. Ghi nhận hình dạng phôi thai thẳng, giống hạt gạo
|
Hình 4.13 : Túi thai có phôi thai 8 tuần. Ghi nhận sự xuất hiện những đường cong cơ thể của phôi thai (chú thích), giống hình dạng gấu Gummy. Túi noãn hoàng cũng được chú thích |
Hình 4.14: Túi thai có phôi thai 10 tuần. Ghi nhận sự phác hoạ rõ ràng phần đầu, ngực, bụng và tứ chi.CRL (Crown-Rump Length): chiều dài đầu mông |
|
Bảng 4.4. Những bất thường có thể chẩn đoán được trong giai đoạn sớm của thai kì. |
|
Thai vô sọ – lồi não Holoprosencephaly thể Alobar và semilobar Thoát vĩ nào lớn Ngũ chứng Cantrell (bất thường khiếm khuyết thành bụng-ngực nghiêm trọng với thoát vị rốn và tim lạc chỗ) Hở thành bụng Thoát vị rốn lớn ( chú ý trường hợp thoát vị chứa ruột có thể là sinh lý) Bất thường phức hợp cơ thể (Limb-body-wall complex hay body-stalk anomaly) Cystic hygroma Bất thường chi lớn Phù thai Frank |
Hình 4.15: Mặt cắt dọc giữa của thai 11 tuần bị chứng thai vô sọ. Chú ý hình dạng đầu thai bị mất hộp sọ (mũi tên).
Hình 4.16: Mặt cắt trán của thai 10 tuần có nang bạch huyết cystic hygroma. Chú ý chỗ sưng phồng lên dưới da (mũi tên). CRL = Crown-Rump Length.
Hình 4.17: Thai mắc ngũ chứng Cantrell lúc 12 tuần. Chú ý khiếm khuyết lồng ngực và thành bụng (mũi tên), với khối thoát vị rốn lồi ra.
Hình 4.18: Hở thành bụng (chú thích) ở thai 12 tuần ở mặt cắt ngang bụng. Chú ý nơi dây rốn cắm vào nằm bên trái chỗ khiếm khuyết (chú thích).
đa thai và màng đệm
Chương 7 sẽ mô tả chi tiết về siêu âm trong trường hợp đa thai. Trong chương này, chúng tôi sẽ đề cập đến vai trò của siêu âm 3 tháng đầu trong việc đánh giá màng ối và màng đệm. Song thai và đa thai được chẩn đoán dễ dàng hơn trong giai đoạn sớm. 3 tháng đầu là thời điểm hoàn hảo nhất để chẩn đoán đa thai và đánh giá màng đệm. Trong đa thai, siêu âm 3 tháng đầu đóng vai trò thiết yếu để đánh giá loại màng đệm và phải được ghi nhận trong kết quả siêu âm. Khi thai lớn, việc xác định số màng đệm trong đa thai trở nên rất khó khăn.
Trong phần này, chúng tôi sẽ tập trung vào song thai, trường hợp nhiều thai hơn vượt qua phạm vi cuốn sách này nhưng những qui tắc chẩn đoán thì tương tự song thai. Trường hợp đa thai như vậy nên được đưa đến trung tâm chẩn đoán hình ảnh tuyến trên. Song thai có thể sử dụng chung 1 bánh nhau và được gọi là một nhau/một màng đệm (monochorionic (MC)). Song thai có thể có 2 bánh nhau riêng biệt và gọi là hai nhau/hai màng đệm (dichorionic (DC)). Song thai 2 bánh nhau được xem như 2 thai riêng biệt độc lập trong một tử cung và rất hiếm có thông nối mạch máu trong bánh nhau giữa 2 thai. Tất cả song thai 2 bánh nhau, theo định nghĩa, sẽ có 2 túi ối (diamniotic). Song thai 2 hợp tử luôn luôn có 2 bánh nhau. Bánh nhau của chúng có thể chia ra hoặc dính nhau. Song thai 2 hợp tử phổ biến hơn song thai 1 hợp tử, với tỉ lệ 3:1.
Đa số song thai đồng hợp tử có 1 bánh nhau và hai túi ối (~75 %), một số trường hợp là hai nhau hai túi ối (~25 %), và hiếm hơn một màng đệm-một túi ối (~1%). Song thai dính là loại một túi ối và ít phổ biến. Ba thể song thai này chẩn đoán tốt nhất trong giai đoạn sớm sau 8 tuần khi các túi noãn hoàng đã xuất hiện và việc quản lý theo dõi thai kì sau đó phụ thuộc nhiều vào những nhóm nhỏ sau:
Trong song thai 2 nhau – 2 ối có 2 túi thai, màng ngăn dày bao gồm mô màng đệm, chia ra 2 túi thai riêng. Mô màng đệm chia túi thai tạo nên dấu hiệu “delta, lambda hay twinpeak”, và chẩn đoán 2 túi ối (Hình 4.19). Trong mỗi túi thai, chúng ta sẽ tìm thấy 1 túi noãn hoàng và 1 phôi thai.
Trong song thai 1 nhau – 2 ối, có 1 túi thai nhưng mỗi phôi thai có riêng 1 túi ối và túi noãn hoàng (Hình 4.20). Màng ngăn cách chia khoang ối thì mỏng và có đặc điểm hình chữ “T” tại bánh nhau (Hình 4.21).
Trong song thai 1 nhau – 1 ối, có 1 túi thai, 1 túi ối, 1 túi noãn hoàng nhưng có 2 phôi thai. Không có ghi nhận sự phân chia màng ngăn giữa 2 thai. (Hình 4.22).
Song thai dính có những đặc điểm bánh nhau giống như 1 nhau-1 ối nhưng phôi thai bị dính nhau. (Hình 4.23). Chú ý rằng thuật ngữ “dính” là 1 cách dùng không đúng bởi vì thật sự về mặt cơ chế, đây là sự thất bại trong việc phân chia giữa hai thai. Tuy nhiên, thuật ngữ này vẫn có thể được chấp nhận.
Việc bàn luận chi tiết hơn về đa thai sẽ có trong chương 7.
Hình 4.19: Song thai 2 nhau-2 ối. Chú ý màng ngăn dày giữa hai thai (A và B). Mô màng đệm (dấu sao) hiện diện ở nơi dính của màng ngăn như dấu “delta hay lamda“ .
Hình 4.20: Song thai 1 nhau-2 ối (A và B) lúc 8 tuần. Chú ý sự hiện diện của 2 túi noãn hoàng (mũi tên) và màng ngăn mỏng không thể nhìn thấy được trong hình này.
Hình 4.21: Song thai 1 nhau- 2 ối. Chú ý màng ngăn mỏng phân chia 2 khoang ối (A và B) và nơi cắm bánh nhau vào có dấu chữ “T”.
Hình 4.22: Song thai 1 nhau – 1 ối (A và B). Chú ý chỉ có 1 túi ối duy nhất (chú thích).
Hình 4.23 A & B: Song thai dính lúc 12 tuần trên siêu âm 2D (A) và 3D (B). Chú ý song thai bị dính ở phần ngực và bụng. Song thai dính được mô tả chi tiết hơn ở chương 7.
xác định tuổi thai trong 3 tháng đầu
Một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất khi siêu âm 3 tháng đầu là xác định tuổi thai. Tuổi thai được tính bằng cách đo các chỉ số sinh học: 1) Đường kính túi thai khi chưa thấy phôi thai; 2)Chiều dài phôi thai hay chiều dài đầu mông (CRL); 3) Cuối quý 1 (12-13 tuần), đo đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal Diameter (BPD)). Những giá trị đó được đối chiếu với bảng tham khảo chuẩn để đưa ra tuổi thai chính xác. Với việc tính được tuổi thai chính xác trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa, siêu âm là công cụ đáng tin cậy khi sản phụ không nhớ rõ ngày kinh cuối và đưa ra chính xác ngày dự sanh.
Trên lâm sàng, tuổi thai được biểu thị bằng “tuần của thai kì” và không tính theo tháng, tuần tuổi thai được tính dựa vào ngày đầu tiên của kì kinh cuối (LMP, kinh cuối) tương ứng với ngày thụ thai cộng thêm 2 tuần. Một cách tính tuổi thai đơn giản hơn là sử dụng công thức của Naegle, lấy ngày đầu của kinh cuối cộng 7 ngày và trừ đi 3 tháng (dùng lịch của năm sau). Nói chung, hầu hết các máy siêu âm đều có công cụ để tính toán, trong đó có tính ngày dự sanh khi thêm vào kinh cuối. Bảng4.5 liệt kê vài yếu tố về tính tuổi thai trong 3 tháng đầu.
|
BẢNG 4.5: Những yếu tố liên quan tính tuổi thai trong 3 tháng đầu |
|
Tuổi thai được tính dựa vào ngày đầu của kì kinh cuối (LMP), không phải từ thời điểm thụ thai. Ngày sanh= ngày đầu kì kinh cuối (LMP) + 280 ngày Siêu âm cho cách tính tuổi thai Đo đạc phôi hay thai hay cấu trúc khác trước 14 tuần là cách tin cậy nhất để tính toán tuổi thai theo siêu âm. |
Trong việc tính tuổi thai bằng siêu âm, điều quan trọng là phải nhớ những điểm giới hạn sau:
Khi xác định ngày dự sanh cho một lần siêu âm, cho dù ngày đó dựa vào kinh chót hay siêu âm, thì ngày dự sanh này cũng không nên thay đổi trong suốt thai kì.
Nếu bệnh nhân quên ngày kinh cuối, nên dùng siêu âm 3 tháng đầu để tính ngày dự sanh.
Nếu các số đo sinh học trên siêu âm có khác biệt so với ngày kinh cuối từ 5-7 ngày trong
3 tháng đầu, thì nên dùng siêu âm để tính ngày dự sanh (1).
Tuổi thai theo siêu âm 3 tháng đầu là chính xác nhất.
đo các chỉ số sinh học trong 3 tháng đầu
Các số đo sinh học trong 3 tháng đầu của thai kì bao gồm chiều dài phôi thai; hay chiều dài đầu mông (CRL), đường kính túi thai trung bình (MSD), đường kính lưỡng đỉnh (lớn hơn 11 tuần), và hiếm hơn là đo đường kính túi ối và/hay túi noãn hoàng. Trong đó CRL là chỉ số sinh học chính xác nhất và nên được dùng khi nhìn thấy thôi phai.
Chiều dài đầu mông (crl)
CRL là chiều dài phôi thai tính theo milimet. Về mặt ngữ nghĩa là chiều dài từ đầu đến mông của phôi, chúng ta sẽ đo đường thẳng dài nhất từ đỉnh đầu đến mông của phôi/thai (Hình4.24), thay vì đo theo đường cong của cơ thể thai. Đo CRL chính xác hơn ở thời điểm sớm của 3 tháng đầu. Khi đánh giá CRL, nên thực hiện 3 lần đo khác nhau, trên mặt cắt dọc giữa. Những tham số sau được khuyến cáo theo dõi khi tính tuổi thai trong 3 tháng đầu (
Đối với thai 5 ngày là lý do thích đáng giải thích cho sự thay đổi của ngày dự sanh (Expected Date of Delivery (EDD)).
Đối với thai từ 9 đến 13 6/7 tuần, LMP sai lệch > 7 ngày dẫn đến thay đổi ngày dự sanh.
CRL tăng nhanh khoảng 1,1 mm mỗi ngày. Một công thức gần đúng theo CRL là tuổi thai theo ngày = CRL (mm) + 42, tuy nhiên công thức này có thể không cần thiết bởi vì hầu hết máy siêu âm có phần mềm tích phân cho phép xác định tuổi thai dựa trên CRL hay các dữ liệu số đo sinh học khác. Bảng4.6 cho thấy tuổi thai và sự tương ứng với CRL theo mm.
Hình 4.24: Chiều dài đầu mông (CRL) của thai 12 tuần. Chú ý đo CRL tương ứng với đường thẳng dài nhất từ đỉnh đầu đền vùng mông thai nhi.
TABLE 4.6: Tuổi thai và sự tương ứng với CRL (mm)
Đường kính túi thai trung bình
Vì hình ảnh túi thai là bằng chứng đầu tiên của thai kì trên siêu âm và và có thể thấy được trong lớp nội mạc lúc 4 đến 4.5 tuần theo kinh cuối, nên viêch xác định và tính toán tuổi thai có thể dựa vào sự phát hiện và đo kích thước túi thai. Túi thai lần đầu xuất hiện có kích thước đường kính khoảng 2 – 4 mm, nằm trong lớp màng rụng, gần đường giữa với bờ dày sáng. Việc xác định túi thai sớm tốt nhất nên thực hiện bằng siêu âm ngã âm đạo. Đường kính túi thai trung bình (MSD) tính bằng trung bình 3 đường kính lớn nhất của các mặt phẳng dọc, ngang và trán
(Hình4.25 A và B). Hình ảnh túi thai thể hiện thai nằm trong tử cung nhưng chưa phải là dấu hiệu của thai sống. Hơn nữa, một túi thai trống hay có túi noãn hoàng là dấu hiệu của thai 5-6 tuần, nếu theo dõi thêm 7 – 14 ngày sẽ thấy phôi thai và xác định được khả năng sống của thai. MSD không được khuyến cáo dùng để đánh giá tuổi thai vì CRL là phương pháp tính tuổi thai chính xác hơn và nên được ưu tiên lựa chọn
Hình 4.25 A & B: Đường kính túi thai trung bình (MSD) lúc 5 tuần được tính bằng trung bình đường kính lớn nhất của mặt phẳng ngang (A1), ngang (A2), và trán (B1).
Túi ối/ túi noãn hoàng
Túi ối phát triển quanh phôi thai giống như một màng mỏng bao quanh phôi thai và phản âm kém hơn túi noãn hoàng (Hình4.10). Trong khi túi thai thay đổi về kích thước và hình dáng, sự phát triển của túi ối liên quan mật thiết với sự phát triển của phôi.
Khi nhìn thấy phôi thai có hoạt động tim thai trên siêu âm, thì đường kính túi thai trung bình, kích thước túi ối hay túi noãn hoàng không được sử dụng để tính tuổi thai, nhưng có thể dùng để đánh giá sự phát triển bình thường của thai. Nếu các chỉ số này bất thường nhưng phôi thai phát triển bình thường thì không đủ để chẩn đoán thai lưu, nhưng cần phải theo dõi cẩn thận.
độ mờ da gáy (nuchal translucency)
Độ mờ da gáy (NT) là số đo khoảng dịch dưới da ở phía sau vùng cổ thai nhi trong 3 tháng đầu. NT được đo khoảng giữa 11 tuần và 13 tuần 6 ngày hoặc CRL từ 45 – 84 mm. NT là yếu tố để đánh giá nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể và có thể là một dấu chỉ (marker) của các bất thường thai khác. Để có hiệu quả sàng lọc, giá trị NT nên kết hợp với tuổi mẹ và sinh hoá máu mẹ như hCG và Protein A huyết thanh thai kỳ (PAPP-A). Để thống nhất về giá trị NT trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ siêu âm cần phải đạt chứng nhận thực hành về đo NT và nên có một hệ thống nhất quán về chất lượng đo NT của bác sĩ siêu âm. Một số chương trình đảm bảo sự thống nhất trong việc đo NT đã được sử dụng trong nước và quốc tế hiện nay như The Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.com) và The Nuchal Translucency Quality Review (www.ntqr.org). Bảng 4.7 cho thấy kĩ thuật đo NT. Hình 4.26 và 4.27 cho thấy 2 thai có số đo NT lần lượt là bình thường và dày.
|
Bảng 4.7: Kĩ thuật đo NT – từ NTQR.org |
|
1. Hai bờ của NT phải rõ ràng 2. Thai nằm trên mặt phẳng dọc giữa 3. Thai phải chiếm gần hết hình ảnh siêu âm 4. Đầu thai ở tư thế trung lập 5. Thai nằm tách ra khỏi màng ối 6. Sử dụng thước đo (+) 7. Thanh ngang của thước đo nằm trên đường bờ của NT 8. Thuốc đo đặt vuông góc với trục dọc của thai 9. Đo ở khoảng NT rộng nhất. |
Hình 4.26: Mặt cắt dọc giữa của thai 3 tháng đầu với độ mờ da gáy bình thường.
Hình 4.27: Mặt cắt dọc giữa của thai 3 tháng đầu với độ mờ da gáy dày.
những yếu tố của thai lưu
Các bác sĩ siêu âm thai trong 3 tháng đầu thường gặp phải tình huống nghi ngờ hoặc xác định thai lưu sớm. Trong giai đoạn này, có ít nhất 10 – 15% thai bị chết lưu và siêu âm có thể chẩn đoán trước khi bệnh nhân có triệu chứng. Tuỳ thuộc vào tuổi thai, một vài tình huống sau có thể xảy ra:
Thai được xác định bằng xét nghiệm thai dương tính nhưng siêu âm không thấy túi thai trong tử cung, gợi ý những chẩn đoán phân biệt: sẩy thai không hoàn toàn, thai ngoài tử cung hay thai trong tử cung giai đoạn sớm khi vẫn chưa thể thấy thai qua siêu âm ngã âm đạo.
Túi thai thấy được qua siêu âm ngã âm đạo, nhưng không thấy phôi thai hay túi noãn hoàng.
Phôi thai nhìn thấy qua siêu âm ngã âm đạo, nhưng không thấy hoạt động tim thai.
Phôi thai có hoạt động tim thai, nhưng những số đo khác không nằm trong giới hạn bình thường (nhịp tim thai, kích thước túi noãn hoàng, phôi, túi ối…..).
Có xuất huyết dưới màng đệm, có hoặc không có kèm dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng.
Phôi thai có cấu trúc giải phẫu bất thường.
Trong nhiều trường hợp, nếu tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân không có gì nguy hiểm (xuất huyết, đau…) và không nghĩ đến thai ngoài tử cung, thì có thể theo dõi sự thay đổi của các dấu hiệu trên siêu âm và cũng như xác định những chẩn đoán còn nghi ngờ. Trong 3 tháng đầu tiên, sẽ có những thay đổi rõ rệt bên trong túi thai khi thai phát triển theo mỗi tuần, nên nếu sau hơn 1 mà không thấy bất cứ thay đổi nào của túi thai thì đó là một dấu hiệu tiên lượng xấu và có thể xác định chẩn đoán thai lưu đã nghi ngờ trước đó. Sự hiện diện của xuất huyết dưới màng đệm thường đi kèm với kết cục tốt khi không có dấu hiệu khác của thai lưu (Hình 4.28 A & B). Nhiều tác giả cho rằng, trong 3 tháng đầu khi không có những dấu hiệu đặc hiệu của thai lưu, cần phải theo dõi cẩn thận bằng siêu âm để đánh giá những trường hợp thai nghi ngờ chết lưu. Bảng 4.8 liệt kê những dấu hiệu đặc hiệu của thai lưu, có thể chẩn đoán xác định mà không cần theo dõi bằng siêu âm.
Hình 4.28 A & B: Xuất huyết dưới màng đệm ít (A – dấu sao) và nhiều (B – dấu sao và mũi tên đứt quãng) trong 2 thai. Không kể đến kích thước, xuất huyết dưới màng đệm ở thai B có kết cục tốt.
|
BẢNG 4.8: Những dấu hiệu chẩn đoán thai lưu giai đoạn sớm trong 3 tháng đầu. |
|
Phôi thai CRL ≥ 7 mm mà không có hoạt động tim thai. Túi thai MSD ≥ 25 mm mà không có phôi. Không thấy phôi và tim thai sau ≥ 2 tuần sau khi siêu âm đã thấy túi thai mà không có yolk sac. Phôi thai không có tim thai lúc ≥ 11 ngày sau khi siêu âm thấy túi thai có yolk sac. |
Kết luận
Siêu âm trong 3 tháng đầu là một bước quan trọng trong việc đánh giá thai kì, cho phép xác định thai trong tử cung và tính được tuổi thai chính xác. Với một thai kỳ bình thường, có những sự thay đổi đáng kể diễn ra trong 3 tháng đầu và điều này có thể thấy trên siêu âm ngã âm đạo. Cần hiểu rõ các giai đoạn phát triển khác nhau của một thai kỳ bình thường để có sự so sánh giữa những dấu hiệu trên siêu âm và tuổi thai tương ứng. Đây là những kiến thức cơ bản cần thiết để có thể phân biệt giữa thai kì bình thường và thai kì bất thường.
Tài liệu tham khảo:
Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal Imaging Executive Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med 2014; 33:745–757.
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; Barnhart KT, Benacerraf BR, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013 Oct 10; 369(15): 1443-51.
Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, Pexsters A, Naji O, Stalder C, Gould D, Ahmed S, Guha S, Syed S,Bottomley C, Timmerman, Bourne T. Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown–rump length measurements: a multicenter observational study.Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 497-502.
Nguồn: “Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: một cách tiếp cận thực tế”
Tác giả : Rabih Chaoui, MDPhilippe Jeanty, MD Dario Paladini, MD
