Siêu âm can thiệp quản lý đau: khớp vai

Jennifer Kelly McDonald and Philip Peng

Các từ viết tắt

AC	acromioclavicular (Cùng đòn)
CHL	coracohumeral ligament (DC quạ cánh tay)
GH	glenohumeral (Ổ chảo cánh tay)
GT	greater tuberosity (Mấu động lớn)
HA	hyaluronic acid
LHB	long head of biceps (Đầu dài cơ nhị đầu)
LT	lesser tuberosity (Mấu động bé)
RCT	randomized control trial
SASD	subacromial subdeltoid
SGHL	superior glenohumeral ligament
THL	transverse humeral ligament
US	ultrasound

Giới thiệu

Với tỷ lệ 70%, đau vai là một phàn nàn gặp hầu hết mọi nơi. Tuy nhiên, đau vai thường được cải thiện bằng các chiến lược điều trị bảo tồn, gồm thay đổi vận động, liệu pháp sinh lý và các thuốc. Khi cần, tiêm khớp cũng có thể hữu ích.

J. K. McDonald The Ottawa Hospital, Physical Medicine and Rehabilitation, The Ottawa Hospital Rehabilitation Centre, Ottawa, ON, Canada P. Peng (*) Department of Anesthesia and Pain Management, Toronto Western Hopsital and Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada e-mail: Philip.peng@uhn.ca © Springer Nature Switzerland AG 2020                                  P. Peng et al. (eds.), Ultrasound for Interventional Pain Management, https://doi.org/10.1007/978-3-030-18371-4_19

Có nhiều yếu tố tiềm tàng gây đau vai (Bảng 5.1).

Giải phẫu vùng vai liên quan và các yếu tố gây đau tương ứng sẽ được trình bày ngắn trong chương này.

Khớp ổ chảo cánh tay (GH) là một khớp hoạt dịch hình cầu gồm chõm xương cánh tay và ổ chảo. Sụn viền ổ chảo sụn xơ và các cấu trúc dây chằng xung quanh là công cụ để ổn định khớp này (Hình. 5.1). Đau mạn tính có nguồn gốc từ khớp thường liên quan đến bệnh lý thoái hóa sụn viền và/hoặc tiêu sụn (thoái hóa khớ GH).

Bảng 5.1 Các yếu tố gây đau vai thường gặp

Cấu trúc	Bệnh lý liên quan
Khớp GH	Thoái hóa khớp GH
Chóp xoay/túi hoạt dịch SASD	Bệnh lý gân trên gai/rách một phần, viêm túi hoạt dịch SASD
Đầu dài gân cơ nhị đầu	Bệnh lý gân nhị đầu, mất vững gân nhị đầu
Bao/dây chằng khớp GH	Khớp vai đông cứng
Khớp AC	Thoái hóa khớp AC

Hình. 5.1 Bao khớp ổ chảo cánh tay và các dây chằng xung quanh. Chú ý, dây chằng quạ – cánh tay (CHL) là một dải sợi dày có nguyên tủy từ mõm quạ và bám vào mấu động lớn và bé của xương cánh tay. CHL giúp tăng cường sự vững chắc khớp ổ chảo cánh tay và ổ định đầu dài gân cơ nhị đầu. Trên hình, phần được tô màu xanh, các sợi nằm trên của dây chằng ổ chảo cánh tay được gọi là dây chằng ổ chảo cánh tay trên (SGHL). Dây chằng quạ cánh tay (CHL) và dây chằng ổ chảo cánh tay trên (SGHL) là các cấu trúc quan trọng trong khoang xoay, được thảo luận ở dưới. Khớp cùng đòn và các dây chằng giúp ổn định khớp liên quan cũng được mô tả ở trên hình. Hình dưới chỉ bề mặt sụn, ổ chảo và sụn viền của khớp. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Có 4 cơ chóp xoay, tạo nên một lớp dày các gân xung quanh khớp ổ chảo cánh tay, ngoài ra còn đóng vai trò quan trọng trong ổn định khớp này (Hình. 5.2).

Chóp xoay giúp giữ đầu xương cánh tay hướng về trung tâm ổ chảo khi nâng cánh tay. Túi hoạt dịch dưới mõm cùng – dưới cơ Delta (SASD) bị kẹp giữa các gân chóp xoay sâu, cơ Delta nông và quai quạ – mõm cùng đòn. Túi hoạt dịch SASD cho phép các gân chóp xoay trượt dễ dàng dưới cơ Delta và quai. Bắt chẹt dưới mõm cùng đòn, một dấu hiệu lâm sàng quan trọng, xảy ra khi mặt trên của đầu xương cánh tay và các gân chóp xoay chạm đến mặt dưới của quai quạ – mõm cùng đòn. Dấu hiệu bắt chẹn dưới mõm cùng đòn thường được thấy trong các chẩn đoán lâm sàng của bệnh lý chóp xoay và viêm túi hoạt dịch SASD.

Đầu dài gân cơ nhị đầu (LHB) có nguyên ủy ở mặt trên của ổ chảo và sụn viền. Phần gân dài trong khớp đi vượt qua mặt trước trên đầu xương cánh tay và sau đó chuyển hướng để trở thành ngoài khớp chạy trong rãnh nhị đầu cánh tay (Hình. 5.3a, b). Bệnh lý gân và/hoặc mất ổn định của đầu dài gân cơ nhị đầu là các nguyên nhân kết hợp với nhau gây đau vai. Bệnh lý gân đơn thuần của LHB là hiếm gặp. Bệnh lý gân nhị đầu thường liên quan đến bệnh lý vai khác, đặc biệt hay gặp là rách sụn viền trên và rách chóp xoay trước trên trong vùng của khoang xoay.

Khoang xoay là một khoang hình tam giác, nơi các sợi cơ trên gai trước và các sợi cơ dưới vai giới hạn nên phần trong khớp của gân cơ nhị đầu (Hình. 5.3a, b).

Hình. 5.2 Có 4 cơ chóp xoay: cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai và cơ tròn bé. Cơ trên gai đi từ dưới quai mõm quạ- mõm cùng vai (phần màu vàng trên hình), là phần chứa các dây chằng quạ –  mõm cùng vai bắc cầu mõm quạ và mõm cùng vai. Túi hoạt dịch SASD là một khoang họạt dịch ảo dạng đường ở vị trí dưới mõm cùng vài và cơ delta và trên gân cơ trên gai và dưới gai. Dấu hiệu lâm sàng bắt chẹt dưới mõm cùng đòn thường liên quan đến cơ sinh học khớp vai kém, rách/bệnh lý gân chóp xoay, viêm túi hoạt dịch SASD, và/hoặc bất thường giải phẫu quai quạ – mõm cùng đòn. (a) Mặt trước của các cơ chóp xoay với cơ Delta trước đã được phẫu tích. (b) Mặt sau của các cơ chóp xoay với cơ Delta sau đã bị cắt một phần. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 5.3 Bao khớp kéo dài từ khoang ổ chảo trong và nền của mõm quạ đến cổ giải phẫu của xương cánh. Màng hoạt dịch vạch ra một đường từ mặt sâu của bao khớp và mặt ngoài của gân nhị đầu. Là một trong 3 ngách hoạt dịch chính, các bao gân nhị đầu mở rộng dọc theo phần ngoài khớp của đầu dài gân cơ nhị đầu. Khoang xoay là một khoang hình tam giác (được mô tả hình màu vàng ở trên) ở vị trí phần trước trên của khớp ổ chảo cánh tay (GH) với các liên quan giải phẫu phức tạp. Giới hạn trên của khoang xoay là gân trên gai, dưới là gân dưới vai và trong là tại nền của mõm quạ. Khoang xoay chứa các gân CHL, SGHL, LHB, và bao khớp khoang xoay. (a) Mô tả 3 ngách màng hoạt dịch chính. (b) Mô tả khoang xoay. Các vị trị siêu âm ở mặt cắt x và y được áp dụng để tạo ra hình. 5.6a và 5.6b. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Vai đông cứng, một nguyên nhân thường gặp khác của đau và cứng khớp vai, được cho là liên quan đến viêm và dày các cấu trúc trong khoang xoay.

Khớp cùng đòn (AC), ở vị trí mặt trên của phức hợp vai, là một khớp hoạt dịch nhỏ nằm giữa mặt ngoài của xương đòn và mõm cùng đòn của xương bả vai (Hình. 5.4). Nó có ngưỡng vận động hạn chế. Một cấu trúc đĩa sụn sợi hình chêm phân chia rõ các mặt khớp. Có một vài dây chằng xung quanh giúp làm vững bao khớp AC. Đau khớp AC mạn thường liên quan đến các thay đổi thoái hóa với biểu hiện là tiêu sụn và gai xương.

Lựa chọn bệnh nhân

Một trong những thách thức lớn của tiêm khớp vai dưới hướng dẫn siêu âm là lựa chọn bệnh nhân và đích đến giải phẫu phù hợp. Tiền sử lâm sàng là một phần quan trọng khi khám về khớp vai và nó tạo ra các bằng chứng về nguyên nhân gây đau vai chính. Liên quan đến mỗi nguyên nhân gây đau vai, có một có triệu chứng chính thường được khai thác  (Bảng 5.2). Đau vai khi ngủ, đặc biệt tăng lên khi nằm nghiêng về vai đau, thường bị người bệnh phàn nàn và là một triệu chứng không đặc hiệu.

Hình. 5.4  Khớp cùng vai – đòn là một khớp hoạt dịch với các bề mặt khớp được phân chia bởi một cấu trúc đĩa sụn sợi hình chêm (hoa thị). Mặt dưới của khớp này liên hệ trực tiếp với túi hoạt dịch dưới mõm cùng vai và cơ trên gai và có thể đóng vai trò gây nên hội chứng bắt chẹt (impingement syndrome). (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Bảng 5.2 Các bằng chứng khi khai thác tiền sử

Chẩn đoán	Tiền sử liên quan
Thoái hóa khớp GH	Tuổi cao, liên quan đến cứng khớp, đau khi làm động tác thắt dây đai an toàn và đưa tay chạm ra sau lưng
Vai đông cứng	Trung tuổi, cứng khớp tiến triển dần, đau khi làm động tác thắt dây đai an toàn và đưa tay chạm ra sau lưng
Bệnh lý chóp xoay/ viêm túi hoạt dịch SASD	Đau ở mặt ngoài cánh tay, đau khi thực hiện các động tác giơ cao tay
Mất ổn định/bệnh lý gân cơ nhị đầu	Đau ở mặt trước, đau khi làm động tác thắt dây đai an toàn và đưa tay chạm ra sau lưng
Thoái hóa khớp AC	Đau ở phía trên, đau khi nâng tay qua ngực và lên đầu

Bảng 5.3 Các test chuyên khoa khi khám vai

Test	Vị trí bệnh lý	Mô tả
Cross-body adduction	AC joint	Arm flexed 90°, forced into horizontal adduction, pain localizes over AC joint
Speed’s	LHB tendon	Arm flexed 90°, elbow extended and forearm supinated (palm up), downward force applied Pain localizes over the bicipital groove
Empty can	Supraspinatus	Arm flexed 90° in scapular plane (relatively abducted), internally rotated (thumb pointing down), downward force applied
O’Brien’s	Labrum	Arm flexed 90°, horizontally adducted 15°, internally rotated (thumb pointing down), downward force applied

Khám thực thể vai cũng là một thách thức lớn. Hầu hết các test đều không nhạy và đặc hiệu. Một sơ đồ đã được tạo ra để giúp các bác sỹ giải thích đúng về các dấu hiệu khi khám (Hình. 5.5). Giải thích đơn giản các test được chỉ ra ở Bảng 5.3. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân gây đau chính vẫn không rõ ràng mặc dù đã hỏi và khám thực thể kỹ càng. Trong những tình huống như vậy, tiêm dưới siêu âm ở hầu hết các đích giải phẫu bằng thuốc tê tại chỗ có thể giúp làm rõ chẩn đoán.   

Hình. 5.5 Sơ đồ đơn giản giúp người đọc khám thực thể khớp vai. Thao tác sờ không được áp dụng vì cảm giác đau của một số cấu trúc, đặc biệt gân LHB, thường là chung chung và không đặc hiệu. Khi ấn vào vùng khớp AC gây đau điển hình ở mặt tác động cho bệnh nhân sẽ hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý khớp AC. Nếu cứng khớp nhiều và đau rõ ràng khi ngưỡng vận động ở bệnh nhân trung tuổi, thì chẩn đoán đông cứng vai là nhiều khả năng. Trong trường hợp này, các thao tác khám còn có thể rút gọn, bởi vì hầu hết các nghiệm pháp kích thích sẽ gây đau và không đặc hiệu. Phim Xquang bình thường để loại trừ thoái hóa khớp hoặc bệnh lý xương là cần thiết để xác định chẩn đoán vai đông cứng. ROM, range of motion; RTC, rotator cuff; ER, external rotation; IR, internal rotation; OA, osteoarthritis. (Reproduced with per- mission from Dr. Jennifer McDonald)

Khi nghi ngờ, hoặc nếu tiêm không tạo ra được lợi tích như mong muốn, thì hãy tìm đến hoặc phẫu thuật viên vai hoặc chuyên gia cơ xương khớp để làm rõ chẩn đoán. Ngoài ra, khi có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý đến chấn thương cấp, yếu rõ, không ổn định hoặc các triệu chứng cơ học có ý nghĩa (i.e., khóa khớp) nên cần làm rõ chẩn đoán và loại trừ sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật.

Mặt cắt siêu âm

Đầu dài gân nhị đầu và khoang xoay

Tư thế: Cánh – cẳng tay ngữa

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Mặt cắt 1: Đầu dài gân nhị đầu ngoài khớp, mặt cắt ngang (Hình. 5.6a). Vị trí đầu dò tương ứng với mặt cắt “x” ở  Hình. 5.3. Chú ý mấu động lớn và bé (tương ứng viết tắt, GL và TL) của xương cánh tay và đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu. Vòng màu tím là bao gân nhị đầu giới hạn nên ngách hoạt dịch vòng xung quanh gân và là đích (đánh dấu bằng ngôi sao) để tiêm vào. Một nhánh lên của động mạch mũ trước đi kèm gân cũng ở vị trí này. Dây chằng cánh tay ngang (THL), một phần kéo dài của gân dưới vai, là trần của rãnh nhị đầu.

Mặt cắt 2: Quan sát đầu dài gân nhị đầu trong khoang xoay (Hình. 5.6b). Từ mặt cắt 1, xoay nhẹ đầu dò theo chiều kim đồng hồ để mặt cắt vẫn vuông góc với đầu dài gân nhị đầu. Vị trí đầu dò tương ứng với mặt cắt “y” ở Hình . 5.3 . Lúc này chú ý đến hình cong lồi của đầu xương cánh tay. Bao khớp với vết dịch khớp GH (giảm âm trên siêu âm, đánh dấu bằng màu tím trên hình) vòng xunh quanh đầu dài gân nhị đầu tăng âm hình oval.  

Hình. 5.6a Mặt cắt trục ngắn đầu dài gân nhị đầu (LHB). (Figure reproduced with permission from Jennifer McDonald)

Hình. 5.6b Khoang chóp xoay. (Figure reproduced with permission from Jennifer McDonald)

Hình. 5.6c Mõm quạ và trục dài dây chằng CHL. (Reproduced with permission from Jennifer McDonald)

Dây chằng quạ – cánh tay (CHL) nằm trên gân LHB. Ngôi sao đánh dấu chính là vị trí đích đến để tiêm nội khớp GH qua khoang xoay. Gân cơ dưới vai biểu hiện giảm âm trên siêu âm do không cùng hướng (anisotropy).

Mặt cắt 3: Mõm quạ và mặt cắt trục dài dây chằng CHL (Hình. 5.6c). Từ mặt cắt 2, chuyển vào trong và xoay đầu dò, lúc này dây chằng CHL có thể thấy được nguyên ủy của nó tại mõm quạ xương bả vai. Nằm dưới CHL là gân LHB và cơ dưới vai. Xoay ngoài vai sẽ đưa nhiều phần cơ dưới vai vào mặt cắt và làm căng dây chằng CHL.

Mặt sau khớp ổ chảo cánh tay (gh)

Tư thế: Nằm nghiêng, vai cùng bên bộc lộ, cánh tay chạm vào vai bên đối diện,  

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Curvilinear (2–6 MHz) được sử dụng để quét khi bệnh nhân có khối cơ lớn và đôi khi được ưu tiên dùng để tiêm do đường đi kim bị dốc đứng

Hình. 5.7 Mặt sau khớp ổ chảo cánh tay. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Mặt cắt 1: Mặt cắt dưới gai (Hình. 5.7). Gai vai có thể sờ thấy theo hướng ra ngoài đến mõm cùng đòn. Đầu dò được đặt song song và hướng đuôi đến gai vai. Dưới cơ Delta, các sợi cơ dưới gai có thể thấy nằm trên đầu xương cánh tay và ổ chảo. Chú ý sụn hyalin giảm âm dọc theo bề mặt của đầu xương cánh tay và sụn viền hình tam giác tăng âm. Những cấu trúc này nên tránh trong khi tiêm. Ngay trong ổ chảo, là khuyết vai (Spinoglenoid notch) chứa dây thần kinh và động mạch trên vai. Hình sao đánh dấu đích đến để tiêm nội khớp GH ở mặt sau.

 gân trên gai và túi hoạt dịch sasd

 Tư thế: Ngồi, tư thế Crass sữa đổi (cánh tay ngữa và duỗi miễn là bàn tay đặt vào túi quần sau)

 Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Mặt cắt 1: Gân LHB, mặt cắt trục dài (Hình. 5.8, Hình ở trên). Bắt đầu bằng mặt cắt khoang xoay (Hình. 5.6b), đầu dò được đặt trung tâm trên đầu dài gân nhị đầu, sau đó xoay cận thận để gân nhị đầu biểu hiện dài nhất có thể. Đầu dài gân nhị đầu sẽ có dạng thớ sợi điển hình khi được cắt ở trục dọc.   

Hình 5.8 Hình trên. Mặt cắt trục dài gân cơ nhị đầu. Hình dưới. Mặt cắt trục dài gân cơ trên gai. (Figure reproduced with permission of Jennifer McDonald)

Mặt cắt 2: Gân cơ trên gai, trục dài (Hình. 5.8, hình dưới). Từ mặt cắt 1, dịch chuyển nhẹ đầu dò ra ngoài để đưa gân cơ trên gai vào mặt cắt. Gân trên gai bám vào mấu động lớn (GT) hình mỏ chim. Chú ý sụn hyalin giảm âm dọc theo đầu xương cánh tay. Túi hoạt dịch SASD có thể được xác định là một đường mỏng giảm âm mỏng ở giữa gân cơ trên gai và lớp mỡ dưới cơ Delta tăng âm. Khi có viêm túi hoạt dịch, thì túi này sẽ chứa đầy dịch kèm theo dày lớp mỡ quanh túi. Hình ngôi sao đánh dấu đích tiêm túi hoạt dịch SASD.

 khớp ac

Tư thế: Ngồi, cánh tay sát thân người

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Mặt cắt 1: Khớp AC, mặt cắt coronal (Hình. 5.9a). Khớp AC được xác định bằng cách sờ dọc 1/3 ngoài của xương đòn đến bờ ngoài của nó, tại đây nó kết hợp với mõm cùng vai để tạo thành khớp AC. Đặt bao khớp trên và đĩa sụn sợi hình chêm trong khớp. Túi hoạt dịch SASD và gân trên gai nằm ngay dưới khớp này. Hình ngôi sao đánh dấu vị trí đích để tiêm vào khớp AC khi sử dụng cách tiếp cận ngoài mặt phẳng này.

Mặt cắt 2: Mõm cùng vai, mặt phẳng sagittal (Hình. 5.9b). Từ mặt cắt 1, xoay đầu dò 90 độ và di chuyển ra ngoài trên mõm cùng vai. Bề mặt xương mõm cùng vai được quan sát thấy trong mặt phẳng sagittal. Đây là điểm bắt đầu để xác định vị trí của khớp AC trong mặt cắt trục ngắn (Hình. 5.9d).

Mặt cắt 3: xương đòn, mặt phẳng sagittal (Hình. 5.9c). Từ mặt cắt 2, dịch chuyển đầu dò vào trong vượt qua khe khớp AC (Hình. 5.9d) to the superficial bony clavicle in short axis. McDonald.

Mặt cắt 4: Khớp AC, mặt cắt trục ngắn (Hình. 5.9d). Để tìm khớp AC, di chuyển đầu dò giữa mặt cắt 2 và 3. Thấy khớp AC khi các bóng lưng của xương đòn và mõm cùng đòn không quan sát thất trong mặt cắt và bao khớp trên của khớp AC, túi hoạt dịch nằm dưới và gân trên gai đi vào mặt cắt này. Hình sao đánh dấu vị trí đích để tiêm vào khớp AC khi sử dụng mặt cắt này.  

Hình. 5.9a Khớp AC ở mặt phẳng coronal. (Photo and ultrasound image reproduced with permission  from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Hình. 5.9b Mõm cùng vai, mặt phẳng sagittal. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald) 

Hình. 5.9c Xương đòn, mặt phẳng sagittal. (Photo and ultrasound image reproduced with permission  from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Hình. 5.9d Khớp AC, mặt cắt trục ngắn. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Thủ thuật dưới siêu âm

 đầu dài gân nhị đầu

Kim: 25G 1.5-inch needle

Thuốc: 2–4 mL local anesthetic with steroid (0.25% bupivacaine and 20–40 mg Depo-Medrol)

Tiếp cận: Ngoài hoặc trong mặt phẳng

Đích đến là bao gân cơ nhị đầu (Hình. 5.10). Đầu kim hướng vào trong đến gân cơ nhị đầu tăng âm nằm dưới dây chằng ngang cánh tay. Động mạch mũ trước nằm ở phía ngoài nên tránh. (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim đối với kỹ thuật ngoài mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm sau tiêm tương ứng. Mũi tên đen chỉ động mạch mũ trước. Đầu mũi tên trắng chỉ thuốc gây tê tại chỗ trong bao gân nhị đầu.

Clinical Pearls

Bệnh lý gân LHB hiếm khi xảy ra đơn thuần, và ở vị trí mà cảm giác đau khi khám là một dấu hiệu không đặc hiệu. Trước khi hướng đến gân nhị đầu, hãy xem xét đến bệnh lý chóp xoay hoặc bệnh lý khớp GH có tràn dịch đến bao gân nhị đầu.

Sử dụng Doppler để xác định vị trí của động mạch mũ trước và để đánh giá tăng sinh mạch, là biểu hiện của viêm.

Nên tránh tiêm vào trong gân. Nếu thấy gân sưng lên, hãy dừng tiêm và di chuyển hướng đầu kim vào bao gân.

                                                                                         

Hình. 5.10 Hướng đi kim vào đầu dài gân cơ nhị đầu. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Literature Review

Vị  trí đích đối với bệnh lý gân nhị đầu là bao gân và tránh tiêm vào trong gân. Điều này khó mà thực hiện được với kỹ thuật tiêm mù. Một nghiên cứu so sánh tiêm mù với kỹ thuật tiêm dưới siêu âm, sử dụng CT là công cụ để đánh giá, phát hiện rằng tiêm đúng trong tất cả các lần tiêm dưới siêu âm nhưng chỉ có 2/3 đúng đối với tiêm mù. Kỹ thuật tiêm dưới siêu âm cũng mang đến kết cũng tốt hơn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu cho thấy cải thiện thang điểm đau và chức năng trong nhóm tiêm dưới siêu âm so với nhóm tiêm mù.  

Tiếp cận tiêm khớp GH ở phía trước qua khoang xoay  

Kim: Dùng kim 22G 2-inch hoặc kim chọc ống sống  22 G 3.5-inch

Thuốc: 10 mL thuốc gây tê tại chỗ pha với steroid (1% lidocaine 40–80 mg Depo-Medrol)

Tiếp cận: Trong mặt phẳng từ mặt trong của đầu dò

Đầu kim đặt ở vị trí cạnh phần trong khớp của đầu dài gân cơn nhị đầu (LHB), dưới dây chằng quạ – cánh tay (CHL) (Hình. 5.11). Thuốc sẽ được đưa vào ngách hoạt dịch, là nơi thông với khớp GH, và đẩy bao khoang xoay. (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim đối với kỹ thuật trong mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm tương ứng sau tiêm. Đường màu trắng chỉ hướng đi của kim, và các đầu mũi tên trắng chỉ thuốc gây tê tại chỗ trong ngách hoạt dịch. Một lượng dịch thuốc tiêm vào thường chảy ngược trở lại vào túi hoạt dịch dưới cơ Delta (dấu hoa thị) do áp lực cao.

                 

Hình. 5.11 Tiếp cận phía trước tiêm khớp GH. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Clinical Pearls

Trở kháng cao sẽ gặp phải khi tiêm trong trường hợp vai đông cứng do dày các dây chằng CHL và SGHL. Do đó, xác định đúng vị trí đầu kim là quan trọng để tránh tiêm vào trong gân, cũng là nguyên nhân gây áp lực cao.

Nếu giảm trở kháng đột ngột thì hãy kiểm tra đầu kim có vào túi hoạt dịch dưới cơ delta không ?. Nếu điều này xảy ra, thì ngừng tiêm, và điều chỉnh lại đầu kim hướng vào vị trí đích.

Khi theo dõi tại nhà, tập trung vào ngưỡng vận động thụ động của khớp GH được khuyến cáo khi hết đau, khoảng 1 tuần sau tiêm.

Literature Review

Vai đông cứng và viêm co rút khớp vai là bệnh lý khớp vai gây đau thường gặp nhất tác động đến người trưởng thành trên 50 tuổi. Với sự hiện diện của viêm và dày các thành phần trong vùng khoang xoay ở những bệnh nhân có vai đông cứng, nhiều thuyết cho rằng tiêm steroid vào đích bao khoang xoay sẽ có nhiều hiệu quả hơn các kỹ thuật tiêm khác. Do đó, tiêm vào khớp GH được thực hiện thông qua ngách hoạt dịch và làm đầy bao khoang xoay bằng 10 mL thuốc. Trong khi hiện nay không có RCTs nào công bố nghiên cứu cách tiếp cận này, thì nhiều tác giả đã đề cập đến kết cục có lợi trong thực hành lâm sàng.

Một phân tích hệ thống gần đây kết luận rằng tiêm corticosteroid tạo ra hiệu quả ngắn trong vai đông cứng. Hiện nay không có bằng chứng ủng hộ một tiệp cận cụ thể nào (tiêm túi hoạt dịch SASD, tiếp cận khớp GH phía sau, hoặc qua khoang xoay) hoặc kỹ thuật dưới siêu âm hơn kỹ thuật tiêm mù.

                                                                                                                      

Hình. 5.12 Tiếp cận khớp GH phía sau. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Một phân gộp của 11 RCTs đã không chỉ ra sự vượt trội của đầy bao khớp (thông qua tiêm khớp GH ở phía sau) hơn tiêm steroid trong khớp đơn thuần trong cải thiện chức năng khớp vai lâu dài.

 tiêm khớp gh tiếp cận từ phía sau

Kim:	Dùng kim 22G 2-inch hoặc kim chọc ống sống  22 G 3.5-inch
Thuốc:	4 mL thuốc gây tê tại chỗ kèm steroid (1–2% lidocaine và 40 mg Depo-Medrol)
Tiếp cận:	Hướng trong mặt phẳng từ mặt ngoài của đầu dò

Đầu kim ở vị trí cạnh sụn viền hình tam giác, ngay dưới bao khớp (Hình. 5.12). Sụn khớp và sụn viền nên tránh đụng vào. Với vị trí đầu kim đúng, thì bao khớp sau sẽ đầy khi tiêm. (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim đối với kỹ thuật trong mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm tương ứng. Đường màu trắng chỉ hướng đi kim. Tiêm thành công sẽ làm đầy bao khớp thoáng qua và đẩy thuốc vào trong khớp.

Clinical Pearls

Để tránh chõm xương cánh tay và đi vào vị trí đích hẹp, thì hướng đi kim có thể phải dốc đứng hơn. Để cải thiện quan sát kim, thì đầu dò curvilin- có thể được sử dụng để thấy rõ kim hơn. Có thể sử dụng ít Gel dưới đầu dò để cải thiện tiếp xúc với da.

Nếu gặp phải trở kháng trong khi tiêm, thì xoay kim nghiêng 90 độ hoặc rút nhẹ kim.

Sụn hyaline giảm âm dọc bề mặt chõm xương cánh tay không nên bị nhầm là dịch trong khe khớp và nên tránh trong khi tiêm.

Literature Review

Tính đúng đắn của tiêm mù khớp GH nằm trong ngưỡng 27% đến 100% theo y văn. Trong khi đó tỷ lệ đúng là 87%–100% của tiêm dưới siêu âm. Các nghiên cứu so sanh tiêm khớp GH dưới siêu âm với dưới fluoroscopy bởi các nhà chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm thấy tỷ lệ đúng 100% ở cả hai nhóm, nhưng thời gian và  than phiền của bệnh nhân ít hơn ở nhóm dưới siêu âm. Không có bằng chứng ủng hộ hoặc bác bỏ sử dụng tiêm steroid khớp GH trong điều trị thoái hóa khớp GH. Guideline của American Academy of Orthopedic Surgeons 2011 về điều trị thoái hóa khớp GH không đưa ra khuyến cáo cũng như chống lại tiêm steroid và khuyến cáo sử dụng tiêm hyaluronic acid (HA) là một lựa chọn, với mức bằng chứng yếu. Một RCT không mù 2017 so sánh tiêm HA và liệu pháp sinh lý với liệu pháp sinh lý đơn thuần trên những bệnh nhân có thoái hóa khớp GH thấy rằng giảm đau đáng kể có ý nghĩa thống kê trong 6 tháng ở nhóm tiêm HA.

Nhiều phẫu thuật viên sẽ đợi 6–12 tháng giữa tiêm steroid nội khớp và thay khớp vai trong điều trị thoái hóa khớp tiến triển bởi vì nguy cơ nhiễm khuẩn. Một nghiên cứu tiến cứu 2015 đã chỉ ra không có mối liên quan đáng kể có ý nghĩa thống kê giữa tiêm steroid trước phẫu thuật và nhiễm trùng sau phẫu thuật.

 túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn – dưới cơ delta (sasd)  

Kim:	Dùng kim 25G 1.5-inch hoặc 22G 2-inch
Thuốc:	4 mL thuốc gây tê tại chỗ kèm steroid (0.25% bupivacaine và 40 mg Depo-Medrol)
Tiếp cận:	Trong mặt phẳng từ mặt xa của đầu dò

 Đích đến là phần dưới cơ Delta của túi hoạt dịch SASD bursa, nằm ngay dưới lớp mỡ dưới cơ delta và thông với túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn (Hình. 5.13). (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim trong kỹ thuật trong mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm tương ứng sau tiêm. Đường màu trắng chỉ hướng đi kim. Các đầu mũi tên trắng chỉ thuôc gây tê tại chỗ trong túi hoạt SASD. 

Hình. 5.13 Tiêm túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Clinical Pearls

Correct needle location within the bursal space is confirmed by rapid expansion of the bursa with small volume (0.5 mL) hydrodissection.

Partial rotator cuff tears are common incidental findings on shoulder US and MRI in healthy adults. Thus, imaging findings alone should not be used to determine the pain generator.

Literature Review

Tỷ lệ thành công của tiêm túi hoạt dịch SASD dựa vào mốc giải phẫu ở ngưỡng  29–100% trong các nghiên cứu lâm sàng. Tỷ lệ thành công là tương tự bất kể cách tiếp cận, kinh nghiệm và/hoặc mức độ tự tin. Một nghiên cứu về tiêm dưới siêu âm có MRI kiểm chứng, thấy rằng tỷ lệ đúng đạt 100%. Một phân tích hệ thống của 9 RCTs nghiên cứu về tiêm steroid túi hoạt dịch SASD để điều trị bệnh lý chóp xoay kết luận rằng không có lợi ích. Không có một nghiên cứu nào về kỹ thuật dưới siêu âm. Một RCT gần đây chỉ ra cải thiện đau và chức năng trong thời gian ngắn sau tiêm steroid túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn, nhưng không có sự khác biệt khi so sánh tập luyện đơn thuần tại 3 và 6 tháng sau tiêm.

Khớp cùng đòn (ac)

Kim:	Dùng kim 25G 1.5-inch
Thuốc:	1.5–2 mL thuốc gây tê tại chỗ kèm steroid (2% lidocaine và 10–20 mg Depo-Medrol)
Tiếp cận:	Trong mặt phẳng hoặc ngoài mặt phẳng

Đích đến là nằm ngay dưới bao khớp AC (Hình. 5.14). Kỹ thuật ngoài mặt phẳng thường được sử dụng đối với các cấu trúc ở nông. (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim đối với kỹ thuật ngoài mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm tương ứng với kim ngoài mặt phẳng (Mũi tên đặc) và bao khớp trên (các đầu mũi tên trắng) .

 

Hình. 5.14 Tiêm khớp AC. Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series

Clinical Pearls

Khớp AC là một khớp rất nông. Đầu kim nên đặt sâu không quá 1 cm. Nếu kim đặt quá sâu, thuốc sẽ vào túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn ở dưới hoặc vào gân cơ trên gai.  

Bệnh lý khớp AC thường tương tự các nguyên nhân gây đau vai khác. Nếu khớp AC nghi ngờ là nguyên nhân gây đau, thì thực hiện lại các nghiệm pháp kích thích sau tiêm bằng gây tê tại chỗ có thể rất hữu ích.

Literature Review

Tỷ lệ đúng của tiêm khớp AC dưới siêu âm lớn hơn đáng kể so với tiêm mù (95– 100% so với 39–50%). Vai trò điều trị của tiêm khớp AC là không rõ ràng bởi vi thiếu các RCTs.

Suggested reading

Cadogan A, Laslett M, Hing WA, McNair PJ, Coates MH. A prospective study of shoulder pain in primary care: prevalence of imaged pathology and response to guided diagnostic blocks. BMC Musculoskelet Disord. 8 ed. BioMed Central. 2011;12(1):119.

Crawshaw DP, Helliwell PS, Hensor EMA, Hay EM, Aldous SJ, Conaghan PG. Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: large pragmatic randomised trial. BMJ. BMJ Publishing Group. 2010;340(jun28 1):c3037–7.

Di Giacomo G, de Gasperis N. Hyaluronic acid intra-articular injections in patients affected      by moderate to severe glenohumeral osteoarthritis: a prospective randomized study. Joints. 2017;5(3):138–42.

Hashiuchi T, Sakurai G, Morimoto M, Komei T, Takakura Y, Tanaka Y. Accuracy of the biceps tendon sheath injection: ultrasound-guided or unguided injection? A randomized controlled trial. J Shoulder Elb Surg. 2011;20(7):1069–73.

Hutchinson M, Brukner P, Khan K, Ben Clarsen, McCrory P, Cools A, et al. Brukner & Khans clinical sports medicine injuries. McGraw-Hill Education; 2017. 1 p.

Izquierdo R, Voloshin I, Edwards S, Freehill MQ, Stanwood W, Wiater JM, et al. American acad- emy of orthopaedic surgeons clinical practice guideline on: the treatment of glenohumeral joint osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(2):203–5.

Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, Spindler KP. The efficacy of subacromial corticosteroid injec- tion in the treatment of rotator cuff disease: a systematic review. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(1):3–11.

Peck E, Lai JK, Pawlina W, Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus palpation-guided acro- mioclavicular joint injections: a cadaveric study. PM R. 2010;2(9):817–21.

Peng PWH, Cheng P.  Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review   of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder. Reg Anesth Pain Med. 2011;36(6):592–605.

Rashid A, Kalson N, Jiwa N, Patel A, Irwin A, Corner T. The effects of pre-operative intra-articular glenohumeral corticosteroid injection on infective complications after shoulder arthroplasty. Shoulder Elbow. SAGE PublicationsSage UK: London. 2015;7(3):154–6.

Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB, Fehringer EV, Sperling JW. Rockwood and Matsen’s the shoulder: Elsevier Health Sciences; 2016. 1 p.

Rutten MJCM, Collins JMP, Maresch BJ, Smeets JHJM, Janssen CMM, Kiemeney LALM, et al. Glenohumeral joint injection: a comparative study of ultrasound and fluoroscopically guided techniques before MR arthrography. Eur Radiol. Springer-Verlag. 2009;19(3):722–30.

Sabeti-Aschraf M, Lemmerhofer B, Lang S, Schmidt M, Funovics PT, Ziai P, et al. Ultrasound guidance improves the accuracy of the acromioclavicular joint infiltration: a prospective ran- domized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Springer-Verlag. 2011;19(2):292–5.

Schaeffeler C, Brügel M, Waldt S, Rummeny EJ, Wörtler K. Ultrasound-guided intraarticular injection for MR arthrography of the shoulder. Rofo. © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York. 2010;182(3):267–73.

Wu W-T, Chang K-V, Han D-S, Chang C-H, Yang F-S, Lin C-P. Effectiveness of glenohumeral joint dilatation for treatment of frozen shoulder: a systematic review and meta-analysis of ran- domized controlled trials. Sci Rep. Nature Publishing Group. 2017;7(1):10507.

Xiao RC, Walley KC, DeAngelis JP, Ramappa AJ. Corticosteroid injections for adhesive capsuli- tis: a review. Clin J Sport Med. 2016.

Zhang J, Ebraheim N, Lause GE. Ultrasound-guided injection for the biceps brachii tendinitis: results and experience. Ultrasound Med Biol. 2011;37(5):729–33.