Extubation of patients with COVID-19
David F. D’Silva, Timothy J. McCulloch, Jessica S. Lim, Sanchia S. Smith and Daniel Carayannis
Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
Các khuyến cáo về gây mê đối với bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) đã được công bố gần đây. 1, 2, 3 Các hướng dẫn này nhấn mạnh các kỹ thuật đặt nội khí quản an toàn và người ta khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân COVID-19 được đặt nội khí quản bằng cách sử dụng kỹ thuật đặt ống nội khí quản trình tự nhanh.2 Tuy nhiên, chúng tôi không được biết về các khuyến cáo đã được công bố để giảm thiểu quá trình tạo khí dung và tống xuất giọt bắn trong quá trình rút nội khí quản.
Rút nội khí quản là một thủ thuật tạo khí dung, thường liên quan đến ho, đòi hỏi bác sĩ gây mê phải ở gần bệnh nhân.3 Điều đáng kể, những bệnh nhân cần đặt nội khí quản vì suy hô hấp hoặc phẫu thuật cấp cứu có khả năng vẫn bị nhiễm tại thời điểm rút nội khí quản.4 Quy trình rút nội khí quản cho bệnh nhân COVID- 19 được đặt nội khí quản sau phẫu thuật cấp cứu giúp bảo vệ tốt nhất chống lại cơn ho và việc tạo khí dung. Sau đây là tóm tắt về hướng dẫn rút nội khí quản của chúng tôi dành cho bệnh nhân COVID-19, bao gồm mô tả về kỹ thuật rút nội khí quản nhằm giảm thiểu sự phơi nhiễm của nhân viên với SARS-CoV-2.
Lập kế hoạch trước rút nội khí quản
Các thông số để đánh giá sự phù hợp để rút nội khí quản sau khi gây mê toàn thân đã được mô tả rõ ràng.5 Đánh giá này rất quan trọng, vì các chiến lược cấp cứu thường được sử dụng rất phức tạp do tăng nguy cơ tiếp xúc với nhân viên y tế. Những cân nhắc cụ thể bao gồm:
Các chiến lược hỗ trợ hô hấp sau rút nội khí quản, chẳng hạn như thông khí không xâm lấn và oxy mũi lưu lượng cao, tương đối chống chỉ định vì khả năng tạo khí dung SARS-CoV-2.3
Lý tưởng nhất là quá trình rút nội khí quản phải diễn ra trong phòng áp suất âm, nếu có.
Tất cả các nhân viên không thiết yếu nên ra khỏi phòng trước khi rút nội khí quản.2
Cần có thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) với các biện pháp phòng ngừa trong không khí trong khi rút nội khí quản và cho nhân viên vào phòng trong một khoảng thời gian thay đổi sau khi rút nội khí quản, phụ thuộc vào hệ thống thông gió trong phòng.
Hạn chế nhu cầu về các tương tác tiếp theo của nhân viên với:
Thuốc chống nôn dự phòng.8
Giảm đau đầy đủ; xem xét gây tê vùng.
Thực hiện hút dịch hầu họng một cách thận trọng, vì điều này có thể tạo ra khí dung.9
Thuốc chống ho, chẳng hạn như Remfentanil, lidocain và dexmedetomidine, làm giảm nguy cơ ho và giảm thiểu kích động khi rút nội khí quản.10, 11
Hình 1 Kỹ thuật rút nội khí quản “mặt nạ trên ống”. (a) Ống nội khí quản được đặt ở một góc của miệng và được cắt dây buộc. (b) Mặt nạ mũi-miệng có bộ lọc thứ hai được đặt lên để tạo lớp bịt kín mặt và ống nội khí quản. (c) Người phụ rút ống nội khí quản từ bên dưới mặt nạ bằng kỹ thuật dùng hai tay để kiểm soát ống nội khí quản. (d) Ống khí quản đã được tách ra và bộ dây máy thở đã được nối với bộ lọc đường thở thứ hai trên mặt nạ.
Kỹ thuật rút nội khí quản
Chúng tôi đã phát triển một kỹ thuật để giảm thiểu sự tiếp xúc của nhân viên ở gần trong quá trình rút nội khí quản. Kỹ thuật “mặt nạ trên ống” được mô tả theo sau việc sử dụng bộ lọc đường thở thứ hai. Bộ lọc đường thở thứ hai rất quan trọng để đảm bảo rằng việc ngắt kết nối khi rút nội khí quản không để bác sĩ gây mê tiếp xúc trực tiếp với các giọt bắn hoặc khí dung tạo ra khi rút nội khí quản hoặc ho liên quan.
Chúng tôi không khuyến khích thực hiện kỹ thuật đường thở trên thanh quản vì nguy cơ tiếp xúc với dịch tiết nhiễm trùng trong quá trình can thiệp thêm vào đường thở và thao tác đặt đường thở trên thanh quản có thể gây ho hoặc co thắt thanh quản.
Rút nội khí quản kiểu “Mặt nạ trên ống” (Hình 1)
Đặt bệnh nhân ngửa 30°.
Bác sĩ gây mê và trợ lý đứng phía sau đầu bệnh nhân, cố gắng tránh tiếp xúc với bất kỳ cơn ho nào.
Tối ưu hóa việc khít kín của mặt nạ gây mê. (Trước khi tiến hành gây mê, bác sĩ gây mê sẽ đảm bảo kích thước mặt nạ chính xác, điều chỉnh độ phồng của vòng hơi của mặt nạ và cạo sạch râu trên khuôn mặt.)
Gắn bộ lọc đường thở thứ hai vào mặt nạ. Cổng lấy mẫu CO2 nên được đậy nắp.
Giữ ống nội khí quản ở một bên miệng, gần nhất với vị trí của trợ lý gây mê để rút nội khí quản.
Định vị mặt nạ với bộ lọc đường thở thứ hai bằng kỹ thuật dùng hai tay để đảm bảo bịt kín miệng và mũi với ống nội khí quản phía dưới mặt nạ.
Không tạo áp lực đường thở dương trong khi rút nội khí quản: tắt máy thở khi không có hoặc ít dòng khí tươi. Cân nhắc việc cố gắng rút ống nội khí quản ra ở cuối thì thở ra.
Xả bóng chèn ống nội khí quản và rút ống trong khi duy trì bịt kín mặt nạ.
Bỏ ống nội khí quản và kết nối mặt nạ có bộ lọc đường thở thứ hai với bộ dây gây mê (trong phòng mổ) hoặc van không hồi lưu của bóng giúp thở (trong ICU).
Giữ kín mặt nạ bằng hai tay cho đến khi cơn ho ngay sau rút nội khí quản giảm bớt và thở đều qua bộ dây được xác nhận.
Sau rút nội khí quản
Đặt khẩu trang phẫu thuật lên mặt bệnh nhân sau khi mặt nạ gây mê không còn cần thiết. Oxy bổ sung có thể được cung cấp dưới khẩu trang phẫu thuật qua ngạnh mũi.
Các nhân viên phải xác nhận rằng tính toàn vẹn của PPE đã được duy trì.8
Việc cởi PPE chỉ nên xảy ra khi bệnh nhân đã được bàn giao cho một nhân viên khác. Căn phòng yêu cầu các biện pháp phòng ngừa trong không khí trong một khoảng thời gian thay đổi sau quy trình tạo khí dung này, phụ thuộc vào hệ thống thông gió trong phòng.7
Các biến chứng
Khả năng giao tiếp và thay đổi kế hoạch nhanh chóng bị hạn chế bởi PPE.4 Vì vậy, nhóm nghiên cứu đường thở là rất quan trọng, cần thảo luận về các biến chứng có thể xảy ra và lập kế hoạch các vai trò cụ thể trước khi rút nội khí quản.
Nếu xảy ra co thắt thanh quản, nên xem xét sử dụng sớm các thuốc điều trị co thắt và tránh hoặc giảm thiểu nhu cầu thông khí áp lực dương.
Nếu ngưng thở xảy ra sau khi rút nội khí quản cần hỗ trợ áp lực dương, hãy xem xét thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ bằng kỹ thuật hai tay, cố gắng giảm thiểu áp lực dương với thể tích khí lưu thông nhỏ.
Kỹ thuật rút nội khí quản được mô tả ở đây yêu cầu thiết bị bổ sung tối thiểu (một bộ lọc đường thở). Một rủi ro tiềm ẩn của kỹ thuật này là gập ống nội khí quản, nơi nó được dẫn hướng dưới mặt nạ, mặc dù sự cố này đã không xảy ra trong quá trình thử nghiệm ma-nơ-canh của chúng tôi. Chúng tôi nhận thấy rằng kỹ thuật rút nội khí quản qua mặt nạ rất đơn giản để áp dụng và giảng dạy, và nó có thể
Hướng dẫn của 1 tác giả khác:
được thực hành trong quá trình rút nội khí quản của những bệnh nhân được chọn lọc không bị COVID19. Tuân thủ nghiêm ngặt PPE là điều cần thiết để giảm nguy cơ lây truyền vi rút cho các nhân viên y tế; tuy nhiên, các kỹ thuật làm giảm giọt bắn và tạo khí dung cũng rất được khuyến khích. Kỹ thuật chúng tôi mô tả để rút nội khí quản có thể làm giảm rủi ro cho các nhân viên gây mê.
Rút nội khí quản cho bệnh nhân COVID 19 là SNAPP. Hình A: S – Sampling line attached to new filter (Đường lấy mẫu được gắn vào bộ lọc mới). Hình B: N – New filter is attached to circuit (Bộ lọc mới được gắn vào bộ dây). Hình C: A – Airway is removed (Đường thở được lấy bỏ). Hình D: P – Place oxygen mask on patient (Đặt 1 mặt nạ thở oxy lên bệnh nhân). Hình E và F: P – Pull surgical mask up and reapply oxygen mask (Kéo khẩu trang phẫu thuật lên và đặt lại mặt nạ thở oxy).
References
Wax R.S., Christian M.D. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth. 2020;12:1–9.
Peng W., Pak-Leung H., Hota S. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth. 2020 doi: 10.1016/j.bja.2020.02.008. Adv Access Published February 27.
Brewster D.J., Chrimes N.C., Do T. Consensus statement: safe airway society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust Adv Access Published March. 2020;16 https://www.mja.com.au/journal/2020/consensus-statement-safe-airway-society-principles-airway-management-andtracheal
Zhou F., Yu T., Du R. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054–1062.
Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group. Popat M., Mitchell V., Dravid R. Difficult airway society guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia. 2012;67:318–340.
World Health Organization . Report of WHO Guidelines development group; Geneva: 2014. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care.
Clinical Excellence Commission Infection control nCOV-2019. Available from: http://www.cec.health.nsw.gov.au/ __data/assets/pdf_file/0006/567987/Infection-control-nCoV-2019-Hospital-Setting-V2-.pdf
Wong J., Goh Q., Tan Z. Preparing for a COVID-19 pandemic: a review of operating room outbreak response measures in a large tertiary hospital in Singapore. Can J Anaesth Adv Access Published March. 2020;11 doi: 10.1007/s12630-02001620-9.
Center for Disease Control and Prevention Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html
Tung A., Fergusson N., Ng N., Hu V., Dormuth C., Griesdale D. Medications to reduce emergence coughing after general anaesthesia with tracheal intubation: a systematic review and network meta-analysis. Br J Anaesth. 2020 doi: 10.1016/j.bja.2019.12.041. Adv Access Published February 22.
Yang S.S., Wang N.N., Postonogova T. Intravenous lidocaine to prevent postoperative airway complications in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2020;124:314–323.
