Ziqin Ng1, Woo Chiao Tay2, Choon Heng Benjamin Ho1
1Department of Respiratory & Critical Care Medicine, Tan Tock Seng Hospital, Singapore
2Department of Internal Medicine, Tan Tock Seng Hospital, Singapore
Giới thiệu
Suy giảm oxygen hóa máu làm bác sĩ phải tăng PEEP là một đặc điểm của bệnh viêm phổi nặng do coronavirus 2019 (COVID-19) [1]. Một nhóm bác sĩ người Trung Quốc [2] đã sử dụng tư thế nằm sấp để cải thiện oxygen hóa cho bệnh nhân đặt nội khí quản bị viêm phổi nặng COVID-19. Tuy nhiên, tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân bất tỉnh là cần nhiều nhân lực và có liên quan đến các biến chứng khác nhau [3, 4]. Khi tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nặng COVID-19 trên toàn thế giới tăng nhanh, nhiều quốc gia cũng đang phải đối mặt với vấn đề làm giảm các nguồn lực chăm sóc đặc biệt.
Thông khí tư thế nằm sấp hiện nay được sử dụng trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) cho bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) [5, 7] và để phòng ngừa tổn thương phổi do máy thở [8, 9]. Nhiều cơ chế đã được đề xuất, bao gồm làm giảm các vùng phổi phụ thuộc khỏi lực nén của trọng lượng của tim [10] hoặc tăng cường sục khí ở các vùng phổi lưng bị xẹp [11]. Thông khí phổi tổng thể từ vùng lưng đến vùng bụng là đồng nhất ở tư thế nằm sấp hơn là ở tư thế nằm ngửa. Tư thế nằm sấp do đó cải thiện oxygen hóa trong khi các biến khác, như tưới máu, gần như không đổi trong cả hai tư thế.
Cơ sở sinh lý đằng sau thông khí tư thế nằm sấp ở bệnh nhân được đặt nội khí quản bị nhiễm COVID-19 nên áp dụng cho bệnh nhân thở tự nhiên. Tuy nhiên, tài liệu về tư thế nằm sấp bệnh nhân không đặt nội khí quản ít có sẵn [12], thường được mô tả trong các trường hợp sau ghép phổi [13, 14].
Hơn nữa, việc điều trị COVID-19 cho đến nay chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Các thử nghiệm vẫn đang tiếp tục để xác nhận việc sử dụng các thuốc chống vi rút và điều hòa miễn dịch chống lại căn bệnh này, nhưng việc sử dụng đã bị hạn chế bởi các tác dụng phụ liên quan [15]. Với đại dịch toàn cầu gây căng thẳng cho tài nguyên của nhiều quốc gia, việc khẩn cấp tìm kiếm một phương pháp điều trị rủi ro thấp, chi phí thấp cho những bệnh nhân không đặt nội khí quản đã ngăn chặn tiến triển bệnh, đặc biệt là khi điều này có khả năng làm giảm nhu cầu chuyển khoa và thông khí tư thế nằm sấp trong ICU.
Trong loạt trường hợp của chúng tôi, chúng tôi mô tả mười bệnh nhân bị viêm phổi COVID-19 cần bổ sung oxy, bệnh nhân đã trải qua liệu pháp tư thế nằm sấp thức tỉnh (awake prone positioning therapy), mô tả tác dụng của thủ thuật này đối với bệnh nhân thở oxy và kết cục của nó.
Phương pháp
Việc thu thập dữ liệu lâm sàng từ các bệnh nhân mắc bệnh đã được Bộ Y tế, Singapore chấp thuận. Chúng tôi đã tuyển dụng những bệnh nhân được đưa vào Trung tâm điều trị bệnh truyền nhiễm quốc gia (NCID) kể từ khi áp dụng liệu pháp này vào tháng 3 năm 2020. Tất cả các bệnh nhân phù hợp với viêm phổi COVID-19 cần bổ sung oxy đã được bắt đầu trên phác đồ. Chúng tôi đã chọn mười bệnh nhân đầu tiên được thông báo cho nhóm nghiên cứu cho loạt bài này vì họ là một phần của kiểm toán nội bộ về hiệu quả của liệu pháp.
Giao thức được bắt đầu trong một khoa Nội tổng quát. Bệnh nhân được yêu cầu áp dụng tư thế nằm sấp trong một giờ mỗi phiên, năm phiên một ngày, mỗi lần cách nhau ba giờ trong giờ thức. Một tờ thông tin bệnh nhân đã được cung cấp để minh họa các biến thể nằm sấp có thể. Cánh tay có thể được đặt ở bên cạnh hoặc bị duỗi dưới 90 độ ở vai và gập ở khuỷu tay (tư thế nằm sấp superman). Khuôn mặt của bệnh nhân có thể được đặt ở hai bên và bệnh nhân được phép điều chỉnh vị trí cho thoải mái. Huyết động học và độ bão hòa oxy được ghi ở 0, 30 và 60 phút kể từ khi bắt đầu mỗi phiên.
Giao thức này đã được phổ biến đến tất cả các bác sĩ tham gia chăm sóc bệnh nhân bị viêm phổi COVID-19. Tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định đã được bắt đầu trên giao thức này. Chống chỉ định bao gồm những bệnh nhân li bì hoặc không hợp tác hoặc những người mắc bệnh nhãn khoa (ví dụ như bệnh tăng nhãn áp), cột sống cổ (ví dụ như bệnh lý cột sống) hoặc bệnh lý ổ bụng (bao gồm cả thai kỳ). Những bệnh nhân không ổn định về huyết động hoặc cần oxy nhiều hơn FiO2 50% thay vào đó được chuyển đến nhóm ICU. Giao thức này được đề nghị chấm dứt khi bệnh nhân được cai với không khí trong ít nhất 24 giờ.
Quyết định bắt đầu hoặc chấm dứt giao thức tư thế nằm sấp thức tỉnh đã được quyết định bởi bác sĩ tham dự. Nhóm nghiên cứu không tham gia vào quyết định chăm sóc bệnh nhân cho tất cả các bệnh nhân được tuyển dụng.
Các kết quả
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60 tuổi và giao thức được bắt đầu vào ngày thứ 11 trung bình kể từ khi khởi phát bệnh (hình 1). Các bệnh nhân đã trải qua giao thức cho thời gian trung bình tích lũy là 21 giờ, với 9 bệnh nhân cai thành công, cần trung bình 8 ngày. Tất cả 10 bệnh nhân đã có thể chịu đựng được giao thức như mô tả, cho phép điều chỉnh cho thoải mái.
Ba bệnh nhân đã được chuyển đến ICU do nhu cầu oxy ngày càng tăng, trong đó một bệnh nhân được đặt nội khí quản và sau đó chết vì ARDS nặng. Đối với hai bệnh nhân còn lại, giao thức nằm sấp tiếp tục trong ICU và họ không cần đặt nội khí quản. Cả hai bệnh nhân đều được cai oxy thành công, mặc dù cần có sự hỗ trợ tạm thời với quá trình oxygen hóa qua ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC).
Tám bệnh nhân đã được bắt đầu điều trị bằng COVID-19 như lopinavir/ritonavir (hình 1). Không ai trong số các bệnh nhân được bắt đầu điều trị chống đông máu trong điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch. Không có sự cố của bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch. Một bệnh nhân đã được bắt đầu dùng thuốc chống đông cho rung nhĩ mới được chẩn đoán.
HÌNH 1. Tổng quan về các bệnh nhân đã trải qua liệu pháp tư thế nằm sấp tỉnh táo.
Thảo luận
Loạt bài của chúng tôi cho thấy dữ liệu đầy hứa hẹn cho việc nằm sấp sớm ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản. Chúng tôi đã so sánh kết quả của chúng tôi với dữ liệu của chính chúng tôi cho 100 bệnh nhân đầu tiên được chẩn đoán mắc bệnh viêm phổi COVID-19: 12 trong số 20 (60%) bệnh nhân cần thở oxy bổ sung cuối cùng đã được đặt nội khí quản. Loạt bài của chúng tôi cho thấy chỉ có 1 trên 10 bệnh nhân cần đặt nội khí quản.
Hầu hết bệnh nhân cũng báo cáo sự cải thiện triệu chứng nhưng một số bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ nhẹ như khó chịu cơ xương, buồn nôn hoặc nôn. Đối với những bệnh nhân không thể chịu đựng được tư thế nằm sấp, chúng tôi chủ trương nằm ở tư thế nằm nghiêng trái và phải trong 30 phút mỗi lần, theo quan điểm về tính chất hai bên của viêm phổi COVID-19. Thời gian của tư thế nằm sấp cũng được lên kế hoạch ít nhất một giờ sau bữa ăn để giảm thiểu tác dụng phụ đường tiêu hóa. Chúng tôi đã không theo dõi tỷ lệ PaO2/FiO2 trong loạt bệnh nhân của chúng tôi vì phần lớn bệnh nhân của chúng tôi ở bệnh viện đa khoa không có đường động mạch đo khí máu động mạch thường xuyên. Chúng tôi cũng nhận thức được rằng các liệu pháp điều trị cụ thể COVID-19 khác cũng có thể đã sửa đổi quá trình điều trị bệnh.
Là một can thiệp có rủi ro thấp và dễ thực hiện ở bệnh nhân hợp tác, liệu pháp này có tiềm năng cao để giảm gánh nặng khối lượng công việc của ICU. Ngoài ra, nó đặc biệt hữu ích khi các phương pháp điều trị cụ thể khác của COVID-19 không có sẵn hoặc bị loại trừ bởi các tình trạng có sẵn của bệnh nhân (ví dụ như rối loạn chức năng gan, giảm tiểu cầu). Cũng không có sự gia tăng trong các sự kiện bất lợi trong loạt bài của chúng tôi. Nguy cơ biến chứng như đã thấy trong thông khí ARDS [3] hoặc phẫu thuật cột sống kéo dài [4] cũng thấp hơn vì bệnh nhân tỉnh táo và có thể thay đổi tư thế thoải mái.
Phần kết luận
Với các nhóm chăm sóc quan trọng đang phải đối mặt với sự cạn kiệt tài nguyên trên toàn cầu, chúng tôi chia sẻ bằng chứng sơ bộ rằng việc xác định tư thế nằm sấp đánh thức có thể là một biện pháp điều trị rủi ro thấp, chi phí thấp có thể giúp bệnh nhân viêm phổi COVID-19 trì hoãn hoặc giảm nhu cầu chăm sóc đặc biệt. Điều này sẽ giảm gánh nặng tài nguyên và nhân lực cho chăm sóc sức khỏe vì số bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với viêm phổi COVID-19 dự kiến sẽ tăng. Các nghiên cứu sâu hơn được bảo đảm để xác nhận kết quả của chúng tôi và đánh giá mức độ phù hợp lâm sàng của nó, bao gồm lợi ích của việc kéo dài mỗi phiên tư thế nằm sấp tỉnh táo sau một giờ nếu bệnh nhân có thể chịu đựng được.
References
Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID- 19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med 2020.
Sun Q, Qiu H, Huang M, et al. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province. Ann Intensive Care 2020; 10: 33. doi:10.1186/s13613-020- 00650-2
Kallet RH. A Comprehensive Review of Prone Position in ARDS. Respir Care 2015; 60: 1660– 1687. doi:10.4187/respcare.04271
Kwee MM, Ho Y-H, Rozen WM. The Prone Position During Surgery and its Complications: A Systematic Review and Evidence-Based Guidelines. Int Surg 2015; 100: 292–303. doi:10.9738/INTSURG-D-13-00256.1
Guérin C, Reignier J, Richard J-C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368: 2159–2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103
Sud S, Friedrich JO, Adhikari NKJ, et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J 2014; 186: E381–E390. doi:10.1503/cmaj.
Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anestesiol 2010; 76: 448– 454.
Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-Induced Lung Injury. N Engl J Med 2013; 369: 2126–2136. doi:10.1056/NEJMra1208707
Hess DR. Patient Positioning and Ventilator- Associated Pneumonia. Respir Care 2005; 50: 892–899.
Albert RK, Hubmayr RD. The Prone Position Eliminates Compression of the Lungs by the Heart. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1660–1665. doi:10.1164/ajrccm.161.5.9901037
Albert RK, Leasa D, Sanderson M, et al. The prone position improves arterial oxygenation and reduces shunt in oleic-acid-induced acute lung injury. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 628–633.
Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Prone positioning improves oxygenation in spontaneously breathing nonintubated patients with hypoxemic acute respiratory failure: A retrospective study. J Crit Care 2015; 30: 1390– 1394. doi:10.1016/j.jcrc.2015.07.008
Feltracco P, Serra E, Barbieri S, et al. Noninvasive High-Frequency Percussive Ventilation in the Prone Position after Lung Transplantation. Transplant Proc 2012; 44: 2016–2021. doi:10.1016/j.transproceed.2012.05.062
Feltracco P, Serra E, Barbieri S, et al. Non- invasive ventilation in prone position for refractory hypoxemia after bilateral lung transplantation. Clin Transplant 2009; 23: 748– 750. doi:10.1111/j.1399-0012.2009.01050.x
Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med 2020; 382: 1787– 1799. doi:10.1056/NEJMoa2001282
