Định nghĩa:
Loét là tổn thương da do mất thượng bì và phần trên lớp nhú của lớp bì, nó có thể mở rộng vào lớp dưới da, lớp cân cơ.
Nguyên nhân gây ra loét:
Nguyên nhân chính do tì đè thường gặp ở bệnh nhân hôn mê, tai biến mạch máu não, liệt tứ chi nằm lâu không được nghiêng trở.
Các yếu tố như: ra mồ hôi nhiều, đệm cứng, ga trải giường không phẳng, đại tiểu tiện không được vệ sinh ngay cũng tạo điều kiện dễ dàng gây ra vết loét .
Bệnh nhân thiếu dinh dưỡng.
Vị trí hay gặp loét:
Loét vùng xương cùng cụt: Là loại tổn thương hay gặp nhất, khó phòng ngừa và điều trị nhất.
Loét vùng gót chân, mắt cá chân: Cũng hay gặp, nhất là ở các bênh nhân hôn mê, thở máy kéo dài, chấn thương cột sống, tổn thương mạch máu (tắc mạch, suy tính mạch).
Loét vùng đầu: Thường gặp ở vùng chẩm, vành tai hay gặp ở các bệnh nhân hôn mê, bệnh lý thần kinh, thở máy kéo dài.
Loét vùng mấu chuyển lớn: Ít gặp hơn, liền sẹo tự nhiên với tổn thương nhỏ
Loét hỗn hợp nhiều vùng.
Ngoài ra còn có một số các vị trí khác ít gặp như bả vai, gáy, mũi…
Các giai đoạn của loét:
Giai đoạn 1: Chỗ da bị tì đè bị thay đổi: Da đỏ, phù nề, đôi khi xuất huyết, da ấm hơn vùng xung quanh. Tổn thương khư trú chủ yếu vùng thượng bì.
Giai đoạn 2: Đỏ da và phù nề tăng lên, các bọng nước vỡ, xuất hiện vùng da đỏ xung quanh tổn thương cùng với hiện tượng viêm da tại chỗ. Da bị tổn thương dễ bị bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát.
Giai đoạn 3: Mất hoàn toàn phần da che phủ, các thành phần phía dưới sẽ bị lộ ra. Trong 3-5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là tổ chức màu đỏ xám xung quanh là vùng da đỏ phù nề, vết loét màu vàng ngay vùng trung tâm tổn thương cùng với chất mủ. Quầng đỏ và phù nề lan rộng xung quanh vùng loét. Có thể xuất hiện chảy máu ở bờ vết loét.
Giai đoạn 4: Tổn thương lan rộng phía dưới, đến phần cơ xương, tổn thương vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía dưới, thông thường tổn thương theo hình côn.
Chỉ định:
Những bệnh nhân có dấu hiệu bị loét và bị loét.
Chuẩn bị:
Nhân viên:
2 điều dưỡng hoặc 1 điều dưỡng và 1 bác sỹ.
Bệnh nhân:
Bệnh nhân đã được tắm rửa, thay quần áo, thay ga sạch sẽ.
Dụng cụ:
Chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn: bộ chăm sóc (4 kẹp phẫu tích,1 panh, 1 kéo, 1 bát kền, 1 khay hạt đậu), gạc củ ấu, gạc miếng, miếng băng urgosorb tùy theo mức độ.
Các dung dịch: betadin, NaCl 0,9%, oxy già, ete- thuốc điều trị theo chỉ định, dung dịch Castelani, dung dịch chống loét (Sanyren) dung dịch sát khuẩn tay nhanh. Xà phòng Savondoux, dung dịch sát khuẩn tay nhanh Aniosgel, dung dịch khử khuẩn hexannios.
Chuẩn bị dụng cụ khác: găng sạch, khay chữ nhật, băng dính, kéo cắt băng, tấm nilon, hộp đựng dung dịch khử khuẩn, túi nilon, gối nghiêng(2 chiếc),đệm nước, gối nước.
Phiếu theo dõi điều dưỡng.
Các bước tiến hành:
Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng Savondoux dưới vòi nước, đội mũ, đeo khẩu trang.
Kiểm tra, thông báo, giải thích, động viên người bệnh, đặt người bệnh ở tư thế thích hợp.
Bộc lộ vùng có vết loét.
Với bệnh nhân bị loét giai đoạn 1:
Dùng dung dịch Sanyren xịt và chỗ da bị tì đè, dùng 3 ngón tay xoa tròn vùng đó đường kính khoảng 10-15 cm trong 1-2 phút. Xoa dung dịch chống loét 3 lần/ ngày.
Giảm áp lực vùng tì đè:
Loét vùng xương cùng cụt, vùng đầu, vùng mấu chuyển lớn, bả vai: Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, dùng gối nghiêng kê cho bệnh nhân(1 chiếc ở lưng, 1 chiếc ở giữa hai chân), dùng gối nước kê cao gót chân, mắt cá chân. Thay đổi bên nghiêng cho bệnh nhân sau 2 – 3 giờ.
Loét vùng gót chân, mắt cá chân: Đặt bệnh nhân nằm thẳng, kê cao gối dưới gối và cẳng chân để gót chân và mắt cá chân không bị tì đè.
Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng mỗi lần xoa dung dịch chống loét và thay đổi tư thế cho bệnh nhân.
Với bệnh nhân bị loét giai đoạn 2-3-4:
Trải tấm nilon dưới vết loét, đặt túi nilon nơi thích hợp.
Điều dưỡng sát trùng tay bằng Aniosgel, mở bộ chăm sóc, rót dung dịch NaCl 0,9% vào bát kền, đi găng sạch.
Dùng kẹp tháo bỏ băng cũ cho vào túi nilon, dùng ete bóc băng dính (nếu cần), dùng NaCl 0,9% bóc băng( nếu băng bị dính vào vết loét). Bỏ kẹp bẩn vào hộp đựng dung dịch khử khuẩn.
Quan sát, đánh giá tình trang vết loét.
Dùng kẹp rửa vết loét bằng NaCl 0,9% từ mép vết loét→vết loét→xung quanh vết loét rộng ra khoảng 5-7 cm cho đến khi sạch.
Loét giai đoạn 2:
Dùng gạc thấm khô vết loét và xung quanh vết loét.
Dùng betadin sát trùng xung quanh vết loét rộng khoảng 5-7 cm.
Dùng dung dịch Castelani bôi lên bề mặt vết loét.
Khi castelani và betadin đã khô, dùng gạc che kín vết loét và băng lại.
Loét giai đoạn 3:
Đổ oxy già ra bát kền, dùng gạc thấm oxy già rửa sạch tổ chức mủ.
Dùng gạc thấm khô vết loét và xung quanh vết loét.
Dùng betadin sát trùng xung quanh vết loét rộng khoảng 5-7 cm.
Dùng miếng băng urgosorb đậy lên vết loét, dùng gạc che kín vết loét và băng lại.
Loét giai đoạn 4:
Vết loét có tổ chức hoại tử: Cần báo bác sỹ để tiến hành cắt lọc (nếu cần)
Dùng gạc thấm khô vết loét và xung quanh vết loét.
Dùng betadin sát trùng xung quanh vết loét rộng khoảng 5-7 cm.
Đắp thuốc theo chỉ định (có thể dùng NaCl 10% hay đường kính).
Dùng gạc che kín vết loét và băng lại.
Đặt đệm nước dưới ga cho bệnh nhân.
Đặt bệnh ở tư thế thoải mái, thích hợp và không bị tì đè lên vết loét.
Điều dưỡng thu dọn dụng cụ, rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước.
Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng. ghi rõ vị trí loét, giai đoạn loét, tình trang loét ngày hôm nay so với hôm trước.
Theo dõi:
Theo dõi, xử trí hoặc báo bác sỹ kịp thời những diễn biễn bất thường của bệnh nhân trong suốt quá trình thay băng cho bệnh nhân.
Chú ý:
Giảm áp lực các vùng bị tì đè.
Thay băng lại khi băng bị dịch thấm ướt.
Thay đổi tư thế bệnh nhân 2 giờ/lần, tránh để bệnh nhân nằm đè lên vết loét.
Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân đủ 1500-1800kcal/ngày.
Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng sau mỗi lần xoa Sanyren, thay băng, thay đổi tư thế cũng như mỗi lần cho bệnh nhân ăn.
