Chẩn đoán và điều trị lao màng não ở trẻ em

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Đại cương

Lao màng não là một bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương có thể ở màng não, nhu mô não hoặc tủy sống do vi trùng lao Mycobacterium tuberculosis. Lao màng não là thể lao nặng nhất có thể phối hợp với thể lao khác như lao kê, lao phổi hoặc lao ngoài phổi khác.

Chẩn đoán

Bệnh sử và lâm sàng 

Triệu chứng toàn thân: sốt kéo dài (thường kéo dài >5 ngày), quấy khóc, nôn ói, co giật, thóp phồng ở trẻ còn thóp, cổ gượng và không tăng cân hoặc sụt cân, biếng ăn, ho…

Hội chứng màng não: Nhức đầu, cổ cứng và sợ ánh sáng.

Dấu thần kinh định vị: lé mắt, liệt mặt, liệt nửa người, bí tiểu, co gồng, sụp mi.

Rối loạn tri giác: thờ ơ, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê sâu.

Các yếu tố nguy cơ cao

Tiếp nguồn lây trong gia đình, trẻ

Cận lâm sàng

Phản ứng lao tố

IDR > 5 mm trẻ nhiễm HIV hoặc suy dinh dưỡng nặng và ≥ 10 mm đối với trẻ em khác. 

IGRA (+).

X-quang

Xquang ngực: hạch trung thất, phức hợp nguyên thủy, đông đặc phổi, hang, nốt, u lao hoặc tràn dịch màng phổi.

CT/MRI sọ não có thể phát hiện những tổn thương đặc trưng như: tăng quang màng não ở vùng đáy sọ, nhồi máu vùng hạnh nhân đáy não, u lao, giãn não thất.

Vi trùng học

Soi và cấy vi trùng lao trong dịch não tủy và các bệnh phẩm khác như đàm, hạch…

Sinh học phân tử dịch não tủy

Gene Xpert MTB/RIF (+)

Dịch não tủy

Đạm tăng> 0.5g/l.

Đường

Tế bào tăng: bạch cầu > 5 tế bào/mm3, tế bào đơn nhân chiếm đa số.

Phân loại chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng kết hợp với ít nhất một trong các yếu tố sau: AFB (+) trong DNT hoặc  nuôi cấy (+) hoặc Gen Expert MTB/RIF (+).

Rất có thể là lao màng não

Có dấu hiệu lâm sàng kèm theo ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau:

X_quang ngực có tổn thương nghi lao (đặc biệt lao kê). 

Soi hoặc cấy AFB (+) trong đàm hay dịch dạ dày (+), Gen Expert RIF/TB đàm (+).

Có chẩn đoán lao ngoài phổi.

Tăng quang màng não ở vùng đáy sọ, nhồi máu vùng hạnh nhân đáy não, u lao, giãn não thất

Có thể là lao màng não

Có dấu hiệu lâm sàng kết hợp với ít nhất 4 tiêu chuẩn sau đây:  

Dịch não tủy trong.

Đạm trong DNT tăng.

Đường trong DNT giảm.

Tế bào trong DNT tăng đa số lymphocyte.

IDR >10mm hoặc IGRA.

Có tiền sử điều trị lao.

Tiếp xúc với nguồn lây lao.

Điều trị

Điều trị đặc hiệu

Phối hợp các thuốc kháng lao theo phác đồ: 2SRHZ/10RH.

Loại thuốc	Liều lượng (mg/kg/ngày)
Isoniazid	10 (10 – 15), tối đa 300 mg/ngày
Rifampicin	15 (10 – 20), tối đa 600 mg/ngày
Pyrazinamide	35 (30 – 40)
Streptomycin	15 (15 – 20), tối đa 1g
Bệnh nhân > 25 kg	Tính liều như người lớn

Dùng 1 lần vào buổi sáng trước bữa ăn giờ 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ.

Chú ý: Trẻ em >= 25 kg, tính liều theo người lớn.

Corticoid

Thời gian dùng 6- 8 tuần. Có thể dùng prednisone hoặc dexamethasone.

Prednisone 2 mg/kg uống mỗi ngày trong 4 tuần (tối đa 60mg/ngày). Sau đó giảm liều dần và ngưng trong vòng 2 tuần. Có thể tăng 4mg/kg/ngày trong trường hợp rất nặng nhưng tối đa 60 mg/ngày trong 4 tuần .

Hoặc Dexamethasone đường uống hoặc đường chích.

Tuần 1: Dexamethasone 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

Tuần 2: Dexamethansone 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày.

Tuần 3: Dexamethansone 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

Tuần 4: Dexamethansone 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống với liều bắt đầu 4mg và giảm 1mg sau 7 ngày trong vòng 4 tuần.

Điều trị hỗ trợ

Co giật: Diazepam 0.5 mg/kg/liều, tối đa 3 lần/ngày hoặc midazolam liều tương đương.

Tắc phế quản: hút đàm, kháng sinh, long đàm, giãn phế quản.

Dinh duỡng cho bệnh nhân hôn mê bằng nuôi ăn qua ống mũi – dạ dày.

Ói mửa: điều chỉnh nước và điện giải, metoclopramide 0.5mg/ kg/ ngày.

Phù não: Mannitol 20% 10ml/kg/ truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút, có thể truyền 2 lần cách nhau 8 giờ.

Loét lưng: xoa bóp chung quanh vết loét, chăm sóc vệ sinh, xoay trở thường xuyên.

Vitamine B6: 1-2 mg/kg/ngày (không dùng quá 25 mg/ngày).

Điều trị biến chứng 

Bất thường về thị giác: khám chuyên khoa mắt.

Não úng thủy: khám ngọai thần kinh đặt shunt não thất dẫn lưu ra ngoài hoặc vào ổ bụng.

Liệt chi, co gồng: tập vật lý trị liệu.

Chọc lại dịch não tủy

Nghi ngờ về chẩn đoán

Không cải thiện lâm sàng sau điều trị

Xuất hiện lại dấu thần kinh khu trú hay co giật

Sốt kéo dài hoặc tái phát

Tài liệu tham khảo

Yaramis A, Gurkan F, Elevli M, Soker M, Haspolat K, Kirbas G, et al. Central nervous system tuberculosis in children: a review of 214 cases. Pediatrics. 1998 Nov;102(5):E49.

van Well GT, Paes BF, Terwee CB, Springer P, Roord JJ, Donald PR, et al. Twenty years of pediatric tuberculous meningitis: a retrospective cohort study in the western cape of South Africa. Pediatrics. 2009;123(1):e1-8.

Yaramis A, Bukte Y, Katar S, Ozbek MN. Chest computerized tomography scan findings in 74 children with tuberculous meningitis in southeastern Turkey. Turk J Pediatr. 2007 Oct-Dec;49(4):365-9.

Bang ND, Caws M, Truc TT, Duong TN, Dung NH, Ha DT, et al. Clinical presentations, diagnosis, mortality and prognostic markers of tuberculous meningitis in Vietnamese children: a prospective descriptive study. BMC Infect Dis. 2016 Oct 18;16(1):573.

Bhargava S, Gupta AK, Tandon PN. Tuberculous meningitis–a CT study. Br J Radiol. 1982 Mar;55(651):189-96.

Kumar R, Kohli N, Thavnani H, Kumar A, Sharma B. Value of CT scan in the diagnosis of meningitis. Indian Pediatr. 1996 Jun;33(6):465-8.

Solomons RS, Wessels M, Visser DH, Donald PR, Marais BJ, Schoeman JF, et al. Uniform research case definition criteria differentiate tuberculous and bacterial meningitis in children. Clin Infect Dis. 2014 Dec 1;59(11):1574-8.

Tortoli E, Russo C, Piersimoni C, Mazzola E, Dal Monte P, Pascarella M, et al. Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Eur Respir J. 2012 Aug;40(2):442-7.

Nhu NT, Heemskerk D, Thu do DA, Chau TT, Mai NT, Nghia HD, et al. Evaluation of GeneXpert MTB/RIF for diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol. 2014 Jan;52(1):226-33.

The 18 edition of Harrison’s Principles of Internal Medicines. 2012.

World Health Organization. Rapid advice: treatment of tuberculosis in children.

World Health Organization, Geneva 2010. WHO/HTM/TB/2010.13.

World health Organization. Treatment of tuberculosis: Guidelines – 4th edition.

World health Organization, Geneva 2010. WHO/HTM/TB/2009.420.

Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009 Sep;59(3):167-87.

Hướng dẫn quản lý lao trẻ em trong chương trình chống lao Quốc gia. Bộ Y tế 2012.

Hướng dẫn, chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao. Bộ Y tế 2018.

Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et al.

Executive Summary: Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):853-67.

World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva 2014. WHO ISBN 978 92 4 154874 8.

Quản lý lao trẻ em trong chương trình chống lao Quốc gia, 2009.

Guidelines for the management of tuberculosis in children, 2013, Republic of South Africa.