Loét chi dưới được định nghĩa là tình trạng mất tổ chức da mạn tính, không có xu hướng tự liền sẹo. Có từ 1-2% dân số trên 60 tuổi bị loét chi dưới, làm tăng gánh nặng về kinh tế trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Phần lớn loét chi dưới có nguồn gốc mạch máu, tức là biến chứng của một bệnh lý tĩnh mạch (hay gặp nhất), động mạch hay vi tuần hoàn.
Đặc điểm sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh của loét do nguyên nhân tĩnh mạch tương đối phức tạp:
Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch mạn tính (do giãn tĩnh mạch, hoặc sau khi bị huyết khối tĩnh mạch) là nguyên nhân gây ra sự tăng áp lực tĩnh mạch dẫn đến tăng áp lực vi tuần hoàn mao tĩnh mạch.
Nhiều thay đổi về vi tuần hoàn gây ra sự tổn thương của hàng rào nội mạc làm huyết tương, đại thực bào và các thành phần hữu hình khác trong máu thoát ra khoảng kẽ, sự xuyên mạch của bạch cầu dẫn đến phản ứng viêm, sự sản xuất ra các gốc tự do gây độc, sự tạo thành những vỏ fibrin tiền mao mạch… gây ra tình trạng thiếu oxy mô cục bộ, làm mất tổ chức da mạn tính.
Sinh lý bệnh của loét do nguyên nhân động mạch hay vi tuần hoàn đơn giản hơn:
Sự mất tổ chức da liên quan trực tiếp với tình trạng thiếu máu mô do giảm tưới máu động mạch hay mao động mạch.
Chẩn đoán loét chi dưới
Bước đầu tiên trong chẩn đoán loét chi dưới là phải xác định loét có nguồn gốc mạch máu hay không. Nhận biết điều này khá đơn giản, dựa trên sự thăm khám và phân tích hợp lý một số yếu tố lâm sàng sau:
Khám kỹ ổ loét.
Đánh giá tổ chức xung quanh: Có tình trạng loạn dưỡng kèm theo không.
Tình trạng mạch máu chi.
Cơ địa (đặc biệt là yếu tố bệnh lý mạch máu lớn, hoặc vi tuần hoàn).
Loét chi dưới có nguồn gốc mạch máu:
Loét do nguyên nhân tĩnh mạch:
Gặp nhiều nhất trong nhóm loét do nguyên nhân mạch máu, bệnh lý này có thể là biến chứng muộn của huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc giãn tĩnh mạch nông chi dưới với suy các tĩnh mạch xuyên.
Những đặc trưng lâm sàng chính của bệnh bao gồm: Tính chất không đau, vị trí quanh mắt cá, ẩm, kèm theo các dấu hiệu của bệnh lý tĩnh mạch mạn tính như viêm da sắc tố, viêm teo da…
Một số dấu hiệu quan trọng khác: Không có hoại tử, bề mặt ổ loét không lõm sâu, mạch ngoại vi vẫn bắt được.
Hình 13.21: Loét chi dưới do nguyên nhân tĩnh mạch
Loét do nguyên nhân động mạch:
Những triệu chứng lâm sàng đặc trưng bao gồm: Đau, tính chất đau tăng khi nâng cao chân, vị trí thường ở đầu chi, xa mắt cá chân, ổ loét lõm sâu, hoại tử, lộ rõ các cấu trúc xung quanh, bờ dốc .
Kèm theo các dấu hiệu khác của bệnh lý động mạch .
Loét do nguyên nhân hỗn hợp (động, tĩnh mạch):
Tương đối phổ biến, tiên lượng nặng hơn, và điều trị phức tạp hơn.
Giai đoạn đầu thường bị che dấu dưới dạng ổ loét do nguyên nhân thuần túy tĩnh mạch, nhưng những dấu hiệu gợi ý loét hỗn hợp là tính chất đau tự nhiên, hoặc theo tư thế, bề mặt ổ loét sâu, khó lành (chậm liền sẹo), có thể có mảng hoại tử.
Khi thấy xuất hiện những triệu chứng này, cần tích cực tìm kiếm và điều trị bệnh lý động mạch đi kèm.
Viêm da mạch hoại tử:
Là một thể bệnh đặc biệt, do sự tắc nghẽn của các tiểu động mạch tận.
Đây thực sự là một dạng hoại tử gây chảy máu trên da, xuất hiện tự phát sau vi chấn thương ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh lý vi mạch da mạn tính (trong tăng huyết áp hay đái tháo đường), có thể thấy ở cả hai chân.
Tiến triển của viêm da mạch hoại tử thường kéo dài nhiều tháng, đặc trưng bởi một số triệu chứng lâm sàng rất điển hình như:
Vị trí ở mặt trước ngoài cẳng chân.
Tính chất rất đau đớn, nhất là về đêm, gây ra mất ngủ.
Loét nông, hoại tử.
Bờ ổ loét không đều, bao quanh bởi một quầng xanh tím và mạng lưới livedo, vùng ổ loét lan rộng tương ứng với vùng thiếu máu cục bộ.
Vì kèm theo các yếu tố nguy cơ của bệnh lý động mạch lớn, sự phối hợp giữa viêm da mạch hoại tử với bệnh lý tắc nghẽn động mạch chi dưới tương đối phổ biến, và thường không được phát hiện.
Khi đó các dấu hiệu như ổ loét sâu, chậm liền sẹo buộc bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm bệnh động mạch chi dưới một cách hệ thống để điều trị.
Tuy nhiên, việc điều trị thành công bệnh lý động mạch chi dưới không đảm bảo sự chữa khỏi hoàn toàn viêm da mạch hoại tử.
Loét chi dưới do nguyên nhân khác:
Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào các mẫu bệnh phẩm cấy hoặc sinh thiết ổ loét:
Loét do nhiễm trùng:
Chốc là một dạng nhiễm trùng da do liên cầu A .
Đặc trưng trên lâm sàng là ổ loét kích thước nhỏ, có ban đỏ ở ngoại vi, sau đó đóng vảy đen.
Một số bệnh lý nhiễm khuẩn mạn tính như lao, nấm ở vị trí sâu, phong, leishmania, herpes ở người suy giảm miễn dịch cũng có thể gây ra những ổ loét mạn tính ở cẳng chân.
Loét do bệnh máu:
Luôn luôn phải nghi ngờ bệnh lý thiếu máu tan máu bẩm sinh (thiếu máu hồng cầu hình liềm, thalassemia) nếu loét xuất hiện ở người trẻ tuổi.
Hội chứng rối loạn sinh tủy (đa hồng cầu, giảm tiểu cầu …) cũng có thể gây ra tình tình trạng loét hoại tử nông mạn tính ở chân.
Ung thư da:
Cần tìm nguyên nhân ác tính (carcinoma tế bào đáy hoặc tế bào gai, u hắc tố)
nếu ổ loét có kích thước nhỏ, diễn biến mạn tính, không liền sẹo, tính chất không điển hình.
Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết ổ loét tại vị trí nghi ngờ.
Bệnh mủ da hoại tử (pyoderma gangrenosum):
Loét có đặc điểm là ở nông, bờ không đều, có các ngách mủ, lan rộng rất nhanh.
2/3 bệnh này có kèm theo một bệnh lý phối hợp: Bệnh máu, nhiễm trùng ruột mạn tính hoặc là ung thư.
Viêm mạch máu trên da:
Một số trường hợp viêm mạch da, viêm mạch hệ thống (viêm nút quanh động mạch), hoặc bệnh lý hệ thống như lupus ban đỏ, cryoglobulin máu có thể có triệu chứng ban hoại tử rồi tiến triển thành loét chi dưới.
Thái độ điều trị, lập kế hoạch theo dõi
Nguyên tắc điều trị:
Điều trị tại chỗ loét chi dưới không thể tách rời khỏi điều trị bệnh lý mạch máu nguyên nhân. Đặc biệt trong trường hợp loét do bệnh lý tĩnh mạch, không thể hy vọng chữa lành những rối loạn vi tuần hoàn và chuyển hóa tại chỗ, mà không điều trị để làm giảm áp lực tĩnh mạch ở tư thế đứng, và khi đi lại.
Không có một phác đồ điều trị duy nhất để điều trị cho tất cả các giai đoạn của loét chi dưới. Tất cả vết thương đều có đặc điểm động học riêng biệt, với các thời kỳ rất khác nhau trong tiến trình điều trị: Thời kỳ hoại tử fibrin, thời kỳ lên mô hạt, thời kỳ liền sẹo.
Điều trị bệnh lý mạch máu nguyên nhân:
Nếu loét do nguyên nhân tĩnh mạch: Điều trị hiệu quả tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch (mang loại băng ép phù hợp), loại bỏ các vị trí có dòng trào ngược (gây xơ, phẫu thuật), tái cấu trúc lại tĩnh mạch nếu có thể.
Phát hiện và điều trị tái tưới máu nếu có bệnh lý động mạch.
Điều trị loét do nguyên nhân hỗn hợp cần cân nhắc đến sự tồn tại đồng thời cả bệnh động mạch và tĩnh mạch chi dưới: Sử dụng loại băng ép phù hợp, sử dụng chính các tĩnh mạch hiển bệnh lý để bắc cầu nối động mạch nếu cần thiết …
Điều trị giảm đau hiệu quả nếu có viêm da mạch hoại tử, chỉ định ghép da sớm.
Tiêm phòng vacxin chống uốn ván:
Cần phải kiểm tra, và không do dự khi phải tiêm phòng lại.
60% trường hợp uốn ván toàn thể có đường vào từ loét chi dưới.
3/4 bệnh nhân loét chi dưới không được cập nhật về tình trạng tiêm phòng .
Kiểm soát đau:
Đau là triệu chứng gây khó chịu và lo lắng nhiều cho các bệnh nhân bị bệnh động mạch hoặc viêm da mạch hoại tử.
Cần thiết phải giảm đau trước khi băng ổ loét, đôi khi phải dùng tới các thuốc giảm đau mạnh nhưng chỉ trong thời gian ngắn và có kiểm soát.
Cần chú ý tránh tư thế giảm đau kiểu chân ngựa để tránh cứng khớp cổ chân.
Tập phục hồi chức năng vận động:
Được thực hiện ngay tại giường bệnh khi bệnh nhân còn nằm viện, và ngoại trú sau khi đã ra viện.
Mục tiêu là tránh tình trạng teo cơ thường xuyên gặp ở bệnh nhân bị loét mạn tính, duy trì vận động của khớp cổ chân, và đảm bảo hoạt động của bơm cơ giúp cho tuần hoàn tĩnh mạch.
Can thiệp điều trị các nguyên nhân toàn thân gây thiếu oxy ngoại biên:
Giảm cung lượng tim, bệnh phổi mạn tính,thiếu máu hoặc tình trạng tăng độ nhớt máu hay huyết tương.
Ngoài ra cần chú ý hạn chế dùng các thuốc có thể gây ra tình trạng này như thuốc co mạch, lợi tiểu .
Can thiệp dinh dưỡng: điều chỉnh chế độ ăn hợp lý, để giải quyết tình trạng giảm protein máu.
