Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân (HKTMSCD đoạn xa), tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi, các tĩnh mạch chậu (HKTMSCD đoạn gần) và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
HKTMSCD và thuyên tắc động mạch phổi được coi là 2 bệnh lý biểu hiện cấp tính có chung một cơ chế bệnh sinh, gọi là thuyên tắc tĩnh mạch (TTTM). Có tới 79% bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có biểu hiện của HKTMSCD, và ngược lại trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng thuyên tắc động mạch phổi.
HKTMSCD có biến chứng cấp tính là thuyên tắc động mạch phổi với tỷ lệ tử vong cao, có biến chứng mạn tính là hội chứng hậu huyết khối.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ thúc đẩy HKTMSCD, từ đó lựa chọn thăm dò cận lâm sàng là xét nghiệm D- dimer hoặc siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới để chẩn đoán xác định.
Triệu chứng lâm sàng:
Thường bị ở 1 bên chân: Đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân và cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ, tăng trương lực, giảm độ ve vẩy, giãn các tĩnh mạch nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi (trên 3 cm), phù mắt cá chân.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng có độ đặc hiệu không cao, không đủ tin cậy để ra quyết định chẩn đoán. Do vậy, cần đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD bằng các thang điểm lâm sàng (phụ lục).
Trên cơ sở đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD, lựa chọn thăm dò cận lâm sàng để tiếp cận chẩn đoán theo lược đồ.
Lưu ý:
Xét nghiệm D-dimer âm tính giúp loại trừ HKTMSCD (do giá trị dự báo âm tính cao) . D- dimer có thể tăng trong một số bệnh lý như ung thư, nhiễm trùng, có thai, tuổi cao…
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới ngày nay được coi là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán HKTMSCD với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Thăm dò đơn giản, an toàn, có thể thực hiện nhiều lần, tuy nhiên phụ thuộc vào người làm. Những hình ảnh trên siêu âm bao gồm huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp hoặc chỉ xẹp 1 phần và/hoặc có hiện tượng khuyết màu trên siêu âm Doppler màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp .
Hình 13.17 : Hình ảnh siêu âm huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài và huyết khối tĩnh mạch đùi chung trái không ấn, có ấn
Sơ đồ chẩn đoán HKTMSCD
Chẩn đoán phân biệt
Về mặt lâm sàng, HKTMSCD cần được chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh lý như:
Viêm mô tế bào: Hay gặp ở bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường,…
Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới: Thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị suy tĩnh mạch chi dưới.
Vỡ kén Baker: Sưng, đau đột ngột 1 bên bắp chân.
Tụ máu trong cơ: Thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rối loạn đông máu (xơ gan, rối loạn đông máu do dùng thuốc chống đông.).
Tắc mạch bạch huyết.
Phù do thuốc ( thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm chẹn kênh canxi…).
Chẩn đoán nguyên nhân
Tất cả những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch (HKTM) nói chung và HKTMSCD nói riêng cần được khai thác tiền sử và thực hiện các thăm dò cận lâm sàng để tìm yếu tố nguy cơ gây bệnh. Các yếu tố nguy cơ của bệnh được tóm tắt bằng “Tam giác huyết khối Virchow”:
Ứ trệ tuần hoàn : Mới phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình; chấn thương (cột sống, tủy sống, chi dưới.); bất động (đột quỵ, suy tim.).
Tổn thương nội mô : Chấn thương, phẫu thuật, các đường truyền trung tâm. Trạng thái tăng đông máu : Tăng đông bẩm sinh (thiếu hụt Protein C, Protein S, antithrombin III, đột biến yếu tố V Leyden, đột biến gen Prothrombin G20210A); tăng đông mắc phải (bệnh hệ thống, hội chứng kháng phospholipid, ung thư, hội chứng thận hư.); có thai, điều trị hormon thay thế hoặc thuốc tránh thai chứa estrogen; nhiễm trùng.
Chẩn đoán nguyên nhân
HKTM nói chung và HKTMSCD nói riêng có vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh và quyết định thời gian điều trị chống đông.
Điều trị
Bao gồm điều trị trong giai đoạn cấp (0 – 10 ngày), giai đoạn duy trì (từ 10 ngày đến 3 tháng) và giai đoạn duy trì kéo dài (điều trị mở rộng, sau 3 tháng).
Thuốc chống đông là nền tảng trong điều trị thuyên tắc HKTM nói chung và HKTMSCD nói riêng, với mục đích dự phòng huyết khối lan rộng và tiến triển trong giai đoạn cấp (có thể gây đột tử do thuyên tắc động mạch phổi cấp) và dự phòng tái phát.
Điều trị giai đoạn cấp
Thuốc chống đông
Chỉ định điều trị:
HKTMSCD đoạn gần.
HKTMSCD đoạn xa có triệu chứng.
HKTMSCD đoạn xa không triệu chứng nhưng có nguy cơ lan rộng:
HKTM không rõ yếu tố thúc đẩy.
D-dimer > 500 mg/mL.
Huyết khối xuất hiện ở nhiều tĩnh mạch với chiều dài > 5 cm, đường kính > 7 mm.
Ung thư đang hoạt động.
Tiền sử HKTM.
Bất động kéo dài.
Có thể dùng thuốc chống đông ngay với những trường hợp xác suất lâm sàng cao bị HKTMSCD trong lúc chờ chẩn đoán xác định.
Các thuốc, chỉ định ưu tiên và liều dùng:
Chiến lược 1: Phối hợp 1 thuốc chống đông đường tiêm (Heparin trọng lượng phân tử thấp, Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux) và 1 thuốc chống đông đường uống nhóm kháng vitamin K .
Thuốc chống đông đường tiêm được dùng ít nhất 5 ngày, tới khi thuốc kháng vitamin K đạt liều điều trị (PT-INR 2,0 3,0) trong 24h.
Heparin trọng lượng phân tử thấp: Được chỉ định trong hầu hết trường hợp (trừ suy thận nặng với mức lọc cầu thận
Fondaparinux: Thay thế cho Heparin, đặc biệt nếu nghi ngờ giảm tiểu cầu do Heparin; không dùng được ở phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận nặng. Liều dùng theo cân nặng: 5 mg /24h (bệnh nhân 100 kg) – tiêm dưới da bụng.
Heparin không phân đoạn: Chỉ định ưu tiên nếu bệnh nhân suy thận nặng (mức lọc cầu thận
Phác đồ 1: Tiêm tĩnh mạch 5000UI (80 UI/kg), sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 18 UI/kg/h, chỉnh liều theo aPTT (khi aPTT đạt mục tiêu 1,5 – 2,5).
Phác đồ 2: Tiêm tĩnh mạch 5000UI, sau đó tiêm dưới da 17500 UI (250 UI/kg) x 2 lần/24h trong ngày đầu tiên, những ngày sau chỉnh theo aPTT.
Phác đồ 3: Tiêm dưới da 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg x 2 lần/24h, không cần xét nghiệm aPTT.
Chiến lược 2: Dùng thuốc chống đông ức chế trực tiếp Thrombin/Yếu tố Xa đường uống (DOAC): Chỉ định cho những trường hợp HKTMSCD có chức năng thận bình thường, không muốn dùng đường tiêm.
Không chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD thể viêm tắc tĩnh mạch xanh (phlegmasia cerulea dolens) hoặc thuyên tắc động mạch phổi cấp có rối loạn huyết động; BN suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc ung thư tiến triển, do di truyền.
Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Dabigatran): Bắt đầu sau khi dùng Heparin TLPT thấp (hoặc Fondaparinux) 5 – 7 ngày (liều đầu tiên sau khi dừng mũi Heparin TLPT thấp cuối cùng 6 – 12 tiếng), liều thông thường 150 mg x 2 lần /24h (hoặc 110 mg x 2 lần /24h với BN > 80 tuổi, BN suy thận, hoặc đang điều trị Verapamil).
Thuốc ức chế trực tiếp Xa:
Rivaroxaban: 15 mg x 2 lần/24h x 3 tuần, sau đó 20 mg x 1 lần/24h.
Apixaban: 10 mg x 2 lần/24h x 1 tuần, sau đó 5 mg x 2 lần/24h.
Edoxaban: Bắt đầu sau khi dùng Heparin đường tiêm ít nhất 5 ngày, liều 60 mg x 1 lần/24h (Liều 30 mg x 1 lần/24h nếu hệ số thanh thải Creatinin (CrCl) 30 – 50 mL/min hoặc khối lượng cơ thể
Những biện pháp điều trị khác trong giai đoạn cấp:
Nên dùng sớm băng chun áp lực, tất áp lực y khoa độ II và duy trì ít nhất 2 năm.
Vận động sớm.
Đặt lưới lọc (Filter) tĩnh mạch chủ dưới với HKTMSCD đoạn gần có chống chỉ định dùng thuốc chống đông (mới phẫu thuật, chảy máu nội sọ, chảy máu tiến triển) hoặc HKTM tái phát dù đã điều trị chống đông tối ưu.
Với viêm tắc tĩnh mạch xanh (phlegmasia cerulea dolens), huyết khối lớn cấp tính vùng chậu – đùi, có nguy cơ đe doạ hoại tử chi do chèn ép động mạch ở bệnh nhân tiên lượng sống > 1 năm . Cân nhắc dùng thuốc tiêu sợi huyết đường toàn thân hoặc đường ống thông (nếu không có chống chỉ định) hoặc phẫu thuật lấy huyết khối.
Điều trị duy trì và duy trì kéo dài
Thời gian điều trị chống đông: Ít nhất 3 tháng, phụ thuộc chủ yếu vào bệnh lý nền và yếu tố thúc đẩy, cân nhắc giữa nguy cơ TTTM tái phát và nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông:
Những trường hợp huyết khối tĩnh mạch (HKTM) có yếu tố thúc đẩy tạm thời như sau phẫu thuật hoặc nguy cơ chảy máu cao: Không nên kéo dài quá 3 tháng. Với những trường hợp HKTM không rõ yếu tố thúc đẩy, hoặc vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (ung thư): Nên điều trị duy trì kéo dài.
Với những trường hợp HKTM tái phát hoặc HKTM do bệnh lý tăng đông bẩm sinh (thiếu hụt protein C, protein S, antithrombin III) hoặc mắc phải (Hội chứng kháng phospholipid): Nên dùng thuốc chống đông kéo dài (không hạn định).
Các thuốc chống đông dùng điều trị kéo dài:
Heparin trọng lượng phân tử thấp: Đặc biệt ở bệnh nhân ung thư, phụ nữ có thai.
Kháng Vitamin K với PT-INR mục tiêu 2,0 – 3,0.
DOAC: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban.
Dự phòng hktmscd
Nguyên tắc chung
Sử dụng một số thang điểm đánh giá nguy cơ HKTM: bệnh nội khoa cấp tính (thang điểm PADUA), bệnh ngoại khoa chung (thang điểm CAPRINI), phẫu thuật chỉnh hình, bệnh lý sản phụ khoa, ung thư…
Đánh giá nguy cơ chảy máu (thang điểm IMPROVE) và chống chỉ định của điều trị chống đông.
Cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc dự phòng bằng thuốc chống đông. Lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian dự phòng thích hợp.
Những biện pháp dự phòng hktmscd
Không dùng thuốc
Cho bệnh nhân vận động sớm.
Biện pháp cơ học: Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng, tất/băng chun áp lực y khoa cho những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định dùng thuốc chống đông.
Thuốc chống đông
Cần phối hợp ngay khi nguy cơ chảy máu giảm.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ, Enoxaparin 40 mg x 1 lần /24h tiêm dưới da, Enoxaparin 30 mg x 1 lần /24h tiêm dưới da với bệnh nhân suy thận (mức lọc cầu thận 30 – 50 mL/min ), chỉ định cho bệnh nhân nội khoa cấp tính, ngoại khoa chung, chấn thương chỉnh hình, ung thư, sản khoa cần dự phòng HKTMSCD có nguy cơ chảy máu thấp và/hoặc không có chống chỉ định).
Fondaparinux 2,5 mg x 1 lần /24h – tiêm dưới da bụng.
Heparin không phân đoạn: 5000 UI x 2 lần /24h – tiêm dưới da bụng; chỉ định ưu tiên với bệnh nhân suy thận nặng (mức lọc cầu thận
Các thuốc chống đông ức chế trực tiếp thrombin/Xa đường uống: Được chỉ định cho bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình: thay khớp gối (10 – 14 ngày), thay khớp háng (28 – 35 ngày).
Rivaroxaban 10 mg /24h.
Dabigatran 150 mg /24h.
Hội chứng hậu huyết khối
Biến chứng mạn tính hàng đầu của HKTMSCD, là những triệu chứng/dấu hiệu của bệnh lý tĩnh mạch mạn tính (đau, phù, loạn dưỡng, loét) xuất hiện thứ phát sau khi bị HKTMSCD.
Nghiên cứu đa trung tâm tại Canada, sử dụng thang điểm Villalta: 2 năm sau khi mắc HKTMSCD: 43% bệnh nhân biểu hiện hội chứng hậu huyết khối, trong đó:
30% mức độ nhẹ (điểm 5 – 9).
10% mức độ trung bình (điểm 10 – 14).
3% mức độ nặng (điểm > 14, hoặc loét).
Chẩn đoán: Bằng siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới, phát hiện dòng trào ngược trong tĩnh mạch đùi và/hoặc khoeo > 1 giây, và/hoặc dòng trào ngược trong tĩnh mạch sâu cẳng chân > 0,5 giây.
Điều trị:
Nội khoa: Băng chun/tất áp lực y khoa phối hợp vận động phục hồi chức năng và thuốc trợ tĩnh mạch.
Can thiệp: Đặt stent tĩnh mạch vùng đùi, chậu trong trường hợp hẹp tĩnh mạch đùi – chậu hậu huyết khối.
Phẫu thuật: Ghép đoạn hoặc chuyển đoạn tĩnh mạch sâu, tạo hình van tĩnh mạch sâu mới.
