Định nghĩa/đại cương
Thở máy kéo dài sẽ dẫn đến nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở máy, chi phí điều trị tốn kém dẫn đến khó bỏ máy và BN có nguy cơ tử vong. Do vậy mỗi khi BN phải thở máy, thầy thuốc cần phải nhanh chóng đánh giá cai thở máy của BN để xem xét bỏ máy thở càng sớm càng tốt.
Những bệnh nhân thở máy, cai thở máy bằng phương thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại thì PSV là phương pháp thích hợp để lựa chọn.
Chỉ định
Những bệnh nhân thở máy dài ngày, cai thở máy bằng thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại
Chống chỉ định
Bệnh nhân ngừng thở , ngừng tim
Bệnh nhân không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng…)
Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy
Chuẩn bị
Nhân viên y tế:
Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
Phương tiện:
Máy thở có phương thức thở PSV và có bộ phận trigger, đã được khử khuẩn.
Bộ đo NIF, Vt.
Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).
Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).
Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở vận hành bằng khí nén)
Hệ thống hút (hoặc máy hút).
Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
Máy xét nghiệm khí máu
Máy chụp Xquang tại giường
Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)
Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Bệnh nhân:
Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh) sự cần thiết của cai thở máy để bệnh nhân hợp tác.
Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2 trước khi cai thở máy. Đặt máy theo dõi liên tục.
Hồ sơ bệnh án:
Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.
Các bước tiến hành
Ghi lại đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang phương thức cai thở máy.
Tiêu chuẩn cai thở máy
Giải quyết được nguyên nhân phải thở máy
Oxy hóa máu cải thiện: PEEP ≤ 5cmH2O, PaO2 > 60mmHg, với FiO2
HA ổn định: không dùng hoặc dùng liều nhỏ thuốc co mạch, trợ tim.
Nhịp tim
Nhiệt độ
pH và PaCO2 phù hợp với bệnh lý hô hấp nền của bệnh nhân
Khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn cai thở máy. Tiến hành cai thở máy
Tiến hành cai thở máy
FiO2 đặt bằng với FiO2 thở trước đó của BN
PS (áp lực hỗ trợ) 14-16 cmH2O (hoặc bằng áp lực đỉnh đường thở của bệnh nhân trước khi cai thở máy – PEEP)
PEEP 5 cmH2O
Áp lực đỉnh = PS + PEEP
Đánh giá và điều chỉnh máy thở
Đánh giá đáp ứng cai thở máy của BN
Chỉ số thở nhanh nông (RSBI)
Oxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.
Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
Nhịp tim
Ý thức không thay đổi, không kích thích.
Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường)
Điều chỉnh thông số máy thở.
Nếu bệnh nhân đáp ứng cai thở máy
PaO2 giảm
Tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.
Tăng PS mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng PS đến 18cmH2O
PaO2 tăng
Giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%
PaCO2 tăng (pH
Tăng PS mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng PS đến 18 cmH2O
PaCO2 giảm (pH>7,45)
Giảm PS mỗi lần 2cmH2O.
Nhịp thở > 30 lần/phút (loại trừ nguyên nhân tắc đờm, co thắt…) tăng PS mỗi lần 2cmH2O, PS có thể tăng đến 18cmH2O.
Khi PS 5-8 cmH2O và tình trạng bệnh nhân tốt có thể xem xét làm thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định bỏ máy thở cho bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân cai máy thất bại: cần đánh giá thêm
Ống NKQ
Xem xét ống NKQ có nhỏ không?, Có tắc NKQ không?
Khí máu
Tránh kiềm chuyển hóa
BN có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của BN
Dinh dưỡng
Hỗ trợ đủ năng lượng
Tránh rối loạn điện giải
Tránh thừa năng lượng
Đờm
Hút sạch đờm
Tránh mất nước nặng
Vấn đề thần kinh cơ
Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở BN yếu cơ
Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.
Tắc nghẽn đường thở
Loại trừ dị vật đường thở
Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần
Ý thức BN
Tránh dùng quá liều thuốc an thần
Cai thở máy vào buổi sáng
Theo dõi
Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
Tình trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không. Nếu bệnh nhân không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho bệnh nhân hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu bệnh nhân không cải thiện, bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút. Chuyển thở phương thức kiểm soát.
Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2 , : thường xuyên.
Ý thức bệnh nhân so với trước khi cai thở máy.
Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
Đo NIF, Vt hàng ngày
X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
Tai biến và xử trí
Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh không ( hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên…), nếu bệnh nhân hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phương thức thở trước cai thở máy.
Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản…) chuyển thở lại phương thức thở trước cai thở máy.
Tụt huyết áp
Theo dõi huyết áp.
Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi
Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.
Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.
