Chẩn đoán viêm màng ngoài tim tái phát nếu bệnh nhân trước đây đã từng viêm màng ngoài tim cấp, đã hết triệu chứng trong vòng 4 – 6 tuần hoặc dài hơn và xuất hiện lại các triệu chứng lâm sàng thỏa mãn tiêu chuẩn viêm màng ngoài tim cấp đã kể trên.
Xét nghiệm CRP, chụp CLVT hoặc CHT tim với hình ảnh dày và tăng sáng của màng ngoài tim có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp VMNT không điển hình hoặc những trường hợp có nghi ngờ cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.
Tỷ lệ VMNT tái phát sau đợt cấp chiếm khoảng 15 – 30%, gặp phần lớn ở những bệnh nhân không được điều trị với colchicine hoặc điều trị bằng corticosteroid. Căn nguyên thường không xác định, có thể liên quan đến các trung gian miễn dịch. Chỉ có khoảng 20% các trường hợp khi làm xét nghiệm trên dịch và mô màng ngoài tim xác định được loại virus gây bệnh.
Điều trị:
Hình 8.3: Sơ đồ hướng dẫn điều trị VMNT cấp và VMNT tái phát
Chú thích:
Azathioprine là thuốc thay thế steroid có tác dụng khởi phát chậm hơn so với IVIG và anakinra nhưng giá thành thì rẻ hơn. Vì vậy có thể lựa chọn azathioprine trước và thay thế bằng IVIG/ anakinra trong những trường hợp khó điều trị.
IVIG, anakinra và azathioprine có thể được cân nhắc trong các trường hợp VMNT tái phát phụ thuộc glucocorticoid ở những bệnh nhân không đáp ứng với colchicine.
Hạn chế gắng sức nên được cân nhắc ở những bệnh nhân VMNT tái phát không phải vận động viên cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm, CRP, điện tâm đồ và siêu âm tim về giá trị bình thường (dựa trên cả tiền sử bệnh trước đó và tình trạng lâm sàng). Với bệnh nhân là vận động viên, khuyên cáo nên hạn chê gắng sức ít nhất 3 tháng.
VMNT: Viêm màng ngoài tim; NSAIDs: Non-steroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc chống viêm không steroid); CCĐ: Chống chỉ định; IVIG(immunoglobulin đường tĩnh mạch); CRP: CReactive Protein (Protein phản ứng C).
Liều dùng:
Liều lượng các thuốc aspirin, ibuprofen, indomethacin và colchicine ‘tương tự như trong điều trị VMNT cấp; tuy nhiên, thời gian thường kéo dài vài tuần đến vài tháng, colchicine cần dùng ít nhất 6 tháng.
Nếu bệnh nhân có kèm theo thiếu máu cơ tim và điều trị với aspirin là bắt buộc thì liều aspirin nên cân nhắc ở mức 1 – 2,4 g/24h.
Nếu các triệu chứng xuất hiện lại hoặc nặng lên khi đang điều trị liệu pháp xuống thang, không nên tăng liều glucocorticoid mà nên cân nhắc tăng liều tối đa aspirin hoặc NSAIDs (chia đều mỗi 8 giờ), nếu cần có thể sử dụng đường tĩnh mạch; phối hợp thêm với colchicine và các thuốc giảm đau.
Bảng 8.1: Giảm liều glucocorticoid ( đối với prednisone)
|
Liều khởi đầu 0,25 – 0,5 mg/kg/24 giờ |
Giảm liều |
|
> 50 mg/24 giờ |
10 mg/ngày mỗi 1 – 2 tuần |
|
25 – 50 mg/24 giờ |
5- 10 mg/ngày mỗi 1 – 2 tuần |
|
15 – 25 mg/24 giờ |
2,5 mg/ngày mỗi 2 – 4 tuần |
|
1,25 – 2,5 mg/ngày mỗi 2 – 6 tuần |
Tránh dùng glucocorticoid liều cao hơn trừ các trường hợp đặc biệt, và chỉ nên dùng trong vòng vài ngày, giảm liều nhanh 25 mg/24h. Prednisone 25 mg tương đương với methylprednisolone 20 mg.
Chỉ giảm liều khi bệnh nhân không còn triệu chứng và CRP bình thường, đặc biệt khi bệnh nhân đang dùng liều
Bổ sung canxi 1200 – 1500 mg/24h và vitamin D 800 – 1000 UI/24h cho bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid.
Ngoài ra, bisphosphonate được khuyến cáo để tránh loãng xương ở các bệnh nhân nam giới > 50 tuổi và phụ nữ mãn kinh điều trị lâu dài với liều prednisone khởi đầu > 5,0 – 7,5 mg/24h hoặc liều tương đương.
Tiên lượng:
Các biến chứng nặng của VMNT tái phát vô căn không thường gặp. Tình trạng ép tim vô cùng hiếm và thường xuất hiện trong những ngày đầu tiên của bệnh.
Tỷ lệ biến chứng liên quan chặt chẽ đến căn nguyên gây bệnh và không liên quan đến số lần tái phát. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu bệnh tái phát nhiều đợt, xuất hiện các đợt bán cấp và dai dẳng hay những người bị phụ thuộc vào glucocorticoid.
