Định nghĩa/đại cương
CPAP (continuous positive airway pressure) là phương thức thở tự nhiên duy trì 1 áp lực đường thở dương liên tục ở cả thì hít vào và thở ra.
Trong thở CPAP tần số thở, thời gian thở vào, thở ra do bệnh nhân quyết định
CPAP cũng là 1 phương thức cai thở máy, những bệnh nhân khó cai thở máy, đã được cai máy bằng PSV và SIMV và giảm dần hỗ trợ nhưng chưa bỏ được máy lúc đó ta sẽ cho bệnh nhân thở CPAP để giảm tiếp mức hỗ trợ cho bệnh nhân.
Chỉ định
Bệnh nhân cai thở máy bằng PSV và SIMV và đã giảm dần hỗ trợ tuy nhiên không bỏ được máy.
Chống chỉ định
Rối loạn ý thức không hợp tác
Ngừng thở, liệt cơ hô hấp
Chuẩn bị
Nhân viên y tế:
Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
Phương tiện:
Máy thở có phương thức thở CPAP và có bộ phận trigger, đã được khử khuẩn.
Bộ đo NIF, Vt.
Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).
Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).
Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở vận hành bằng khí nén)
Hệ thống hút (hoặc máy hút).
Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
Máy xét nghiệm khí máu
Máy chụp Xquang tại giường
Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)
Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Bệnh nhân:
Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh) sự cần thiết của cai thở máy để bệnh nhân hợp tác.
Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2 trước khi cai thở máy. Đặt máy theo dõi liên tục.
Hồ sơ bệnh án:
Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.
Các bước tiến hành
Ghi lại đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang phương thức thở CPAP.
Tiến hành thở cpap
FiO2 đặt bằng với FiO2 thở trước đó của BN
Đặt CPAP 5 ( PS =0 và PEEP=5cmH2O)
Tiến hành cho bệnh nhân thở máy
Theo dõi SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở, vte. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.
Mục tiêu cần đạt được:
SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg
PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông khí chấp nhận tăng CO2 ở bệnh nhân ARDS, hen phế quản, COPD).
Nhịp thở ≤ 30 lần/phút
Điều chỉnh thông số máy thở
PaO2 giảm
Tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.
Tăng CPAP mỗi lần 1cmH2O.
PaO2 tăng
Giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%
PaCO2 tăng (pH
Tăng CPAP mỗi lần 1cmH2O.
PaCO2 giảm (pH>7,45)
Giảm CPAP mỗi lần 1cmH2O.
Nhịp thở > 30 lần/phút (loại trừ nguyên nhân tắc đờm, co thắt…) tăng CPAP mỗi lần 1cmH2O.
Nếu bệnh nhân ổn định giảm CPAP mỗi 1cmH2O mỗi 12 giờ. Khi CPAP =0 cmH2O thì bỏ máy cho bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân cai máy thất bại: cần đánh giá thêm
Ống NKQ
Xem xét ống NKQ có nhỏ không?, Có tắc NKQ không?
Khí máu
Tránh kiềm chuyển hóa
BN có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của BN
Dinh dưỡng
Hỗ trợ đủ năng lượng
Tránh rối loạn điện giải
Tránh thừa năng lượng
Đờm
Hút sạch đờm
Tránh mất nước nặng
Vấn đề thần kinh cơ
Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở BN yếu cơ
Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.
Tắc nghẽn đường thở
Loại trừ dị vật đường thở
Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần
Ý thức BN
Tránh dùng quá liều thuốc an thần
Cai thở máy vào buổi sáng
Theo dõi
Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
Tình trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không. Nếu bệnh nhân không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho bệnh nhân hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu bệnh nhân không cải thiện, bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút. Chuyển thở chế độ thở trước đó..
Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2 , : thường xuyên.
Ý thức bệnh nhân so với trước khi thở CPAP.
Xét nghiệm khí trong máu: làm sau 1 giờ, hàng ngày, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
Đo NIF, Vt hàng ngày
X quang phổi: chụp chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
Tai biến và xử trí
Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh không ( hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên…), nếu bệnh nhân hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phương thức thở trước thở CPAP hoặc chuyển thở kiểm soát nếu cần.
Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản…) chuyển thở lại phương thức thở trước thở CPAP.
Tụt huyết áp
Theo dõi huyết áp.
Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi
Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.
Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.
