Định nghĩa/đại cương
Thông khí nhân tạo phương thức điều khiển áp lực là phương thức thông khí xâm nhập trong đó áp lực đẩy vào, tần số thở và thời gian thở vào được đặt trước. Phương thức này kiểm soát được áp lực trong phế nang của bệnh nhân nhưng thể tích lưu thông sẽ thay đổi tùy theo tình trạng cơ học phổi. Khi sử dụng phương thức này nên để bệnh nhân ngừng hoàn toàn nhịp tự thở, do đó phần lớn các trường hợp phải sử dụng thuốc an thần và giãn cơ.
Chỉ định
Suy hô hấp cấp: PCV có chỉ định trong các trường hợp suy hô hấp cấp, nhất là trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, các trường hợp có nguy cơ biến chứng tràn khí màng phổi..
Tổn thương phổi cấp do chấn thương đụng dập phổi, do đuối nước, do hít..
Các trường hợp suy hô hấp nặng có tần số thở nhanh hoặc chống máy khi thở máy theo phương thức kiểm soát thể tích.
Bệnh nhân ngừng thở do bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý thần kinh trung ương, ngộ độc.
Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Thận trọng khi chỉ định trong các trường hợp bệnh lý có thể làm tình trạng cơ học phổi thay đổi rất nhanh (VD: cơn hen phế quản nặng).
Chuẩn bị
Nhân viên y tế:
Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
Phương tiện:
Máy thở có phương thức thở PCV đã được khử khuẩn.
Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).
Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).
Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở vận hành bằng khí nén).
Hệ thống hút (hoặc máy hút).
Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
Máy xét nghiệm khí máu.
Máy chụp Xquang tại giường.
Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)
Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Chuẩn bị máy thở:
Lắp đường dẫn khí vào máy.
Cho nước cất vào bình làm ẩm đến đúng mức nước quy định.
Cắm điện, nối các đường oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở.
Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở.
Bệnh nhân:
Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của bệnh nhân về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Bệnh nhân/đại diện của bệnh nhân ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2. Đặt máy theo dõi liên tục.
Cân bệnh nhân, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng. Sử dụng cân nặng lý tưởng nếu BMI >18. Sử dụng cân thật của BN nếu BMI
Tiến hành đặt ống nội khí quản nếu bệnh nhân chưa được đặt ống nội khí quản hoặc chưa có canun mở khí quản (xem: Quy trình kỹ thuật đặt ống nội khí quản).
Bóp bóng có oxy qua ống nội khí quản trong khi chuẩn bị máy thở.
Hồ sơ bệnh án:
Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.
Các bước tiến hành
Nối máy thở với bệnh nhân, tạm thời đặt phương thức thở VCV. Sau đó chọn phương thức PCV và đặt các thông số ban đầu.
Đặt các thông số máy thở ban đầu:
Áp lực đẩy vào (IP, có loại máy dùng từ áp lực điều khiển PC):
Mức áp lực được đặt sao cho đạt được Vt 8 – 10 ml/kg cân nặng lý tưởng ở bệnh nhân không có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc bệnh lý gây “phổi nhỏ” (ARDS, xẹp phổi).
Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc “phổi nhỏ”: mức áp lực được đặt sao cho đạt được Vt lúc đầu 7 – 8 ml/kg.
Lưu ý: tổng IP + PEEP không quá 30 cmH2O.
Tần số thở: 14 – 16 lần/phút.
Thời gian thở vào Ti: đặt Ti để có I/E = 1/3 đối với bệnh phổi tắc nghẽn, I/E = 1/2 với các trường hợp khác.
FiO2 = 1,0.
PEEP = 5 cmH2O.
Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Tiến hành cho bệnh nhân thở máy và điều chỉnh thông số máy thở
Cho thuốc an thần truyền tĩnh mạch liên tục. Nếu bệnh nhân tự thở mà có thể ảnh hưởng đến việc duy trì ổn định các thông số thở: cho thuốc giãn cơ để ức chế hô hấp của bệnh nhân.
Theo dõi SpO2, đo áp lực đỉnh, áp lực cao nguyên đường thở sau 15 phút thở máy. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.
Mục tiêu cần đạt được:
SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg
PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông khí chấp nhận tăng CO2 ở bệnh nhân ARDS, hen phế quản).
Áp lực cao nguyên (Pplat) 2O, auto-PEEP không tăng (nếu bệnh nhân có auto-PEEP).
Điều chỉnh thông số máy thở
Điều chỉnh IP, tần số:
PaCO2 thấp: giảm IP hoặc giảm tần số máy thở.
PaCO2 cao, pH giảm: tăng IP (không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O), hoặc tăng tần số máy thở.
Điều chỉnh FiO2 và PEEP:
SpO2, PaO2 thấp: tăng FiO2 hoặc tăng PEEP (ưu tiên tăng PEEP nếu FiO2 đã tới 0,6). Chú ý không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O.
SpO2, PaO2 cao: giảm FiO2, khi FiO2 xuống tới 0,4 mà SpO2, PaO2 vẫn cao: giảm dần PEEP.
Theo dõi
Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu ki có diễn biến bất thường.
Tai biến và xử trí
Thông khí phút giảm quá mức: khi sức cản đường hô hấp hoặc độ giãn nở phổi tăng nhanh. Xử trí: giải quyết nguyên nhân. Theo dõi tốt bệnh nhân để phát hiện kịp thời.
Tụt huyết áp:
Theo dõi huyết áp.
Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
Biểu hiện: Vt tụt, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi
Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm IP, giảm PEEP về 0.
Dự phòng: không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O.
Tổn thương phổi do thở máy:
Dự phòng: dùng Vt thấp.
Tăng auto-PEEP: gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn. Dự phòng và xử trí: dùng Vt thấp (giảm IP).
Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.
Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.
