Lâm sàng tim mạch học: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Triệu chứng lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Biểu hiện lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) rất đa dạng – phụ thuộc vào tổn thương cấu trúc tim, độc lực vi khuẩn và các yếu tố ngoài tim. Một số bệnh nhân nhiễm liên cầu thường có biểu hiện lâm sàng kín đáo; trong khi bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng thường có dấu hiệu lâm sàng rầm rộ.

Trên lâm sàng, cần nghĩ đến VNTMNK nếu có tam chứng Osler: Sốt, thiếu máu, tiếng thổi mới ở tim.

Triệu chứng tại tim mạch

Tiếng thổi mới xuất hiện tại tim do tổn thương van tim, dây chằng và cấu trúc cơ tim; có thể gây suy tim tiến triển, phù phổi cấp, sốc tim.

Block nút nhĩ thất độ cao (xảy ra ở 2 – 4% bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).

Nhịp tim nhanh, tụt huyết áp (trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn).

Áp xe tổ chức cạnh van tim có thể xảy ra ở 25% ở van động mạch chủ, 1 – 5% ở van hai lá nhưng hiếm khi xảy ra ở van ba lá, hay gặp nhất ở van nhân tạo. Triệu chứng lâm sàng của áp xe khá rầm rộ với biểu hiện của nhiễm khuẩn hệ thống.

Viêm màng ngoài tim: bệnh nhân đau ngực, nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim.

Các biểu hiện lâm sàng do lắng đọng phức hợp miễn dịch

Tại da: Chấm xuất huyết (thường gặp nhất), xuất huyết dưới móng tay; nốt Osler; tổn thương Janeway.

Tại mắt: Nốt Roth, xuất huyết kết mạc, xuất huyết võng mạc hình ngọn lửa.

Tại thận: Đái máu vi thể, viêm cầu thận, suy thận.

Tại não: Bệnh não nhiễm độc.

Tại cơ xương khớp: Đau khớp, viêm khớp.

Dấu hiệu nhiễm khuẩn hệ thống

Triệu chứng toàn thân

Cảm giác mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.

Sốt, gai rét hoặc rét run, ra mồ hôi trộm; sốt có thể kéo dài nhiều tuần – nhiều tháng nếu không được phát hiện và điều trị.

Tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài gây thiếu máu, ngón tay dùi trống, lách to.

Triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: Vùng răng miệng, họng, da, đường hô hấp, đường tiêu hóa, tiết niệu…

Thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn

Thuyên tắc mạch hệ thống có thể gặp từ 20 – 45% bệnh nhân và có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào (động mạch não, chi, mạch vành, gan, thận, lách, mạc treo…)

Thuyên tắc động mạch phổi gặp trong viêm nội tâm mạc ở van ba lá.

40% bệnh nhân đã tiền sử huyết khối có thể bị huyết khối tái phát.

Nguy cơ thuyên tắc mạch phụ thuộc vào vi khuẩn (phổ biến với nhiễm vi khuẩn Gram âm, tụ cầu vàng hoặc nấm Candida) và kích thước cục sùi (gặp ở 30% bệnh nhân không thấy sùi trên siêu âm tim, 40% với sùi 5 mm).

Khai thác kỹ về tiền sử bệnh nha khoa, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, dùng thuốc đường tĩnh mạch, dụng cụ can thiệp giúp định hướng vi khuẩn gây bệnh.

Bảng 7.1: Các yếu tố nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Nguy cơ cao	Van tim nhân tạo. Tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Bệnh lý van động mạch chủ. Hở van hai lá hoặc bệnh van hai lá phối hợp (hẹp và hở). Bệnh tim bẩm sinh có tím. Còn ống động mạch. Bệnh tim bẩm sinh shunt trái – phải chưa được sửa chữa (trừ thông liên nhĩ) Tồn tại shunt trong tim và shunt chủ – phổi.
Nguy cơ trung bình	Hẹp van hai lá đơn độc. Sa van hai lá gây ra dòng phụt ngược hoặc van xơ cứng. Bệnh van ba lá. Hẹp van động mạch phổi. Bệnh cơ tim phì đại. Van động mạch chủ hai lá van. Thoái hoá van ở người già. Huyết khối buồng tim (sau nhồi máu cơ tim).
Nguy cơ thấp	Bất thường van ba lá không gây hẹp/hở van. Sa van hai lá nhưng không gây ra dòng phụt ngược. Thông liên nhĩ đơn độc. Bệnh tim bẩm sinh có shunt trái – phải đã phẫu thuật sửa chữa, không còn shunt tồn dư. Canxi hoá vòng van hai lá. Tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ và/hoặc cầu nối chủ vành. Máy tạo nhịp vĩnh viễn. U nhầy nhĩ trái.
Các yếu tố tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Có đoạn mạch nhân tạo hoặc thông động tĩnh mạch. Tiền sử nhiễm khuẩn, ví dụ: Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, viêm quanh răng nặng, ung thư biểu mô đại tràng. Đái tháo đường, suy thận, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch. Đặt đường truyền trung tâm g ần đây. Trong nhiều trường hợp không xác định được yếu tố nguy cơ rõ ràng.

Thăm dò cận lâm sàng trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Bảng 7.2: Các thăm dò cận lâm sàng của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Cận lâm sàng	Chú ý
Cấy máu	Càng sớm càng tốt, trước khi sử dụng kháng sinh, không phụ thuộc vào sốt. Tất cả các bệnh nhân cần được cấy máu tối thiểu 3 lần, mỗi lần 2 vị trí khác nhau, cách ít nhất 30 phút, trước khi điều trị kháng sinh; tối thiểu lấy được 10ml máu/chai, bệnh phẩm cần được nuôi cấy trong cả môi trường kỵ khí và hiếu khí. Ở những bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, xem xét trì hoãn liều điều trị tiếp theo để cấy máu. Khi đã xác định được căn nguyên vi khuẩn, có thể cấy máu lại sau 48 – 72 giờ để đánh giá hiệu quả điều trị. Cần yêu cầu nuôi cấy kéo dài (cấy nấm) trên những bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK trên van nhân tạo, có tiền sử dùng thuốc đường tĩnh mạch, những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Siêu âm tim	Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) có thể quan sát, đánh giá được các tổn thương van tim (thường gặp hở van) và/hoặc hình ảnh tổ chức sùi kích thước > 2 mm. Siêu âm đánh giá các biến chứng: Thủng/ rách lá van, đứt dây chằng cột cơ, tổn thương vòng van, hở cạnh chân van. Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) nhạy hơn cho tổn thương áp xe gốc động mạch chủ và van hai lá, thường áp dụng khi siêu âm qua thành ngực mờ. SATQTQ cũng được chỉ định trên những bệnh nhân đang mang vật liệu nhân tạo (van tim, thiết bị cấy ghép trong tim). Siêu âm tim bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. SATQTN hoặc SATQTQ nên lặp lại sau 5 – 7 ngày trong trường hợp SATQTQ ban đầu cũng không quan sát thấy tổ chức sùi nhưng trên lâm sàng vẫn có nghi ngờ.
Công thức máu	Thiếu máu hồng cầu đẳng sắc (cần loại trừ các nguyên nhân thiếu máu khác), tăng bạch cầu đa nhân trung tính, có thể có giảm tiểu cầu.
Ure và điện giải	Suy thận, có thể kèm theo rối loạn điện giải (cần kiểm tra điện giải nhiều lần trong quá trình điều trị).

 

Cận lâm sàng	Chú ý
Chức năng gan	Có thể tăng ALT, AST, GGT.
Máu lắng/CRP	Tăng trong pha cấp của nhiễm khuẩn.
Nước tiểu	Hồng cầu niệu vi thể, có thể có protein niệu. Cấy nước tiểu nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Miễn dịch	Tăng đa dòng Ig huyết thanh, bổ thể.
Điện tâm đồ	Block nhĩ thất hoặc rối loạn dẫn truyền (hay gặp trong áp xe gốc động mạch chủ). Biến đổi không đặc hiệu ST/T. Nhồi máu cơ tim cấp (hiếm gặp).
X-quang ngực	Có thể bình thường hoặc dấu hiệu của phù phổi nếu suy tim cấp. Ngoài ra có thể tìm thấy các tổn thương nhiễm khuẩn đa ổ tại phổi hoặc các dấu hiệu do thuyên tắc nhiễm khuẩn (VNTMNK van ba lá).
Cộng hưởng từ	Đánh giá tổ chức cạnh van, giả phình gốc động mạch chủ và rò. Phát hiện các tổn thương ở não ở những bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng.
Khám răng hàm mặt	Tất cả bệnh nhân nên được chụp phim X-quang răng toàn cảnh và có ý kiến của nha sĩ.
Khám da	Phát hiện các tổn thương da bất kỳ vị trí nào có khả năng nhiễm khuẩn.
Thông khí/tưới máu V/Q scan	Phát hiện tắc mạch phổi trong trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn các van bên phải.
Phản ứng huyết thanh	Kết tủa Aspergillus; kháng thể Candida (tăng hiệu giá); test ngưng kết bổ thể đặc hiệu cho Coxiella burnetii, Chlamydia; kháng thể Brucella agglutinins, Legionella, Bartonella.
Siêu âm ổ bụng, mạch tạng, chi, cảnh	Tìm ổ nhiễm trùng trong ổ bụng (nếu có). Đánh giá các biến cố tắc mạch do cục sùi bắn đi.
Chụp động mạch vành	Chẩn đoán và can thiệp trong trường hợp nghi ngờ có biến cố tắc động mạch vành cấp do cục sùi bắn đi. Chụp động mạch vành trước mổ trên những bệnh nhân có nguy cơ của bệnh lý động mạch vành kèm theo.

*SATQTN: Siêu âm tim qua thành ngực ; SATQTQ: Siêu âm tim qua thực quản ; VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Bệnh cảnh lâm sàng của VNTMNK rất đa dạng, không đặc hiệu và khó chẩn đoán.

Cần nghĩ đến VNTMNK ở bệnh nhân có sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân, thiếu máu, dấu hiệu tổn thương tim (như tiếng thổi mới xuất hiện), nhiễm khuẩn huyết và tắc mạch.

Tiêu chuẩn chẩn đoán vntmnk của duke sửa đổi

Được phát triển vào năm 1994, đã được sửa đổi và bổ sung năm 2000, có độ đặc hiệu 99% và độ nhạy khoảng 92%.

Tiêu chuẩn chính: Hai tiêu chuẩn

Cấy máu dương tính:

Phân lập được lọa i khuẩn điển hình gây VNTMN K từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:

Strep. viridans, S trep. bovis, nhóm HACEK (gồm Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella spp.), Staphylococcus aureus , hoặc

Enterococci mắc phải từ cộng đồng mà không có ổ nhiễm khuẩn nguyên phát.

Cấy máu dương tính dai dẳng:

Dương tính ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc

Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ít nhất 1 giờ).

Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG pha 1 cho C. Burnetti > 1:800.

Hình ảnh học dương tính (*):

Siêu âm tim dương tính:

Tổ chức sùi di động trong buồng tim.

Áp xe, giả phình, rò.

Hở cạnh chân van tim nhân tạo mới.

Hở van mới xuất hiện.

Tiêu chuẩn phụ: 5 tiêu chuẩn

Bệnh nhân có nguy cơ VNTMNK (Bảng 7.1) hoặc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch.

Sốt > 38 độ C.

Tổn thương mạch máu: Thuyên tắc động mạch hệ thống, thuyên tắc động mạch phổi nhiễm khuẩn, phình động mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway.

Các dấu hiệu miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp (+).

Bằng chứng nhiễm khuẩn: Cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng được tiêu ch uẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về vi khuẩn phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán VNTMNK chắc chắn: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ

Chẩn đoán VNTMNK có khả năng: 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ hoặc 3 tiêu chuẩn phụ.

Chẩn đoán Joại trừ VNTMNK: Có chẩn đoán thay thế khác; các triệu chứng th uyên giảm sau ≤ 4 ngày dùng9 kháng sinh; k hông có bằng chứng giải phẫu của VNTMNK trên phẫu thuật hay giải phẫu bệnh; k hông có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK như trên.

(*) Khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2015 có đưa thêm hai tiêu chuẩn trong mục chẩn đoán dựa trên hình ảnh học:

Hoạt động bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (áp dụng cho van nhân tạo đã được thay trên 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ.

Các tổn thương cạnh chân van được xác nhận bởi CLVT tim.

* Có bằng chứng của thuyên tắc, bao gồm MRI sọ não, CLVT toàn thân và/hoặc PET/CT.

Chú thích: VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; CLVT: Cắt lớp vi tính; PET/CT: Cắt lớp phát xạ Positron/Cắt lớp vi tính; SPECT/CT: Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon/Cắt lớp vi tính; ESC: Hội Tim mạch châu Âu

Hình 7.1: Các bước chẩn đoán VNTMNK (theo ESC 2015)

Các tác nhân phổ biến gây vntmnk

Bảng 7.3: Các tác nhân phổ biến gây VNTMNK(*)

Tỷ lệ	Tác nhân
50 – 60%	Streptococci (đặc biệt nhóm Streptococcus viridans và S. bovis)
10%	Enterococci
5 – 10%	Staphylococci: S. aureus (gây tan máu) S. epidermidis (không gây tan máu)
25%	Cấy máu âm tính
	Trực khuẩn gram âm
	Đồng nhiễm nhiều loại vi khuẩn
	Bạch hầu
	Nấm (chủ yếu Candida và Aspergillus spp.)

(*)Các tác nhân kể trên thay đổi tùy theo từng khu vực dịch tễ và theo thời gian

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính

Nguyên nhân phổ biến nhất khi kết quả cấy máu âm tính là bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh trước đó (chiếm 15% bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn). Khi đó, nếu bệnh nhân đáp ứng lâm sàng với kháng sinh hiện tại thì nên tiếp tục duy trì điều trị.

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân sốt kéo dài có kết quả cấy máu âm tính

Không nên sử dụng kháng sinh ngay lúc đó, mà cần làm các thăm dò khác để tìm nguyên nhân.

Thăm khám bệnh nhân hàng ngày để phát hiện các dấu hiệu mới.

Cần chú ý một số trường hợp sùi không do nhiễm khuẩn trên siêu âm tim.

Cần cấy máu lặp lại, và đặc biệt là khi sốt trở lại. Thảo luận với khoa vi sinh về thời gian nuôi cấy kéo dài (> 4 tuần) và các kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt khác.

Lưu ý vi khuẩn nhóm HACEK hầu hết có thể được phát hiện.

Kết quả cấy máu âm tính thường liên quan đến các nguyên nhân không phổ biến gây VNTMNK

Sốt Q (Coxiella burnetii): Xét nghiệm cố định bổ thể xác định kháng thể kháng nguyên pha 1 và 2. Kháng nguyên pha 2 tăng lên trong giai đoạn cấp, kháng nguyên pha 1 tăng trong các giai đoạn bệnh mạn tính như VNTMNK. Xét nghiệm PCR có thể tiến hành từ bệnh phẩm phẫu thuật. Điều trị lâu dài với Doxycycline ± Co-trimoxazole, Rifampin hoặc Quinolone.

Chlamydia psittaci: Thường có tiền sử tiếp xúc với chim và có thể có viêm phổi không điển hình kèm theo. Chẩn đoán được xác nhận bằng cách sử dụng các xét nghiệm cố định bổ thể để phát hiện tăng hiệu giá kháng thể.

Brucellosis: Cấy máu có thể dương tính, với thời gian nuôi cấy kéo dài, có thể mất tới 8 tuần. Huyết thanh học thường dùng để xác nhận chẩn đoán.

Nấm:

Phổ biến nhất là Candida khi nuôi cấy đặc hiệu. Xét nghiệm kháng thể có thể hữu ích, dù cũng có dương tính giả. Sự tăng hiệu giá được sử dụng nhiều hơn.

Các loại nấm hiếm gặp (ví dụ: Histoplasmosis, aspergillosis) có thể được phát hiện với nuôi cấy đặc hiệu hoặc xét nghiệm huyết thanh. Xét nghiệm kháng nguyên có thể dương tính, hoặc tác nhân gây bệnh có thể được phân lập từ bệnh phẩm sinh thiết.

VNTMNK do nấm phổ biến hơn ở những bệnh nhân có van nhân tạo và bệnh nhân dùng thuốc đường tĩnh mạch.

Cần nghĩ đến nhiễm nấm ở bệnh nhân có sùi lớn.

Các vi khuẩn khó nuôi cấy (bold): Neisseria, Lwgionella, Nocardia, Mycobacteria, nhóm vi khuẩn ẩn HACEK, vi khuẩn kị khí, các vi khuẩn nội bào và nấm.

Hình ảnh “sùi” trên siêu âm có thể là do:

Sùi huyết khối vô khuẩn:

Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks trong bệnh lupus

Hội chứng kháng phospholipid nguyên phát

Ung thư biểu mô tuyến

Thoái hóa u nhầy của van (thường gặp ở van hai lá)

Đứt dây chằng van hai lá

Panus van nhân tạo

Mũi chỉ khâu hoặc tổ chức canxi hóa sau thay van

Liệu pháp kháng sinh trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những điểm chính

Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc theo kinh nghiệm.

Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.

Xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Liệu pháp kháng sinh

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Streptococci đường miệng và Streptococcus bovis

Bảng 7.4: Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Streptococci đường miệng và Streptococcus bovis (theo ESC 2015)

Chú thích:

^aHoặc ampicillin, giống liều của amoxicillin

^bƯu tiên cho những bệnh nhân ngoại trú

^cLiều trẻ em không nên vượt quá liều người lớn

^dChức năng thận và nồng độ gentamicin trong huyết thanh nên được theo dõi mỗi tuần một lần. Khi dùng 1 lần một ngày, nồng độ trước liều tiếp theo nên

^eGiải mẫn cảm với Penicillin có thể thử ở những bệnh nhân ổn định

^fNồng độ vancomycin trong huyết thanh nên đạt mức 10 – 15 mg/L trước lần truyền tiếp theo, mặc dù một vài chuyên gia khuyến cáo tăng liều vancomycin lên tới 45 – 60 mg/kg/24h TM chia 2 hoặc 3 lần để đạt nồng độ vancomycin trước liều (nồng độ tối thiểu) ở mức 15 – 20 mg/L như trong viêm nội tâm mạc do staphylococcus. Tuy nhiên, liều vancomycin không nên vượt quá 2 g/24h trừ khi theo dõi được nồng độ huyết thanh và điều chỉnh tới khi đạt được nồng độ đỉnh là 30 – 45 μg/mL sau khi truyền tĩnh mạch 1h; g.Những bệnh nhân nhiễm chủng kháng Penicillin (MIC > 2 mg/L) nên được điều trị như viêm nội tâm mạc do enterococcus.

ESC: Hội Tim mạch Châu Âu; VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; TM: Tĩnh mạch; MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu.

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Staphylococcus spp

Bảng 7.5: Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Staphylococcus spp (theo ESC 2015)

Chú thích:

^aChức năng thận, nồng độ cotrimoxazole trong huyết thanh nên được theo dõi 1 lần mỗi tuần (2 lần một tuần với những bệnh nhân suy thận)

^bNồng độ tối thiểu của vancomycin (Cmin) nên ≥ 20 mg/L. Tỷ lệ AUC/MIC > 400 được khuyến cáo cho nhóm VNTMNK do MRSA

^cTheo dõi nồng độ CPK (creatine phosphokinase) ít nhất 1 lần/tuần. Một số chuyên gia khuyên kết hợp cloxacillin (2 g/4h TM) hoặc fosfomycin (2 g/6h TM) với daptomycin để tăng độ hoạt động và tránh sự phát triển của đề kháng daptomycin

^dRifampin được cho là đóng vai trò đặc biệt ở viêm nội tâm mạc van nhân tạo vì nó giúp loại bỏ vi khuẩn bám dính vào vật liệu kim loại. Vai trò của việc dùng Rifampin liên quan với tần suất cao của sự đề kháng của vi khuẩn. Rifampin làm tăng sự chuyển hóa qua gan của warfarin và các thuốc khác

^eChức năng thận và nồng độ Gentamicin trong huyết thanh nên được theo dõi 1 lần/tuần (2 lần/tuần với những bệnh nhân suy thận)

^fLiều trẻ em không nên vượt quá liều của người lớn;

** Không có lợi ích về lâm sàng của việc thêm Rifampin hoặc Gentamycin.

TM: Tĩnh mạch; AUC (area under the curve): Diện tích dưới đường cong; MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu; MSSA: Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng nhạy Methicillin); MRSA: (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) Tụ cầu vàng kháng

Methicillin.

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Enterococcus

Bảng 7.6: Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Enterococcus (theo ESC 2015)

Chú thích:

^aĐề kháng mức độ cao với gentamycin (MIC > 500 mg/L): Nếu nhạy với Streptomycin, thay thế gentamycin bằng streptomycin 15 mg/kg/24h chia 2 lần.

^bĐề kháng beta-lactam : (i) Nếu do sản xuất beta-lactamase, thay thế ampicillin bằng ampicillinsulbactam hoặc amoxicillin bằng amoxicillin-clavulanate; (ii) nếu do sự biến đổi PBP5, dùng vancomycin.

^cĐa kháng với aminoglycoside, beta-lactam và vancomycin: Nên thay thế bằng (i) daptomycin 10 mg/kg/24h kết hợp ampicillin 200 mg/kg/24h TM chia 4 – 6 liều; (ii) Linezolid 2 lần × 600 mg/24h ™ hoặc uống ≥ 8 tuần (IIa, C) (Theo dõi độc tính trên huyết học); (iii) quinupristin – dalfopristin 3 lần × 7,5 mg/kg/24h ≥ 8 tuần. Quinupristin – Dalfopristin không có tác dụng chống lại E.faecalis; (iv) sự kết hợp khác (daptomycin kết hợp ertapenem hoặc ceftaroline), hội chẩn với chuyên gia bệnh truyền nhiễm.

^dTheo dõi nồng độ aminoglycoside trong huyết thanh và chức năng thận.

^eLiều trẻ em không nên vượt quá liều người lớn.

^fTheo dõi nồng độ vancomycin trong huyết thanh.

*Hoặc ampicillin, giống liều như amoxicillin.

**Một số chuyên gia khuyến cáo dùng gentamicin chỉ trong 2 tuần (IIa, B).

ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu); VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; HLAR (High level aminoglycosid resistance: Đề kháng cao với kháng sinh nhóm aminoglycosid; KS: Kháng sinh; TM: Tĩnh mạch; PBP5 (Penicillin-binding protein 5): Protein 5 gắn kết Penicillin.

Bảng 7.7: Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính (theo ESC2015)

Căn nguyên gây bệnh	Lựa chọn ưu tiêna	Kết quả điều trị
Brucella spp.	Doxycyclin 200 mg/24h, uống kết hợp Cotrimoxazol 960 mg/12h, uống kết hợp Rifampin 300 – 600 mg/24h, uống trong > 3 – 6 thángb	Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể Một số chuyên gia khuyến cáo kết hợp thêm gentamicin trong 3 tuần đầu.
C. burnetii (gây sốt Q)	Doxycycline 200 mg/24h, uống kết hợp Hydroxychloroquine 200 – 600 mg/24hc uống > 18 tháng.	Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể pha I IgG
Bartonella spp.d	Doxycyclin 100 mg/12h uống trong 4 tuần kết hợp Gentamycin 3 mg/24 h, TM trong 2 tuần.	Khả năng điều trị thành công > 90%.
Legionella spp.	Levofloxacin 500 mg/12 h, TM hoặc uống trong > 6 tuần hoặc Clarithromycin 500 mg/12h, TM trong 2 tuần, sau đó chuyển sang uống trong 4 tuần kết hợp Rifampin 300 – 1200 mg/24h.	Điều trị tối ưu chưa rõ.
Mycoplasma spp.	Levofloxacin 500 mg/12 h, TM hoặc uống trong > 6 thánge	Điều trị tối ưu chưa rõ.
T. whipplei (gây bệnh Whipple)f	Doxycycline 200 mg/24h  kết hợp Hydroxychloroquine 200 – 600 mg/24hc uống trong > 18 tháng	Điều trị lâu dài, thời gian điều trị tối ưu chưa rõ.

Chú thích:

^aDo số lượng các ca lâm sàng hạn chế, thời gian điều trị VNTMNK do các tác nhân này chưa được biết. Thời gian điều trị được trình bày phụ thuộc vào các báo cáo lâm sàng chọn lọc. Khuyến cáo hội chẩn với các chuyên gia bệnh truyền nhiễm.

^bThêm streptomycin (15 mg/kg/24h chia 2 liều) cho một vài tuần đầu tiên là tối ưu.

^cDoxycycline kết hợp hydroxychloroquine (Theo dõi nồng độ hydroxychloroquine huyết thanh) có ưu thế vượt trội đáng kể so với doxycycline.

^dMột số phương pháp điều trị đã được báo cáo, bao gồm aminopenicillins (ampicillin hoặc amoxicillin, 12 g/24h TM) hoặc cephalosporin (ceftriaxone, 2g/24h TM) kết hợp với aminoglycoside (gentamicin or netilmicin). Liều giống với liều dùng cho viêm nội tâm mạc do streptococcus và enterocoCcus.

^eFluorOquinolone thế hệ mới (levofloxacin, moxifloxacin) có hiệu lực hơn ciprofloxacin trong việc kháng lại các tác nhân vi khuẩn nội bào như là mycoplasma spp., legionella spp., and chlamydia spp.

^fĐiều trị viêm nội tâm mạc do T.Whipplei. chủ yếu theo kinh nghiệm. Trong trường hợp nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, sulfadiazine 1,5 g/6h đường uống nên được kết hợp với Doxycycline. Một liệu pháp thay thế là ceftriaxone (2 g/24h TM) trong 2 – 4 tuần hoặc penicillin G (2 triệu đơn vị/4h) và streptomycin (1 g/24h TM) trong 2 – 4 tuần sau đó uống cotrimoxazole (800 mg/12h). Trimethoprim không có tác dụng kháng lại T. Whipplei. Thành công đã được báo cáo với liệu pháp lâu dài (> 1 năm).

Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm điều trị VNTMNK ở những bệnh nhân cấp tính nặng (trước khi xác định căn nguyên) a

Bảng 7.8: Kháng sinh theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân cấp tính nặng chưa xác định căn nguyên (theo ESC 2015)

Loại kháng sinh	Liều lượng và cách dùng	Chú thích
VNTMNK van tự nhiên tại cộng đồng hoặc van nhân tạo muộn (> 12 tháng sau phẫu thuật)
Ampicillin kết hợp (Flu)cloxacillin hoặc Oxacillin kết hợp Gentamycinb	12 g/24h, TM chia 4 – 6 lần 12 g/24h, TM chia 4 – 6 lần 3 mg/kg/24h, TM hoặc tiêm bắp 1 lần	Bệnh nhân VNTMNK cấy máu âm tính nên được hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm.
Vancomycinb kết hợp Gentamycinb	30 – 60 mg/kg/24h, TM chia 2 – 3 lần 3 mg/kg/24h, TM hoặc tiêm bắp 1 lần	Với những bệnh nhân dị ứng penicillin.
VNTMNK van nhân tạo sớm và trung gian (
Vancomycinb với kết hợp Gentamycinb với kết hợp Rifampin	30 mg/kg/24h, TM chia 2 lần 3 mg/kg/24h, TM hoặc tiêm bắp, 1 lần 900 – 1200 mg, TM hoặc uống, chia 2 – 3 lần	Rifampin chỉ được khuyến cáo cho VNTMNK van nhân tạo và một số chuyên gia khuyến cáo nên bắt đầu muộn hơn Vancomycin và Gentamicin 3 – 5 ngày. VNTMNK van tự nhiên, liên quan đến chăm sóc y tế trong hoàn cảnh tỷ lệ nhiễm MRSA > 5%, nên phối hợp Cloxacillin với Vancomycin đến khi xác định được S. aureus

Chú thích:

^a.Nếu mẫu cấy máu ban đầu âm tính và không có đáp ứng lâm sàng, cân nhắc nguyên nhân gây VNTMNK cấy máu âm tính có thể chỉ định phẫu thuật với mục đích chẩn đoán và điều trị, nên sử dụng các kháng sinh có phổ rộng (doxycycline, quinolone).

^b.Theo dõi liều gentamicin hoặc vancomycin.

ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu); TM: Tĩnh mạch; VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; MRSA: Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus( Tụ cầu vàng kháng Methicillin)

Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm.

HACEK

Ceftriaxone 2 g/24h đường TM 1 lần x 4 tuần (van tự nhiên) hoặc trong 6 tuần (van nhân tạo)

Nếu vi khuẩn không tiết beta-lactamase thì có thể dùng phác đồ: Ampicillin 12 g/24h TM chia 4 – 6 lần kết hợp với gentamycin 3 mg/kg/24h chia 2 – 3 lần (kéo dài trong vòng 4 – 6 tuần).

Không HACEK (ít gặp): Khuyến cáo nên phẫu thuật sớm hơn là chờ điều trị đủ phác đồ kháng sinh beta-lactam + aminoglycoside 4 – 6 tuần

Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nấm.

Thường gặp VNTM do nấm ở bệnh nhân mang van nhân tạo, lạm dụng thuốc đường TM và trên người suy giảm miễn dịch; tỷ lệ tử vong tương đối cao (> 50%).

Điều chị chủ yếu bằng amphotericin B truyền TM phối hợp với phẫu thuật thay van. Thời gian điều trị thường trên 6 tuần. Sau phác đồ điều trị cơ bản ban đầu, nên duy trì lâu dài bằng thuốc kháng nấm đường uống (fluconazole với candida và voriconazole với aspergillus).

Theo dõi trong quá trình điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Khoảng thời gian điều trị

Xu hướng điều trị kháng sinh trong thời gian ngắn còn tranh cãi.

Thời gian đi ều trị khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn và các vi khuẩn gây bệnh. Điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch nên được duy trì trong ít nhất 2 tuần và thông thường từ 4 – 6 tuần. Sau đó, bệnh nhân cần được đánh giá lại tình trạng nhiễm khuẩn.

Sau khi hoàn tất liệu trình kháng sinh tiêu chuẩn như trên, nếu lâm sàng ổn định và không có chỉ định phẫu thuật

(Xem mục 6. Chỉ định phẫu thuật trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), bệnh nhân có thể được xuất viện và theo dõi ngoại trú.

Tư vấn dự phòng VNTMNK cho các bệnh nhân đã có tiền sử VNTMNK.

Theo dõi lâu dài các bệnh nhân có tổn thương van do VNTMNK.

Theo dõi điều trị

Bệnh nhân cần được theo dõi liên tục trong quá trình nằm viện và cả sau khi xuất viện để phát hiện sớm các tình trạng VNTMNK tiến triển (không/ kém đáp ứng) hoặc VNTMNK tái phát.

Theo dõi trên lâm sàng

Bệnh cảnh của VNTMNK tiến triển

Nguyên nhân: Kháng thuốc, nhiễm khuẩn đồng mắc (qua đường truyền tĩnh mạch, miệng, mũi họng, phân, nước tiểu…), thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn.

Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn kéo dài , sốt dai dẳng , sự tồn tại lâu dài của các triệu chứng hệ thống.

Sốt dai dẳng cũng có thể do dị ứng kháng sinh (thường gặp với Penicillin): Biểu hiện giảm số lượng bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, protein niệu. Khi đó, cần cân nhắc thay đổi hoặc dừng kháng sinh trong 2 – 3 ngày.

Tiếng thổi mới ở tim hoặc dấu hiệu của suy tim nặng lên.

Có dấu hiệu tiến triển của bệnh cảnh thuyên tắc mạch mới.

Các biến chứng của VNTMNK

Biến chứng thần kinh: xuất hiện ở 15- 30% bệnh nhân bị VNTMNK (đặc biệt do S.aureus), trong đó phần lớn là thuyên tắc mạch do cục sùi bắn đi. Khi đã có biến chứng thuyên tắc mạch não, cần tiến hành phẫu thuật tim sớm (nếu có chỉ định); trừ khi bệnh nhân đang bị hôn mê hoặc có, bằng chứng xuất huyết não trên phim chụp CT hoặc CHT. Khi bệnh nhân có xuất huyết nội sọ, việc phẫu thuật nên cân nhắc lùi lại ≥ 1 tháng.

Phình mạch do nhiễm khuẩn (vi phình mạch hình nấm): các dấu hiệu trên lâm sàng khá đa dạng: thiếu hụt thần kinh, đau đầu, lẫn lộn, các cơn co giật… Chụp CT hoặc CHT sọ não giúp chẩn đoán xác định với độ nhạy và độ ,đặc hiệu cao. Vỡ vi phình mạch hình nấm cần được cân nhắc, điều trị bằng can thiệp thủ thuật nội mạch hoặc phẫu thuật thần kinh cấp. Nếu chưa vỡ, bệnh nhân phải được theo dõi sát bằng việc lặp lại CT/ CHT sọ não kết hợp liệu pháp kháng sinh tích cực; trong trường hợp bệnh nhân đã có chỉ định phẫu thuật tim sớm thì can thiệp nội mạch nên được cân nhắc trước phẫu thuật.

Biến chứng ở lách: Tường gặp thiếu máu lách do thuyên tắc mạch, đa số không có triệu chứng. Nếu trên một bệnh nhân có sốt dai dẳng, sốt tái phát, đau bụng và nhiễm khuẩn huyết cần nghĩ đến áp xe lách, dù khá hiếm gặp. Chẩn đoán xác định bằng CT, CHT hoặc siêu âm lách; điều trị bằng liệu pháp kháng sinh tích cực và dẫn lưu ổ áp xe, chỉ định phẫu thuật khi liệu pháp nội khoa kém đáp ứng hoặc ổ áp xe quá lớn.

Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim: viêm cơ tim thường liên quan đến việc hình thành ổ áp xe và các đáp ứng miễn dịch, việc xuất hiện các rối loạn nhịp thất gợi ý có tổn thương cơ tim kèm theo, thường tiên lượng kém. Tràn dịch màng ngoài tim có thể gặp, gợi ý VNTMNK đang tiến triển. Tràn mủ màng ngoài tim hiếm gặp và cần phải dẫn lưu.

Rối loạn dẫn truyền trong tim: xuất hiện ở 1 – 15% các trường hợp (chủ yếu là rối Joạn nhịp chậm), liên quan đến tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao;r thường do tổ chức nhiễm khuẩn lan rộng đến vùng dẫn truyền. Trong trường hợp xuất hiện các rối loạn nhịp nhanh, gợi ý biến cố thuyên tắc ĐMV do cục sùi bắn đi.

Các biểu hiện ở hệ cơ xương khớp: Các triệu chứng đau khớp, đau cơ, đau lưng thường’ gặp. Thấp khớp có thể là biểu hiện đầu tiên của VNTMNK, dễ gây lạc hướng trong chẩn đoán. Nếu bệnh nhân có đau cột sống, cần nghĩa đến biến chứng viêm tủy xương cột sống. Ngoài ra có thể gặp viêm khớp ngoại biên, viêm cột sống dính khớp,…

Suy thận cấp: gặp ở 6 – 30% bệnh nhân VNTMNK. Nguyên nhân có thể do: phức hợp miễn dịch vaviêm cầu thận viêm mạch; thuyên tắc động mạch thận; rối loạn huyết động do suy tim nặng lên, shock nhiễm trùng, sau phẫu thuật tim; độc tính do dùng kháng sinh kéo dài (vancomycin, aminoglycoside); độc tính do thuốc cản quang.

Theo dõi trên cận lâm sàng

Siêu âm tim

Siêu âm tim thường xuyên (hàng tuần) để xác định đáp ứng điều trị, nhất là khi các dấu hiệu lâm sàng khá thầm lặng, sự phá hủy van và tiến triển của áp xe, tổ chức sùi trong buồng tim.

Đầu đường truyền tĩnh mạch đặt dài ngày thường xuất hiện các fibrin “hình lá”, có thể nhìn thấy trên siêu âm qua thực quản: Khi đó nên thay đổi đường truyền và lấy bệnh phẩm đầu đường truyền để nuôi cấy.

Hình ảnh “sùi” có thể không phải do nhiễm khuẩn có thể không do nhiễm khuẩn .

Điện tâm đồ

Cần làm điện tâm đồ hàng ngày nếu phát hiện block nhĩ – thất hoặc rối loạn dẫn truyền gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn đang lan rộng.

Xét nghiệm vi sinh

Cấy máu lặp lại (đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân vẫn còn sốt).

Kết quả kháng sinh đồ cần làm MIC với aminoglycosid và vancomycin, lựa chọn liều kháng sinh thích hợp. Chú ý: Gentamycin có thể gây độc tính trên tai nếu sử dụng kéo dài.

Các xét nghiệm khác

Tổng phân tích nước tiểu thường xuyên.

Theo dõi chức năng gan, thận thường xuyên.

Theo dõi CRP thường xuyên, máu lắng mỗi 2 tuần.

Tổng phân tích tế bào máu thường xuyên, tăng hemoglobin và bạch cầu giảm trở về ngưỡng bình thường là gợi ý điều trị thành công.

Nên định lượng m ag ie huyết thanh khi điều trị G entamycin.

Chụp phim CT, CHT được cân nhắc trong các trường hợp cần đánh giá biến chứng của VNTMNK.

Chỉ định phẫu thuật cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Thảo luận với đơn vị phẫu thuật tim mạch về chỉ định phẫu thuật thay van. Phẫu thuật cần đặt ra nếu tình trạng nhiễm khuẩn hoạt động hoặc nếu suy tim tiến triển do tổn thương phá hủy van. Thời gian thích hợp phụ thuộc vào một số yếu tố:

Sự dung nạp của huyết động với tổn thương.

Tình trạng nhiễm khuẩn.

Sự xuất hiện của biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Tình trạng nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái phát (dựa vào chỉ số lâm sàng và xét nghiệm) mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp có thể là do vi khuẩn kháng thuốc hoặc áp xe (tổ chức cạnh van, ngoài tim).

Loại vi khuẩn : Xem xét phẫu thuật sớm với viêm nội tâm mạc do nấm hoặc viêm nội tâm mạc van nhân tạo do E. coli hoặc S. aureus.

Lựa chọn phẫu thuật

Viêm nội tâm mạc van hai lá và van ba lá , trong đó ư u tiên sửa van nếu có thể.

Áp xe vòng van động mạch chủ, có thể cần phẫu thuật thay gốc động mạch chủ.

Xử trí các biến chứng thủng vách liên thất, vỡ phình xoang valsalva (nếu có).

Chú ý: Nguy cơ tử vong tăng thêm do phẫu thuật liên quan đến VNTMNK là 2 – 5%.

Nguy cơ tử vong tăng nếu bệnh nhân có sốc tim hoặc nằm viện kéo dài.

Chỉ định phẫu thuật vntmnk van tim bên trái

Bảng 7.9: Chỉ định và thời điểm phẫu thuật van tim bên trái trong VNTMNK (van tự nhiên và van nhân tạo) (theo ESC 2015)

Chỉ định phẫu thuật	T.gian	Loại	B.chứng
1. Suy tim
VNTMNK trên van ĐM chủ hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo hở cấp nặng, tắc nghẽn hoặc rò gây phù phổi hoặc sốc tim không kiểm soát	24h	I	B
VNTMNK trên van ĐM chủ hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo hở hoặc tắc nghẽn nặng gây triệu chứng suy tim hoặc rối loạn huyết động trên siêu âm tim	Vài ngày	I	B
2. Không kiểm soát được nhiễm khuẩn
Không kiểm soát được nhiễm khuẩn tại chỗ (áp xe, giả phình mạch, đường rò, sùi lớn thêm)	Vài ngày	I	B
Nhiễm trùng do nấm hoặc các chủng vi sinh vật đa kháng	Vài ngày/ 1-2 tuần	I	C
Cấy máu dương tính dai dẳng dù đã điều trị kháng sinh thích hợp và kiểm soát các ổ di bệnh	Vài ngày	IIa	B
VNTMNK trên van nhân tạo gây ra bởi tụ cầu hoặc vi khuẩn gram (-) không thuộc nhóm HACEK	Vài ngày/ 1-2 tuần	IIa	C
3. Dự phòng tắc mạch
VNTM van ĐM chủ hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo kèm sùi dai dẳng kích thước > 10 mm có 1 hoặc nhiều lần tắc mạch dù đã điều trị kháng sinh thích hợp	Vài ngày	I	B
VNTM van ĐM chủ hoặc VHL tự nhiên với kích thước sùi > 10 mm, với hẹp khít hoặc hở van nặng và nguy cơ phẫu thuật thấp	Vài ngày	IIa	B
VNTM van ĐM chủ hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo với cục sùi rất lớn (> 30 mm)	Vài ngày	IIa	B
VNTM van ĐM chủ hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo với cục sùi lớn (> 15 mm) và không có chỉ định phẫu thuật khác	Vài ngày	IIb	C

Chú thích: VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; VHL: Van hai lá; HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp.

Chỉ định phẫu thuật vntmnk van tim bên phải

VNTMNK trên van tim bên phải thường là bệnh lý nguyên phát do lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch và nguy cơ tái phát cao nếu không khắc phục được nguyên nhân. Vấn đề phẫu thuật chỉ được đặt ra trong các trường hợp:

Triệu chứng lâm sàng không cải thiện, không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Tác nhân gây bệnh khó kiểm soát (ví dụ: Nấm) hoặc tình trạng nhiễm khuẩn huyết kéo dài > 7 ngày dù đã điều trị đủ kháng sinh (thường gặp S. aureus và S. aeruginosa).

Tổ chức sùi van ba lá vẫn có kích thước > 20 mm sau thuyên tắc động mạch phổi tái phát do cục sùi bắn đi hoặc có tắc mạch nghịch thường.

Suy tim phải thứ phát do hở van ba lá nặng và kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu.

Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Theo khuyến cáo của ESC về VNTMNK cập nhật năm 2015, kháng sinh dự phòng chỉ nên dùng cho bệnh nhân ở mức nguy cơ cao đối với VNTMNK, bao gồm:

Bệnh nhân với bất kỳ van nhân tạo nào, bao gồm cả van nhân tạo đặt qua ống thông hoặc được sửa van v ới vật liệu nhân tạo.

Bệnh nhân có tiền sử VNTMNK.

Bệnh nhân tim bẩm sinh: (1) tim bẩm sinh có tím; (2) tim bẩm sinh có vật liệu n hân tạo, có thể qua phẫu thuật hoặc can thiệp qua da . Liệu trình k háng sinh d ự phòng được sử dụng cho đến 6 tháng sau thủ thuật, hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tim.

Thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn esc 2015

Các thủ thuật răng miệng

Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các thủ thuật nha khoa đòi hỏi các thao tác qua vùng lợi hoặc vùng quanh chóp răng hoặc gây thủng niêm mạc miệng.

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các trường hợp: T iêm gây tê tại chỗ ở vùng không bị nhiễm khuẩn , điều trị sâu răng trên bề mặt, cắt bỏ chỉ khâu, xạ trị răng, thay đổi hoặc sửa chữa các vật liệu phục hình, chỉnh hình răng miệng, niềng răng, sau nhổ răng, hoặc chấn thương đến môi hay niêm mạc miệng.

Kháng sinh được cho một liều duy nhất từ 30 – 60 phút trước thủ thuật và không cần sử dụng nhắc lại liều sau thủ thuật.

Bảng 7.10: Phác đồ kháng sinh dự phòng VNTMNK (theo ESC 2015)

Tình huống	Kháng sinh	Người lớn	Trẻ em
Không dị ứng Penicil Ampicillin	Amoxicillin hoặc Ampicillin*	2 g uống hoặc đường tĩnh mạch	50 mg/kg uống hoặc đường tĩnh mạch
Dị ứng Penicillin hoặc Ampicillin	Clindamycin	600 mg uống hoặc đường tĩnh mạch	20 mg/kg uống hoặc đường tĩnh mạch

Chú thích:

(*): Lựa chọn khác là Cephalexin 2 g đường tĩnh mạch với người lớn hoặc 50 mg/kg đường tĩnh mạch với trẻ em, Cefazolin hoặc Ceftriaxone 1 g đường tĩnh mạch với người lớn hoặc 50 mg/kg đường tĩnh mạch với trẻ em. Cephalosporin không nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị sốc phản vệ, phù mạch hoặc nổi mề đay sau khi uống penicillin hoặc ampicillin do phản ứng dị ứng chéo.

Các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp, bao gồm cả: Nội soi phế quản, nội soi thanh quản, đặt nội khí quản qua miệng hay qua mũi.

Trong trường hợp có viêm đường hô hấp, nên điều trị kháng sinh ổn định trước thủ thuật.

Những bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao bị VNTMNK khi trải qua các thủ thuật đường hô hấp có xâm lấn với mục đích điều trị các nhiễm trùng hiện tại (Ví dụ:

Dẫn lưu ổ áp xe) nên được dùng kháng sinh có phổ trên Staphylococci.

Thủ thuật liên quan đến dạ dày – ruột hoặc niệu – sinh dục hoặc siêu âm tim qua thực quản

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật như: Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi bàng quang, đỡ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo hoặc mở tử cung lấy thai, hoặc siêu âm tim qua thực quản.

Những bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng liên quan đến hệ dạ dày- ruột, sinh dục – tiết niệu ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, nên sử dụng kháng sinh có phổ trên các chủng enterococci (Ví dụ: Ampicillin, Amoxicillin hoặc Vancomycin nếu không dung nạp với nhóm beta-lactam).

Các thủ thuật ở da và mô mềm

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho bất cứ thủ thuật nào (Ngoại trừ bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao bị VNTMNK được làm thủ thuật do các nhiễm trùng da, mô mềm, cơ xương khớp (Ví dụ: Áp xe) thì nên sử dụng kháng sinh có phổ trên staphylococci và streptococci tan huyết nhóm P).

Khuyến cáo dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn khu trú và toàn thân trước các thủ thuật can thiệp tim và mạch máu

Khuyến cáo sàng lọc tụ cầu vàng vùng mũi họng ở những người mang mầm bệnh, với các phẫu thuật tim mạch có chuẩn bị.

Dự phòng trước thủ thuật được khuyến cáo cho đặt máy tạo nhịp hoặc máy phá rung tự động (ICD).

Các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng cần được loại trừ trước phẫu thuật ít nhất 2 tuần: Phẫu thuật van nhân tạo, các thiết bị nhân tạo trong tim hoặc trong mạch máu, ngoại trừ phẫu thuật cấp cứu.

Kháng sinh dự phòng nên được cân nhắc ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay van hoặc đặt thiết bị nhân tạo trong lòng mạch (hoặc thủ thuật qua da).

Điều trị toàn thân một cách hệ thống không được khuyến cáo khi không có sàng lọc nhiễm tụ cầu.

Kháng sinh dự phòng nên được bắt đầu ngay lập tức trước thủ thuật và lặp lại nếu thủ thuật kéo dài trên 48 tiếng.

Các phương pháp dự phòng vntmnk không đặc hiệu

Các phương pháp này nên được áp dụng cho tất cả mọi người nói chung, đặc biệt cần được tăng cường hơn nữa ở các bệnh nhân có nguy cơ cao VNTMNK.

Vệ sinh da và răng miệng thường xuyên. Theo dõi răng miệng nên được tiến hành 2 lần mỗi năm đối với bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh cao và hàng năm đối với những bệnh nhân còn lại.

Tránh nhiễm khuẩn vết thương.

Loại bỏ hoặc làm giảm các ổ mang vi khuẩn mạn tính: Ngoài da, đường tiết niệu, đường răng miệng.

Điều trị khỏi các ổ nhiễm khuẩn (bằng kháng sinh).

Bệnh nhân không tự ý dùng thuốc kháng sinh.

Kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ khi tiến hành bất kì thủ thuật nào có nguy cơ.

Không khuyến khích xỏ lỗ tai hay xăm trổ.

Hạn chế tối đa việc đặt đường truyền tĩnh mạch và các thủ thuật xâm lấn. Nếu cần đặt đường truyền tĩnh mạch, ưu tiên sử dụng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hơn là tĩnh mạch trung tâm và thay đường truyền ngoại biên mỗi 3 – 4 ngày.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở một số trường hợp đặc biệt

VNTMNK van nhân tạo chiếm khoảng 20% tổng số ca VNTMNK và có xu hướng tăng dần. Những trường hợp đã có biến chứng hoặc căn nguyên do Staphylococcal, nấm thường có tiên lượng xấu nếu không được phẫu thuật. Các bệnh nhân VNTMNK van nhân tạo chưa có biến chứng hoặc không do căn nguyên Staphylococci hay nấm nên được theo dõi cẩn thận và lâu dài do nguy cơ biến cố muộn.

Liệu pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân VNTMNK van nhân tạo hiện còn đang được tranh luận. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc phẫu thuật đem lại lợi ích trên những bệnh nhân bị suy chức năng van nhân tạo nặng (hẹp, hở van), suy tim do tổn thương van nhân tạo, tổn thương áp xe, rò chân van, nhiễm trùng dai dẳng khó kiểm soát.

Chỉ định phẫu thuật cấp cứu trong trường hợp có suy tim cấp, phù phổi, sốc tim (tương tự VNTMNK trên van tự nhiên).

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo.

Phác đồ điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VNTMNK trên van nhân tạo:

Xem mục 4.2. Liệu pháp kháng sinh.

VNTMNK van nhân tạo sớm (

Nguyên nhân: Phổ biến là tụ cầu vàng, tụ cầu không có men coagulase, trực khuẩn gram âm, nấm. Yếu tố nguy cơ: Tiền sử VNTMNK, nằm viện dài ngày, thường liên quan đến vết mổ, tiêm truyền tĩnh mạch. Lâm sàng: Thường có hở cạnh chân van, hở vòng van, áp xe và sốc tim. Điều trị: Cần phẫu thuật sớm, tỷ lệ tử vong cao (45 – 75%).

VNTMNK van nhân tạo trung gian (2 – 12 tháng sau phẫu thuật thay van)

Nguyên nhân: giao thoa giữa nguyên nhân của VNMTNK sớm và muộn, thường gặp tụ cầu không có men coagulase. Điều trị: Tương tự VNMTNK sớm. VNTMNK van nhân tạo muộn (> 12 tháng sau phẫu thuật thay van) Các tác nhân phổ biến tương tự như trên van tự nhiên: Staphylococci, Streptococci, S. bovis, Enterococci. Yếu tố nguy cơ: Thủ thuật xâm lấn, nhiễm khuẩn răng miệng. Điều trị: Kháng sinh đường tĩnh mạch, xét phẫu thuật thay van, nguy cơ tử vong cao nhưng thấp hơn so với VNTMNK van nhân tạo sớm.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên tim bẩm sinh

VNTMNK trên tim bẩm sinh hiện còn ít các nghiên cứu một cách hệ thống, thông tin chủ yếu được lấy từ các dữ liệu hồi cứu ở các trung tâm chuyên ngành. Xu hướng bị VNTMNK trên quần thể người mắc tim bẩm sinh cao gấp 15 – 140 lần so với quần thể dân số nói chung. Người trưởng thành có tỷ lệ bị VNTMNK trên tim bẩm sinh cao hơn trẻ em (0,1%/năm so với 0,04%/năm).

Thông liên nhĩ và bệnh lý van động mạch phổi có nguy cơ VNTMNK thấp; trong khi đó, bệnh van động mạch chủ hai lá van, thông liên thất lại có nguy cơ VNTMNK cao hơn. Nguy cơ bị VNTMNK cũng tăng lên khi phối hợp nhiều tổn thương tim trên cùng một bệnh nhân.

Tỷ lệ tử vong do VNTMNK trên tim bẩm sinh khoảng 4 – 10%. Tiên lượng thường tốt hơn so với VNTMNK trên bệnh lý tim mắc phải. Dự phòng tiên phát có vai trò quan trọng nhất đối với người có bệnh lý tim bẩm sinh (Xem mục 7. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).

Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại, xuất hiện các biến cố về huyết động trầm trọng hoặc có nguy cơ cao của thuyên tắc mạch nặng nề do nhiễm khuẩn.

Phẫu thuật sửa chữa các dị tật tim bẩm sinh được ghi nhận giúp làm giảm nguy cơ bị VNTMNK tái phát, tuy nhiên chưa có các nghiên cứu một cách hệ thống.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên thiết bị điện tử cấy ghép trong tim.

VNTMNK trên thiết bị cấy ghép trong tim là một bệnh lý rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng lan rộng đến các dây điện cực, các van tim hoặc bề mặt nội mạc tim (phân biệt với nhiễm trùng cục bộ tại vị trí cấy máy).

Nguyên nhân thường gặp do các chủng Staphylococci, trong đó khoảng 50% trường hợp có kháng methicillin. Do đó, Vancomycin được ưu tiên lựa chọn sử dụng đầu tiên cho đến khi có kết quả vi khuẩn học. Thời gian điều trị 4 – 6 tuần cho tất cả các trường hợp và ít nhất 2 tuần sau khi rút bỏ dụng cụ cấy ghép. Những bệnh nhân đã tháo bỏ dụng cụ cấy ghép > 24 tiếng mà mẫu cấy máu sau đó vẫn dương tính thì vẫn nên duy trì liệu pháp kháng sinh ít nhất 4 tuần.

Bảng 7.11: Khuyến cáo về điều trị và dự phòng VNTMNK trên thiết bị điện tử cấy ghép trong tim (theo ESC 2015)

Khuyến cáo	Mức khuyến cáo	Mức bằng chứng
A. Điều trị
1. Liệu pháp kháng sinh lâu dài và tháo bỏ thiết bị cấy ghép được khuyến cáo khi chẩn đoán chắc chắn VNTMNK do thiết bị cấy ghép trong tim.	I	C
2. Tháo bỏ hoàn toàn thiết bị cấy ghép trong tim nên được cân nhắc khi có tình trạng nhiễm trùng ẩn giấu mà không tìm ra căn nguyên rõ ràng nào khác.	IIa	C
3. Bệnh nhân van tự nhiên hoặc van nhân tạo kèm theo có thiết bị cấy ghép trong tim, dù không có bằng chứng của nhiễm trùng thiết bị cấy ghép cũng có thể cân nhắc việc tháo bỏ thiết bị cấy ghép.	IIb	C
B. Cách thức tháo bỏ thiết bị cấy ghép
1. Tháo bỏ qua da được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK trên thiết bị cấy ghép trong tim, thậm chí cục sùi > 10 mm.	I	B
2. Phẫu thuật tháo bỏ nên được cân nhắc nếu tháo bỏ qua da không khả thi hoặc không triệt để hoặc khi có tình trạng VNTMNK gây phá hủy van ba lá nặng.	IIa	C
3. Phẫu thuật tháo bỏ có thể được cân nhắc trên bệnh nhân có tổ chức sùi lớn > 20 mm.	IIb	C
C. Cấy lại thiết bị
1. Sau khi tháo bỏ thiết bị, cần thiết phải đánh giá lại mức độ cần thiết của việc cấy lại thiết bị.	I	C
2. Khi có chỉ định cấy lại thiết bị, trì hoãn vài ngày đến vài tuần nếu có thể (*)	IIa	C
3. Khi bệnh nhân bị phụ thuộc vào máy tạo nhịp, sử dụng dây tạo nhịp cố định kết nối với hệ thống máy điều khiển bên ngoài có thể được cân nhắc như một bước cầu nối trước khi cấy lại thiết bị.	IIb	C
4. Máy tạo nhịp tạm thời không được khuyến cáo sử dụng thường quy	III	C
D. Dự phòng VNTMNK
1. Dự phòng kháng sinh được khuyến cáo trước khi cấy ghép thiết bị trong tim (**)	I	B
2. Các ổ nhiễm trùng tiềm tàng nên được loại bỏ ít nhất 2 tuần trước khi cấy ghép thiết bị trong tim (trừ khi có chỉ định khẩn cấp)	IIa	C

(*)Các mẫu cấy máu nên âm tính ít nhất 72 tiếng trước khi cấy lại thiết bị mới.

(**)Kháng sinh dự phòng nên được dùng 1 tiếng trước thủ thuật. Ưu tiên nhóm Cephalosporin thế hệ thứ nhất, Oxacillin. Vancomycin, Teicoplanin, Daptomicin được sử dụng thay thế khi bệnh nhân dị ứng hoặc có chống chỉ định với các Cephalosporin hoặc ở các trung tâm có nguy cơ vi khuẩn kháng oxacillin cao.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên phụ nữ mang thai

VNTMNK trên phụ nữ mang thai đang là một thách thức lớn đối với các bác sĩ tim mạch bởi dễ nhầm lẫn trong chẩn đoán và khó khăn trong điều trị. Bệnh khá hiếm gặp, khoảng 0 – 1,2% trong nhóm phụ nữ có bệnh tim, đặc biệt ở phụ nữ mang van nhân tạo. Tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 11 – 33% (thường do suy tim và thuyên tắc mạch), tỷ lệ tử vong thai khoảng 14 – 29%.

Điều trị VNTMNK ở phụ nữ mang thai tương tự như ở người không mang thai. Lưu ý những kháng sinh có thể gây độc tiềm tàng cho thai. Một số loại kháng sinh có thể được sử dụng trong cả thai kỳ như Penicillin, Ampicillin, Amoxicillin, Oxacillin, Erythromycin, Daptomycin và các Cephalosporin.

Phẫu thuật khẩn trương nên được tiến hành khi bệnh nhân xuất hiện sốc tim hoặc suy tim do hở van cấp. Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp nhiễm trùng khó kiểm soát hoặc để ngăn ngừa nguy cơ thuyên tắc mạch cần đánh giá cẩn thận và cân nhắc nguy cơ của thai nhi khi tiến hành phẫu thuật và nguy cơ của mẹ khi tiếp tục điều trị nội khoa đơn thuần. Quyết định can thiệp sản khoa và tim mạch cần cân nhắc lợi ích của sản phụ và thai nhi. Cần trao đổi đầy đủ lợi ích và nguy cơ này cho sản phụ, gia đình. Tất cả các trường hợp viêm nội tâm mạc ở sản phụ cần được tham vấn ý kiến đa chuyên khoa.

Dự phòng VNTMNK trên phụ nữ mang thai tương tự như trên người không mang thai. Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong quá trình chuyển dạ còn đang là vấn đề gây tranh cãi. Với các khuyến cáo hiện tại, không có chỉ định dự phòng VNTMNK thường quy cho phụ nữ mang thai kể cả chuyển dạ đường tự nhiên hay phẫu thuật lấy thai, quan trọng là vai trò của việc giữ vệ sinh và đảm bảo vô khuẩn cho thủ thuật.         

Viêm nội tâm mạc vô khuẩn

Viêm nội tâm mạc (VNTM) vô khuẩn còn được gọi là VNTM Libman-Sacks đặc trưng bởi các tổ chức sùi vô trùng bao gồm các sợi fibrin và sự ngưng tập tiểu cầu trên van tim, không ảnh hưởng hay phá hủy đến các cấu trúc dưới van.

VNTM vô khuẩn thường gặp trên các bệnh ung thư, bệnh mô liên kết (lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng kháng phospholipid), rối loạn miễn dịch, tình trạng tăng đông, nhiễm khuẩn huyết, bỏng nặng, mắc các bệnh mạn tính như lao, AIDS, hội chứng ure máu cao.

Điều trị chủ yếu là điều trị bệnh nền. Nếu không có chống chỉ định, có thể cân nhắc dùng thuốc chống đông heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin hoặc yếu tố Xa không có hiệu quả trong trường hợp này). Duy trì chống đông lâu dài với bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid.

Phẫu thuật sửa/ thay van không được khuyến cáo thường quy trong trường hợp này trừ khi bệnh nhân có thuyên tắc huyết khối tái phát dù đã được điều trị chống đông với liều hiệu quả. Các chỉ định phẫu thuật khác tương tự như trong VNTMNK. Với căn nguyên ung thư, cần có sự tiếp cận đa chuyên ngành.

Theo dõi và quản lý bệnh nhân ngoại trú

Các tổn thương van tim do VNTMNK có xu hướng diễn biến xấu đi theo thời gian. Do đó, cần theo dõi định kỳ. Bệnh nhân có tổn thương van nhẹ (hở van hai lá nhẹ, hở van động mạch chủ, hở van ba lá nhẹ), không có triệu chứng thường tiên lượng tốt và không cần tái khám thường xuyên.

Hỏi bệnh

Có bất cứ tiến triển nào kể từ lần khám cuối không?

Có các triệu chứng tim mạch mới không?

Có các triệu chứng gợi ý VNTMNK không? (Sốt, sụt cân, đau khớp, đau lưng…

Có điều trị dự phòng VNTMNK đầy đủ không?

Hỏi về các thuốc đang dùng và thay đổi nếu có, đặc biệt là các thuốc chống đông và kháng ngưng tập tiểu cầu.      

Khám lâm sàng

Đo nhịp tim, huyết áp. Khám tim phổi để phát hiện dấu hiệu suy tim, phù phổi, tổn thương van tim.

Xét nghiệm

Cần theo dõi điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực (± X-quang phổi) và so sánh với kết quả trước đó nhằm đánh giá tiến triển triệu chứng. Lưu ý các xét nghiệm đánh giá tình trạng tan máu ở bệnh nhân có van nhân tạo.

Các trường hợp đặc biệt

Với tất cả các trường hợp, bệnh nhân được khuyên tái khám sớm hơn dự kiến nếu có bất kỳ thay đổi nào về triệu chứng.

Hẹp van hai lá: Nếu hẹp nhẹ không có triệu chứng tái khám mỗi 2 năm. Nếu hẹp vừa hoặc nặng (hoặc có triệu chứng) nên tái khám mỗi năm 1 lần. Hở van hai lá: B ệnh nhân có hở van hai lá nhẹ không triệu chứng có thể khẳng định lại chẩn đoán và dừng tái khám. Hở vừa đến nặng hoặc có triệu chứng cần tái khám ít nhất mỗi năm 1 lần.

Hẹp van động mạch chủ: Hẹp van động mạch chủ nhẹ không triệu chứng có thể tái khám sau mỗi 2 – 3 năm. Hẹp vừa trở lên hoặc có triệu chứng nên tái khám hằng năm. Hẹp van động mạch chủ khít hoặc hẹp vừa có triệu chứng nên x ét thay van.

Hở van động mạch chủ: B ệnh nhân có hở van động mạch chủ nhẹ không triệu chứng có thể khẳng định lại chẩn đoán và dừng tái khám. Hở vừa hoặc có triệu chứng nên tái khám h à ng năm. Nếu thất trái giãn hoặc hở van động mạch chủ nặng, xem xét phẫu thuật thay van.

Van nhân tạo: Tái khám h à ng năm. Sau mổ trên 8 năm, bệnh nhân có van sinh học tái khám mỗi 6 tháng do tỷ lệ thoái hoá van cao. Khi có rối loạn chức năng van mới, cần cho bệnh nhân nhập viện đánh giá ngay. Khi phát hiện hở van, cần theo dõi sát bằng siêu âm tim 2D và Doppler mỗi 3 – 6 tháng.

Mã ICD-10: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

I33.0	Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp và bán cấp
I33.9	Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp, không đặc hiệu
I33	Viêm nội tâm mạc cấp và bán cấp

Tài liệu tham khảo

Oxford Handbook of Cardiology – Oxford Medicine .

Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J .

Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation .

Eudailey K, Lewey J, Hahn RT, George I (2014). Aggressive infective endocarditis and the importance of early repeat echocardiographic imaging. J Thorac Cardiovasc Surg;147:e26-e28.

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al (2014). 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol .

Holland TL, Arnold C, Fowler VG Jr (2014). Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA .

Durack DT, Lukes AS, Bright DK (1994). New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med .

Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda, et al (2015). Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey.

Heart;91:571-575

Sexton DJ, Spelman D (2002). Current best practices and guidelines. Assessment and management of complications in infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am;16(2):507-21, xii.

Tattevin P Watt G Revest M Arvieux C Fournier PE (2015). Update on blood culture-negative endocarditis. Med Mal Infect;45:1-8.

Selton-Suty C, Celard M, Le Moing V, et al (2012). Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Clin Infect Dis;54(9):1230-9.

Prendergast BD, Tornos  P  (2010). Surgery  for  infective endocarditis: who  and                when?

Circulation;121:1141-52.

Gelsomino S, Maessen JG, van der Veen F, et al (2012). Emergency surgery for native mitral valve endocarditis: the impact of septic and cardiogenic shock. Ann Thorac Surg;93:1469-1476

Duval X, Alla F, Hoen B, Danielou F, et al (2006). Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis;42:e102-e107.

Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV (2013). Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev; 10:CD003813.

Mohindra RK (2010). A case of insufficient evidence equipoise: the NICE guidance on antibiotic prophylaxis for the prevention of infective endocarditis. J Med Ethics;36:567-570.

Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, et al (2010). ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J;31:2915-2957.

Baddley JW, Benjamin DK Jr, Patel M, et al (2008). Candida infective endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis;27:519- 529.

Lekkerkerker JC, van Nieuwkoop C, Trines SA, et al (2009). Risk factors and time delay associated with cardiac device infections: Leiden device registry. Heart;95:715-720