Đại cương
Lọc huyết tương với hai quả lọc (Double filtration plasmapheresis – DFPP) là kỹ thuật cho máu đi qua quả lọc thứ nhất có kích thước lỗ lọc vùa đủ để cho thành phần phân tử cần loại bỏ đi qua (các tự kháng thể và một số interleukin), phần còn lại gồm tế bào máu và các phân tử có kích thước lớn hơn lỗ lọc được truyền trở lại cho bệnh nhân. Phần huyết tương được lọc sẽ cho đi qua quả lọc thứ hai có kích thước lỗ lọc vừa đủ không cho thành phần phân tử cần loại bỏ đi qua và được loại bỏ ra ngoài. Phần huyết tương đi qua lỗ lọc thứ hai sẽ được truyền trả lại cho bệnh nhân, do vậy lượng huyết tương bỏ đi ít, hạn chế được các biến chứng do truyền huyết tương gây ra như dị ứng, sốc phản vệ.
Chỉ định
Các bệnh lý ưu tiên thứ nhất
Pemphigus
Pemphigoid
Tăng lipid máu có tính chất gia đình
Đa u tủy xương
Tắc mạch do xơ cứng động mạch
Bất đồng nhóm máu mẹ con
Macroglobulin huyết
Xơ cứng động mạch thận
Ghép thận
Viêm gan C
Các bệnh lý ưu tiên thứ hai.
Nhược cơ
Hội chứng Guillain-Barré
Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh mất myelin cấp và mãn.
Bệnh lý đa dây mất myelin có IgG và IgA.
Xơ cứng đa ổ
Lupus ban đỏ hệ thống
Thấp khớp ác tính
Xuất huyết giảm tiểu cầu
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định.
Thận trọng trong một số trường hợp sau:
Bn dị ứng với dịch thay thế albumin
Bn đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của bn trước khi tiến hành thủ thuật
Bn đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch (TM) để PEX.
Chuẩn bị
Nhân viên y tế
1 bác sĩ và 2 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành DFPP.
Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn
Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật
Phương tiện
Máy lọc máu có chức năng DFPP
Dịch thay thế: 500 – 1000 ml albumin 5%
Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5% 4000ml
Bộ túi, dây, quả tách huyết tương
Bàn làm thủ thuật.
Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn
Găng tay vô khuẩn: 4 đôi
Bơm tiêm 10 ml: 6 chiếc
Betadin 10%: 50 ml
Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.
Các thiết bị và thuốc cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản, adrenalin1mg, dimedron, methylpresnisolon 40mg…
Thuốc:
Chống đông heparin: 50.000 đơn vị
Canxiclorua 1gram (tiêm TM 0,5 gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút).
Methylpresnisolon 80 mg tiêm TM trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng.
Bệnh nhân
Giải thích cho bn, gia đình bn biết lợi ích và tác dụng phụ của DFPP.
Bn nằm ngửa, đầu cao 300 (nếu không có hạ huyết áp).
Chân bên đặt catheter TM: duỗi thẳng & xoay ra ngoài.
Nếu đặt TM cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện.
Hồ sơ bệnh án
Gia đình hoặc bn ký cam kết làm thủ thuật.
Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin.
Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc DFPP, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở…) trong quá trình DFPP.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: đặt catheter TM (xin xem bài đặt catheter TM để lọc máu)
Bước 2: thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “DFPP”, sau đó lắp 2 màng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc huyết tương.
Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml.
Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).
Bước 3: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 – 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thứ nhất thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 80-100 ml/phút.
Bước 4: đặt các thông số cho máy hoạt động.
Lưu lượng máu khoảng 80-100 ml / phút (phụ thuộc huyết áp)
Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ.
(thận trọng và điều chỉnh liều khi bn có rối loạn đông máu)
Thể tích huyết tương cần tách bỏ: tương đương thể tích dịch thay thế.
Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC.
Bước 5: sau khi DFPP xong phải rửa sạch hai nòng catheter TM bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc catheter TM để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ catheter bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại.
Theo dõi
Lâm sàng:
Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
Các thông số máy thở. (nếu bệnh nhân đang thở máy)
Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ.
Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông TM. Kiểm tra liều heparin.
Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương.
Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy).
Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về bn).
Áp lực trước màng.
Áp lực xuyên màng.
Xử trí các biến cố khi dfpp (có thể phải dừng cuộc lọc).
Dị ứng: Dimedron 10 mg tiêm bắp
Sốc phản vệ: rất hiếm khi xẩy ra. Bắt buộc phải dừng quá trình DFPP, tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm TM, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)
Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc
Tắc hay tuột catheter TM: đặt lại catheter TM
Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tôc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí.
Chảy máu: ít xảy ra vì thời gian DFPP ngắn (khoảng 2 giờ), thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.
Chú ý: Nên lọc huyết tương cách ngày.
