PGS TS BS Lê Anh Thư
Đại cương
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lý khớp mãn tính thường gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện toàn thân, tại khớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế.
Biểu hiện đặc trưng của bệnh : là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động của khớp.
Thường gặp ở nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 – 60 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh : Trên thế giới 1 – 3 % dân số người lớn (>15 tuổi).
Ở Việt Nam : 0,55 % dân số người lớn (>15 tuổi).
Các yếu tố có vai trò đặc biệt trong việc khởi phát và duy trì bệnh VKDT.:
Cơ điạ (Tuổi, Giới và HLADR4)
Miễn dịch qua trung gian tế bào (Vai trò của lympho T)
Miễn dịch dịch thể (Vai trò của lympho B và các tự kháng thể )
Các Cytokine (IL1, IL6, TNFα) và Các yếu tố tăng trưởng nội sinh…
Mã số (theo ICD 10)
M.05 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+)
M.06 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-)
Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng :
Toàn thân : Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ và vừa
Tại khớp :
Các triệu chứng có thể hồi phục (Reversible) liên quan đến hiện tượng viêm màng hoạt dịch
Cứng khớp buổi sáng.
Viêm các khớp nhỏ, ngoại biên: khớp cổ tay, khớp gối, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp khuỷu tay, khớp cổ chân…
Tính chất : Đối xứng, thường teo cơ liên đốt, biến dạng sớm.
Các triệu chứng không thể hồi phục (Irreversible) liên quan đến các tổn thương cấu trúc của khớp, hậu quả của hiện tương viêm màng hoạt dịch :
Hẹp khe khớp, Dính khớp
Biến dạng khớp, lệch trục khớp.
Dấu hiệu ngoài khớp : Teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu… thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.
Triệu chứng cận lâm sàng :
Các xét nghiệm chung :
CTM, Máu lắng, C-Reactive Proteine (CRP)..
Chức năng gan, thận, Xquang Tim phổi, ECG…
Các xét nghiệm đặc hiệu :
Yếu tố dạng thấp (RF) (+) trong 60 – 70 % bệnh nhân.
Anti CCP (+) trong 75 – 80 % bệnh nhân
XQuang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng).
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (ARA – 1987)
Cứng khớp buổi sáng : Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kép dài > 1 giờ
Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp : Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên) : khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân
Viêm các khớp ở bàn tay : Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
Viêm khớp đối xứng
Hạt dưới da : trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp
Yếu tó dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler – Rose hoặc γ- Latex)
Dấu hiệu X quang Những dấu hiệu điển hình của VKDT, chụp bàn tay và cổ tay thấy hình bào mòn , hẹp khe khớp, mất vôi hình dải (các dấu hiệu hư khớp không tính)
Chẩn đoán xác định : khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Từ tiêu chuẩn 1- 4 thời gian ≥ 6 tuần.
Chẩn đoán phân biệt :
Lupus đỏ hệ thống
Thoái hoá khớp
Viêm khớp Gout mãn
Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vảy nến…
Điều trị :
Nguyên tắc :
Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên.
Điều trị triệu chứng
Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động nhưng không thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh
Các thuốc kháng viêm không phải steroid (NSAIDs).
Nên dùng thuốc ức chế chọn lọc hoặc ức chế ưu thế COX2 (vì ít tương tác với MTX): Celecoxib 200 – 400mg mỗi ngày
Meloxicam 15 mg ngày chích hoặc uống một lần.
Etoricoxib 90 – 120 mg ngày uống một lần
Hoặc Diclofenac : Uống hoặc Tiêm bắp : 75mg x 2 lần / ngày trong 3 – 7 ngày.
Sau đó uống : 50 – 75 mg x 2 / ngày trong 4 – 6 tuần.
Hay các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương)
Lưu ý : khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạ dày…), cần dùng dài ngày, cần theo dõi chức năng thận, cần bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.
Corticosteroids ( Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone )
Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực
Thể vừa : 16 mg Methylprednison (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng.
Thể nặng : 40 mg Methylprednison TM mỗi ngày.
Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (
Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng). Bắt đầu 500-1.000mg Methylprednisolone TTM trong 30-45 phút/ngày Điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần.
Sử dụng dài hạn (khi cần) Bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (
Điều trị cơ bản
Do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi
Có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, cần điều trị lâu dài (trên 5 năm) và theo dõi LS và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng)
Thể mới mắc và thể thông thường
Methotrexate (MTX) khởi đầu 7,5mg một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì 10 – 15mg một lần mỗi tuần.
Hoặc Sulfasalazine (SSZ) khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày
Hoặc Hydroxychloroquine (HCQ) : 200 – 400mg hàng ngày (chỉ cho thể nhẹ).
Kết hợp MTX với SSZ hoặc HCQ.
Kết hợp MTX với SSZ và HCQ
Thể nặng, kháng trị (kháng trị với MTX hoặc MTX kết hợp SSZ và /hoặc HCQ): kết hợp với các tác nhân sinh học khi bệnh tiến triển nặng, kháng trị ( Kháng lympho B hoặc Kháng TNF α )
Kết hợp MTX và Kháng lympho B
Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Rituximab truyền TM 500 – 1.000mg x 2 lần, cách 2 tuần, nhắc lại mỗi năm một liệu trình
Kết hợp MTX và Kháng TNF α khi thất bại với điều trị bằng kháng lympho B
Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Infliximab 3 – 5mg/ kg cân nặng, truyền TM 8 – 10 liều một năm (Liều đầu tiên, 3 liều tiếp mỗi 2 tuần, các liều sau mỗi 8 tuần)
Các biện pháp hỗ trợ :
Tập luyện, vận động
Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn
Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các chức năng sinh lý của khớp.
Phục hồi chức năng, Vật lý trị liệu, Phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định)
Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo
Viêm, loét dạ dày tá tràng : Cần chủ động tìm vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.
Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng ức chế bơm proton, các thuốc bảo vệ tế bào (Misopostol), thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có)
Phòng ngừa và điều trị Loãng xương (nếu có) : Calcium, Vitamin D, Bisphosphonates, Calcitonine, Hormon thay thế…tùy mức độ loãng xương, tuổi và giới..
Thiếu máu : Acid Folic, Sắt, Vitamin B12
Theo dõi & tiên lượng
Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị
Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.
Xét nghiệm máu đột xuất, Chụp XQ Phổi … khi cần, theo diễn biến của bệnh.
Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (men gan tăng > 3 lần/3 lần XN liên tiếp)
Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp (+) mức độ nặng, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+).
Tuổi thọ (nếu được điều trị đúng) : giảm 3 – 5 năm so với người không mắc bệnh. Tuy nhiên đây là nhóm bệnh có nhiều nguy cơ bị các nhiễm trùng cơ hội, bệnh lý tim mạch, loãng xương, gãy xương… nên tuổi thọ và chất lượng sống đều thấp hơn so với cộng đồng
Tài liệu tham khảo
American College of Rheumatology. Ad Hoc Committee on Clinical Guiderlines. Guiderlines for the management of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rhem 39: 712 – 722, 1996
American College of Rheumatology Ad Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. Textbook of Rheumatology Fifth Edition. Volume 2 : 1881 – 1904, 1997.
American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines, Arthritis Rheum 46:328-346, 2002
Andrea R.R, Paul P.T et al. Efficacy and safety of various repeat treatment dosing regime of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis : results of a Phase III randomized study (MIRROR). Rheumatology 49, 1683 – 1693, 2010
Emery P, Rigby W.F, Combe B et al. Efficacy anf safety of rituximab (RTX) as first-line biologic therapy in patient with active Rheumatoid Arthritis : result of a Phase III randomized controlled study (SERENE). Abstract No 364, 2008 American College of Rheumatology Sciencetific Meeting, San Francisco, USA 2008
Emery P, Rubbert-Roth A et al. Retreatment with rituximab based on a treatment to target (TT) approach provides better disease control than treatment as needed (PNR) in patient with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rhem 60, Suppl 10, 2009.
Glennas A., Ostensen M. Drug treatment of Rheumatoid Arthritis in Risk – groups (Elderly People, Pregnancy and Lactation). Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop. Sweden. 187 – 207, 1999.
Hocberg M.C, Silman A.J, Smolen J.S, Weinblatt M.E, Weisman M.H. Rheumatoid Arthritis and other synovial disorders. Rheumatology 4th Edition. Vol 1, 749 – 921, 2007.
Lipsky P.E. Rheumatoid Arthritis. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edition 15th, 1928 – 1937, 2001
Drawing on Experience to Shape the Future : 17 Years of Anti – TNF . EULAR 2010 Satellite Symposium 12 June 2010, Roma, Italy
EULAR Congress News. 11th Annual European Congress of Rheumatology. June 2010 Roma, Italy
Lê Anh Thư. Điều trị cơ bản bệnh Viêm khớp dạng thấp, mười hai năm theo dõi và đánh giá (8/1993 – 12/2004). Thành tựu của Bệnh viện Chợ Rẫy 5 năm đầu thế kỷ 21. Tháng 5 năm 2005
Lê Anh Thư. Bệnh Viêm khớp dạng thấp. Nhà xuất bản Y học năm 2006
Lê Anh Thư. Kinh nghiệm điều trị Viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2009.
Lê Anh Thư. Điều chỉnh các đáp ứng miễn dịch bằng các tác nhân sinh học, bước tiến trong điều trị Viêm khớp dạng thấp và một số bệnh lý tự miễn. Hội nghị thường niên, Hội Thấp khớp học TP Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2010
