ThS.BS. Huỳnh Tiểu Niệm
Định nghĩa
Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng viêm các màng nhện, màng nuôi và dịch trong khoang dưới nhện do vi trùng sinh mủ gây nên. Hiện tượng viêm được chứng minh bằng sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy (DNT). Ở trẻ em, đặc biệt là sơ sinh và nhũ nhi, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình như ở người lớn và bệnh có thể diễn tiến nhanh chóng đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề.
Sinh lý bệnh học
Trong bệnh VMNM, ổ nhiễm trùng nguyên phát thường là ở vùng mũi họng. Từ đó vi trùng vào máu dẫn đến tình trạng du khuẩn huyết rồi xâm nhập vào màng não và khoang dưới nhện gây bệnh cảnh VMNM.
Phản ứng viêm ở màng não gây tăng tính thấm hàng rào máu não và làm thoát nhiều chất từ máu vào DNT như albumin, tế bào bạch cầu lympho và đa nhân trung tính, các chất điện giải…Phản ứng viêm còn gây viêm tắc mạch máu ở não – màng não, gây tăng đông, phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não…góp phần dẫn đến tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề.
Phản ứng viêm cũng có thể gây phù mô kẽ ở tổ chức não, tăng tính kháng lưu thông của DNT và máu do có sự xâm nhập của bạch cầu với số lượng lớn, phá hủy tổ chức do giảm tưới máu.
Ngoài nguyên nhân phù não do phản ứng viêm, bệnh nhi VMNM có thể phù não do hạ natri máu trầm trọng. Hạ natri máu trong bệnh VMNM có thể do giảm cung cấp, tăng tiết ADH không thích hợp, hội chứng mất muối do não, truyền dịch quá mức.
Khi bệnh nhi VMNM được điều trị muộn hoặc điều trị không đáp ứng thì vi trùng từ khoang dưới nhện sẽ lan tỏa vào máu gây nhiễm trùng huyết với bệnh cảnh tổn thương đa cơ quan. Trong trường hợp này, vi trùng sẽ xâm nhập vào nhu mô não và gây nên một số biến chứng nặng nề của bệnh VMNM.
Tác nhân gây bệnh
Theo lứa tuổi
Từ 0 đến 3 tháng: các loại trực khuẩn gram âm đường ruột (đặc biệt là E. coli), Streptococci nhóm B và Listeria monocytogenes.
Từ 3 tháng đến 6 tuổi: Haemophilus influenzae nhóm B, Streptococcus pneumoniae và Neisseria menigitidis.
Từ 6 tháng đến 15 tuổi: Streptococcus pneumoniae và Neisseria menigitidis.
Theo cơ địa
Bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh nhi đã cắt lách: Haemophilus influenzae nhóm B, Streptococcus pneumoniae, vi trùng gram âm.
Thiếu bổ thể C5, C6: Neisseria menigitidis.
Thiếu Lympho T, AIDS, bệnh Hodgkin: Listeria monocytogenes.
Viêm xoang: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus tan huyết nhóm A.
Viêm tai giữa: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nhóm B, Streptococcus tan huyết nhóm A.
Phẫu thuật ngoại thần kinh: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, trực khuẩn gram âm.
Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng bệnh VMNM ở trẻ em rất đa dạng và thay đổi tùy theo lứa tuổi, thời gian trước khi nhập viện và phản ứng của từng bệnh nhi đối với tình trạng nhiễm trùng.
Hỏi bệnh sử – tiền sử
Sốt: sốt cao, trẻ sơ sinh có thể sốt nhẹ hoặc vừa, có thể hạ thân nhiệt trong những trường hợp nặng.
Nôn ói mọi thứ: trẻ lớn có thể nôn vọt, trẻ sơ sinh và nhũ nhi có thể bú kém hoặc bỏ bú, ọc sữa, bụng chướng.
Co giật: thường co giật toàn thân xảy ra trước nhập viện hoặc trong vòng 48 giờ sau nhập viện. Co giật xảy ra muộn thường khu trú và gợi ý tổn thương não.
Đau đầu ở trẻ lớn
Tiền căn: chảy mủ tai, viêm xoang
Thăm khám
Tìm dấu viêm màng não: thóp phồng ở trẻ nhỏ, cổ cứng, Kernig, Bruzinski dương tính ở trẻ lớn. Dấu hiệu thóp phồng và cổ gượng không phải thường gặp nhưng rất có giá trị giúp chấn đoán VMNM.
Tìm dấu hiệu gợi ý chẩn đoán nguyên nhân: dấu tử ban đi kèm (não mô cầu), dấu hiệu chảy mủ tai, dấu hiệu viêm phổi, dấu hiệu thiếu máu (HiB)
Tìm dấu hiệu bệnh nặng hay biến chứng
Tăng áp lực sọ não: thay đổi tri giác, tăng hay giảm trương lực cơ, mạch chậm, huyết áp tăng, thay đổi nhịp thở
Trụy mạch, dấu thần kinh định vị.
Cận lâm sàng
Dịch não tủy
Khảo sát DNT là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh VMNM
Chỉ định chọc dò tủy sống: tất cả các trường hợp nghi ngờ viêm màng não
Chống chỉ định chọc dò tủy sống: tăng áp lực nội sọ, rối loạn đông máu nặng, nhiễm trùng vùng thắt lưng, co giật kéo dài, suy hô hấp có nguy cơ ngưng thở, suy tuần hoàn.
Bảng 1: Trị số DNT bình thường
|
|
Sơ sinh |
Ngoài tuổi sơ sinh |
|
Màu sắc |
Trắng trong, vàng trong, hống nhạt (1) |
Trắng trong |
|
Đạm (g/l) |
0,5 – 1 (2) |
|
|
Đường (mg%) (3) |
30 – 40 |
50 – 60 |
|
Lactate (mmol/l) |
|
|
|
Tế bào bạch cầu(/mm3) |
|
|
(1).DNT trẻ sơ sinh đôi khi có màu vàng nhạt do nồng độ bilirubin trong máu cao (trong giai đoạn có tán huyết sinh lý) và bilirubin thấm qua hàng rào mạch máu não. DNT có thể có màu hồng nhạt do một số ít hồng cầu thoát qua hàng rào mạch máu não vào khoang dưới nhện.
(2).Do hàng rào mạch máu não ở giai đoạn sơ sinh chưa bền vững nên nồng độ đạm DNT cao hơn ở trẻ lớn.
(3).Bình thường nồng độ đường trong DNT lớn hơn hoặc bằng ½ đường huyết xét nghiệm cùng lúc chọc dò tủy sống trong điều kiện không có sử dụng dung dịch đường ưu trương đường tĩnh mạch trong vòng 90 phút trước đó.
Công thức máu:
Dung tích hồng cầu giảm trong những trường hợp bệnh nặng. Số lượng bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái.
Số lượng tiểu cầu tăng cao khi phản ứng viêm mạch và giảm khi có nhiễm trùng nặng.
CRP: tăng
Cấy máu: cấy máu dương tính rất có giá trị giúp chọn lựa kháng sinh thay thế khi kháng sinh ban đầu không đáp ứng mà kết quả cấy DNT âm tính.
Tìm kháng nguyên hòa tan của vi trùng trong máu bằng phản ứng ngưng kết Latex
Ion đồ máu và nước tiểu: đánh giá rối loạn nước điện giải, nhất là biến chứng hạ natri máu.
Nếu natri máu giảm và natri nước tiểu thấp (
Nếu natri máu thấp, natri nước tiểu cao (≥ 20 mEq/L) và có dấu hiệu thiếu nước trên lâm sàng gợi ý hội chứng mất muối do não.
Nếu natri máu thấp, natri nước tiểu cao và không có dấu hiệu thiếu nước, đặc biệt là khi có dấu hiệu phù, gợi ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.
X Quang phổi: tổn thương trên X quang phổi đôi khi gợi ý tác nhân gây bệnh (như phế cầu, tụ cầu…).
Siêu âm xuyên thóp: được thực hiện ở trẻ còn thóp để loại trừ tác nhân khác (xuất huyết não màng não, u não…) và theo dõi biến chứng của bệnh VMNM (áp xe, tràn dịch dưới màng cứng, dãn não thất…).
Chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ được chỉ định trong những trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác hoặc nghi ngờ có biến chứng, nhất là các trường hợp không thực hiện được siêu âm xuyên thóp.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Sốt kèm dấu màng não
Dịch não tủy
Mờ hay đục như nước vo gạo
Đạm tăng > 0,4 g/l (sơ sinh > 1,7 g/l), đường giảm ( ½ đường máu, thử cùng lúc), lactate > 3 mmol/l, tế bào tăng, đa số là bạch cầu đa nhân (50%)
Chẩn đoán có thể
Sốt, dấu màng não + dịch não tủy: tế bào tăng, đa số đơn nhân + công thức máu: bạch cầu tăng, đa số đa nhân, CRP > 20 mg/l, hoặc:
Sốt, dấu màng não + dịch não tủy tế bào tăng, đa số đơn nhân + bệnh nhân đã điều trị kháng sinh tuyến trước.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm màng não siêu vi: tổng trạng bệnh nhân tốt, DNT đa số tế bào đơn nhân, CRP bình thường. Cần theo dõi sát lâm sàng, không điều trị kháng sinh, nếu cần chọc dò tuỷ sống kiểm tra.
Lao màng não: tiền căn tiếp xúc lao, chưa chủng ngừa BCG, bệnh sử kéo dài (> 7 ngày), DNT đa số đơn nhân, đường DNT giảm, Xquang phổi gợi ý lao, IDR dương tính.
Xuất huyết nảo màng não: hình ảnh xuất huyết não trên siêu âm, khi chọc dò DNT hồng không đông, CT scan giúp chẩn đoán xác định.
U não, áp xe não: khi có dấu thần kinh định vị, siêu âm nghi ngờ có khối choáng chỗ, CT scan giúp chẩn đoán xác định.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Điều trị suy hô hấp, sốc nếu có
Kháng sinh phù hợp: nhạy cảm với vi trùng, thấm qua màng não tốt, đường tĩnh mạch
Chống phù não nếu có
Xử trí kịp thời các biến chứng khác: co giật, rối loạn điện giải, hạ đường huyết
Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ
Xử trí cấp cứu
Xử trí suy hô hấp, sốc, co giật
Chống phù não: dấu hiệu gợi ý phù não: tăng trương lực cơ, thay đổi tri giác, mạch chậm, huyết áp tăng, thay đổi nhịp thở, đáy mắt phù gai
Nằm đầu cao 30o, cổ thẳng
Thở oxy hoặc giúp thở (tăng thông khí)
Hạn chế nước: 1/2 – 2/3 nhu cầu, hạn chế dung dịch không chứa điện giải
Sử dụng Manitol 0,5 – 1g/kg/lần, có thể lặp lại sau 6-8 giờ hay Furosemid 1mg/kg TB hay TM lặp lại mỗi 6 – 8 giờ nếu cần
Xử trí đặc hiệu: kháng sinh
Chọn lựa kháng sinh ban đầu: khi có chống chỉ định chọc dò tủy sống và không loại được viêm màng não cần điều trị như viêm màng não
Theo lứa tuổi: khi không làm được hoặc kết quả soi, kháng nguyên hòa tan trong DNT âm tính, các dấu hiệu lâm sàng không gợi ý nguyên nhân
> 3 tháng: Cephalosporin III. Nếu dị ứng Cephalosporin: Chloramphenicol
Trường hợp đã dùng kháng sinh ở tuyến trước
Nếu lâm sàng và DNT cải thiện thì tiếp tục kháng sinh đã dùng
Nếu lâm sàng và DNT chưa cải thiện thì đổi kháng sinh
Xử trí tiếp theo
Nếu nhuộm Gram và/hoặc kháng nguyên hòa tan trong DNT dương tính và lâm sàng không cải thiện
H.influenzae B: Cephalosporin III
N.meningitidis: Cephalosporin III
Streptococcus pneumoniae: Cephalosporin III liều cao đơn thuần
E.coli: Cephalosporin III, khi có thay đổi tri giác hoặc/và đã điều trị tuyến trước: Meropenem
Staphylococcus aureus: Oxacillin
Nếu lâm sàng diễn tiến tốt: tiếp tục kháng sinh cho đủ thời gian, không cần chọc dò DNT kiểm tra ngoại trừ do Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus hoặc trẻ
N.meningitidis: 5-7 ngày
H.influenzae B: 7-10 ngày
Streptococcus pneumoniae: 10-14 ngày
Trẻ Staphylococcus aureus: 14-21 ngày
Các trường hợp khác ít nhất 10 ngày
Nếu diễn tiến lâm sàng không tốt: cần có quyết định đổi kháng sinh khi lâm sàng và DNT sau 36-48 giờ không cải thiện Khi có quyết định đổi kháng sinh dựa vào:
Nếu cấy DNT dương tính: kháng sinh đồ
Nếu cấy DNT âm tính: nhuộm Gram, kháng nguyên hòa tan dương tính: dựa vào khả năng nhạy cảm của vi trùng
Streptococcus pneumoniae: phối hợp thêm Vancomycin hay Rifapicin uống
E.coli: Meropenem
H.influenzae B: phối hợp thêm Pefloxacin
Nghi ngờ vi trùng Gram âm khàng thuốc: Meropenem
Liều lượng kháng sinh
Amipicillin: 200mg/kg/ngày TM chia 4 lần
Chloramphenicol: 75-100 mg/kg/ngày TM chia 4 lần
Cefotaxim: 200mg/kg/ngày TM chia 4 lần (nếu S.pneumonia 300mg/kg/ngày)
Ceftriaxon: 100mg/kg/ngày TM chia 1-2 lần. Nếu dùng 2 lần/ngày, liều đầu tiên 75mg/kg/ngày
Gentamycin: 5-7mg/kg/ngày TB
Oxacillin: 200mg/kg/ngày TM chia 4 lần
Vancomycin: 60mg/kg/ngày chia 4 lần TTM trong 60 phút
Pefloxacin: 20-30 mg/kg/ngày chia 2 lần TTM trong 30 phút
Meropenem: 120 mg/kg/ngày TM chia 3 lần
Dinh dưỡng
Bệnh nhân tỉnh: ăn uống bằng đường miệng theo nhu cầu
Bệnh nhân mê hoặc không ăn đủ theo nhu cầu: nuôi ăn qua sonde dạ dày, chú ý năng lượng và lượng dịch nhập
Bệnh nhân co giật liên tục hoặc có xuất huyết tiêu hóa nặng
Dexamethasone
Chỉ định: viêm màng não mũ kết quả Latex dương tính với HiB
Hiện nay có bằng chứng cho thấy Dexamethason có thể phòng ngừa được di chứng điếc ở viêm màng nảo do HiB. Dùng trước 15 phút hay cùng lúc với liều đầu kháng sinh: 0,6 mg/kg/ngày chia 4 lần trong 3-4 ngày. Chỉ dùng khi bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh đường tiêm
Theo dõi
Lâm sàng:
Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
Thần kinh: tri giác, co giật, co gồng, dấu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh định vị để phát hiện kịp thời dấu hiệu tăng áp lực sọ não và các biện chứng khác
Sơ sinh và nhũ nhi: vòng đầu (theo dõi não úng thủy), cân nặng (theo dõi tình trạng giữ nước trong hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp) mỗi ngày
Cận lâm sàng:
Sau 36-48 giờ: DNT, công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị
Nếu có rối loạn tri giác: ion đồ máu và natri niệu mỗi ngày
BIẾN CHỨNG
Nhiễm trùng huyết gây tổn thương đa cơ quan và sốc nhiễm trùng
Tổn thương não: viêm não, não úng thủy, abcess não
Tràn mủ hoặc tràn dịch dưới màng cứng
Phòng ngừa
Não mô cầu
Chích ngừa (A, C, W135) cho trẻ > 2 tuổi
Cho người tiếp xúc với trẻ bệnh:
Rifampicin: Người lớn 600mg/ngày x 2 ngày
Rifampicin: Trẻ em 20mg/kg/ngày x 2 ngày
Ciprofloxacin 500 mg uống liều duy nhất
H.influenza
Chích ngừa lúc 2-3-4-18 tháng
Phế cầu
Chích ngừa Pneumococcus conjugated vaccin lúc 2-3-4-18 tháng
Hoặc chích ngừa Pnemococcus Polysaccharide vaccin cho trẻ > 2 tuổi
Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong VMNM do phế cầu dưới 10%, di chứng 10-20%
Tiên lượng xấu ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, bạch cầu DNT > 1.000.000 tế bào
Tiên lượng di chứng: co giật trên 4 ngày, hôn mê, dấu thần kinh khu trú
Di chứng: điếc, chậm phát triển tâm thần, co giật, chậm nói, giảm thị lực, rối loạn hành vi
Tóm tắt
Viêm màng não mũ ở trẻ em rất đa dạng và thay đổi theo lứa tuổi, thời gian trước khi nhập viện và phản ứng của từng bệnh nhi đối với tình trạng nhiễm trùng. Khi trẻ có dấu hiệu thần kinh kèm sốt cần nghĩ đến nhiễm trùng thần kinh trung ương. Các biện pháp chẩn đoán và điều trị không làm nặng hơn bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013). Phác đồ điều trị nhi khoa – viêm màng não do vi trùng. Nhà xuất bản y học, TpHCM, tr 458-464.
Đại học y dược (2007). Nhi khoa chương trình đại học – viêm màng não mủ ở trẻ em. Nhà xuất bản y học, TpHCM, tr 423-435.
Robert M. Kleigman et all (2011). Nelson textbook of pediatrics 19th edition – Chapter 595 Central nervous system infection. Elsevier Saunders, pp 4119-4128.
