Radiological pattern in ARDS patients: partitioned respiratory mechanics, gas exchange and lung recruitability
Silvia Coppola, Tommaso Pozzi, Martina Gurgitano, Alessandro Liguori, Ejona Duka, Francesca Bichi, Arianna Ciabattoni & Davide Chiumello
Annals of Intensive Care volume 11, Article number: 78 (2021)
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
Tóm tắt
Bối cảnh
ARDS được đặc trưng bởi các mức độ khác nhau của sự suy giảm oxy và phân bố của bệnh phổi. Hai dạng X quang đã được mô tả: khu trú và lan tỏa. Hai kiểu này có thể tạo ra sự khác biệt đáng kể cả về trao đổi khí và đáp ứng với một đợt thủ thuật huy động. Tại thời điểm hiện tại, người ta vẫn chưa biết liệu khu trú và lan tỏa có thể được đặc trưng bởi sự khác biệt về đặc điểm cơ học của phổi và thành ngực hay không. Mục đích của chúng tôi là khảo sát, ở hai cấp độ PEEP, nếu các kiểu ARDS khu trú và lan tỏa có thể được đặc trưng bởi các đặc điểm CT phổi khác nhau, cơ học hô hấp phân vùng và khả năng huy động phổi.
Phương pháp
Các kiểu CT được phân tích bởi hai bác sĩ X quang và được phân loại là khu trú hoặc lan tỏa. Những thay đổi từ 5 đến 15 cmH2O trong phân tích khí máu và cơ học hô hấp phân vùng đã được phân tích. Chụp CT phổi được thực hiện ở PEEP 5 và 45 cmH2O để đánh giá khả năng huy động của phổi.
Kết quả
Một trăm mười bệnh nhân cho thấy kiểu lan tỏa, trong khi 58 kiểu khu trú. Ở 5 cmH2O của PEEP, áp lực đẩy và độ đàn hồi, cả hệ hô hấp và phổi, ở dạng lan tỏa cao hơn đáng kể so với khu trú (14 [11–16] so với 11 [9–15 cmH2O; 28 [ 23–34] so với 21 [17–27] cmH2O/L; 22 [17–28] so với 14 [12–19] cmH2O/L). Bằng cách tăng PEEP, áp lực đẩy và độ đàn hồi của hệ thống hô hấp giảm đáng kể theo kiểu lan tỏa, trong khi chúng tăng hoặc không thay đổi trong kiểu khu trú (Δ15-5: – 1 [- 2 đến 1] so với 0 [- 1 đến 2] ; – 1 [- 4 đến 2] so với 1 [- 2 đến 5]). Ở 5 cmH2O của PEEP, dạng lan tỏa có sục khí phổi thấp hơn (743 [537–984] so với 1222 [918–1974] mL) và trọng lượng phổi cao hơn (1618 [1388–2001] so với 1222 [1059– 1394] g) so với kiểu khu trú. Khả năng huy động phổi ở độ lan tỏa cao hơn đáng kể so với kiểu khu trú 21% [13–29] so với 11% [6–16]. Xem xét mức trung bình của khả năng huy động phổi của toàn dân số (16,1%), những người được huy động lần lượt là 65% và 22% trong kiểu lan tỏa và khu trú.
Kết luận
Việc xác định sớm kiểu phổi có thể hữu ích để lựa chọn cài đặt thông khí. Kiểu lan tỏa có đáp ứng tốt hơn đối với sự gia tăng của PEEP và đối với thủ thuật huy động.
Bối cảnh
Theo định nghĩa Berlin gần đây, ARDS được định nghĩa là phù phổi cấp không do tim với mức độ giảm oxy máu nghiêm trọng khác nhau [1]. Tuy nhiên, do căn nguyên khác nhau, thời gian khởi phát, quá trình kích hoạt viêm, cơ học hô hấp và khả năng huy động của phổi, ARDS là một hội chứng không đồng nhất [2]. Do đó, các phân nhóm bệnh nhân (kiểu hình) khác nhau đã được mô tả với các đặc điểm lâm sàng riêng biệt, đáp ứng với điều trị thở máy và kết cục [3]. Một yếu tố khác xác định sự không đồng nhất có thể là sự phân bố của bệnh trên phổi [4]. Hai kiểu hình X quang khác nhau đã được mô tả trước đây: khu trú và không khu trú [5]. Hình ảnh khu trú được xác định khi chụp CT phổi là sự phân bố đậm độ dạng thùy ở phần dưới của phổi, trong khi kiểu lan tỏa/loang lổ bởi sự phân bố đậm độ khắp phổi [5, 6]. Hai nghiên cứu gần đây đã báo cáo ở những bệnh nhân có kiểu ARDS không khu trú có mức sRAGE trong huyết tương cao hơn, là dấu hiệu của tổn thương tế bào phế nang phổi, với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn [7, 8].
Hình 1: Hai ảnh chụp CT hiển thị kiểu khu trú ARDS trên hình bên trái và kiểu lan tỏa trên hình bên phải
Bằng cách áp dụng phân tích định lượng CT phổi, Rouby và cộng sự cho thấy ở bệnh nhân ARDS kiểu khu trú có thể tích khí ở phổi cuối kỳ thở ra cao hơn và phần khí ở thùy trên cao hơn so với dạng không khu trú [5]. Bằng cách tăng PEEP lên đến 10 cmH2O, kiểu khu trú cho thấy sự cải thiện thấp hơn về oxygen hóa, khả năng huy động phổi và quá căng phổi cao hơn cả ở thùy trên và thùy dưới so với kiểu không khu trú [9, 10]. Hơn nữa, chụp CT được thực hiện trong một thủ thuật huy động ở áp lực đường thở là 40 cmH2O ở bệnh nhân ARDS, đã chứng minh rằng khả năng huy động của phổi, được định nghĩa là tỷ số giữa sự huy động phế nang gây ra với áp lực dương cuối thở ra (PEEP) bằng zero, là 6% ở kiểu khu trú so với 18% ở kiểu không khu trú [6]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây đã đánh giá liệu chiến lược thở máy theo kiểu khu trú và không khu trú dựa trên việc sử dụng PEEP thấp và thể tích khí lưu thông cao so với PEEP cao và thể tích khí lưu thông thấp có thể ảnh hưởng đến kết quả hay không [11, 12]. Hai nhóm nhận được mức PEEP khác nhau đáng kể nhưng tỷ lệ tử vong không khác nhau. Tuy nhiên, có tới 21% số bệnh nhân đăng ký đã bị phân loại sai.
Tại thời điểm hiện tại, người ta vẫn chưa biết liệu kiểu khu trú và kiểu lan tỏa có thể được đặc trưng bởi sự khác biệt về đặc điểm cơ học của phổi và thành ngực hay không, do đó nếu chỉ nhìn vào áp lực đường thở là có thể nhầm lẫn [13].
Mục đích của chúng tôi là nghiên cứu xem kiểu ARDS X quang phổi khác nhau, khu trú và lan tỏa, có thể được đặc trưng bởi các đặc điểm CT phổi khác nhau, cơ học hô hấp phân vùng, đáp ứng PEEP và khả năng huy động của phổi hay không và để đánh giá sự khác biệt có thể có trong kiểu khu trú và lan tỏa theo khả năng huy động của phổi (Hình 1).
Phương pháp
Tổng số 168 bệnh nhân ARDS được phân tích hồi cứu [14]. Hội đồng xét duyệt thể chế của từng bệnh viện đã thông qua nghiên cứu và có được sự đồng ý bằng văn bản theo các quy định được áp dụng tại từng cơ sở.
Lúc nhập viện, bệnh nhân được an thần, liệt cơ và thở máy trong thông khí kiểm soát thể tích áp dụng thể tích khí lưu thông từ 6 đến 8 ml/Kg trọng lượng cơ thể lý tưởng với giá trị PEEP do bác sĩ cài đặt để đảm bảo độ bão hòa động mạch từ 93 đến 97%.
Chụp ct phổi, phân tích kiểu và định lượng
Mỗi bệnh nhân được quét hai lần bằng máy quét CT 16 lát Brightspeed (GE Medical Systems, Milwaukee, WI), từ đỉnh phổi đến cơ hoành, trong thời gian tạm dừng cuối kỳ thở ra ở 5 cmH2O và trong thời gian tạm dừng cuối thì hít vào ở 45 cmH2O, sử dụng các biến sau: 110 mAs, điện áp ống 120 kV, thời gian quay 0,5 s, chuẩn trực 128 × 0,6 mm, bước 0,85, ma trận tái tạo 512 × 512 và mặt cắt trục 5 mm.
Hình ảnh CT được phân tích hậu kỳ bởi hai bác sĩ X-quang (MG và AL) bị mù bệnh sử bệnh nhân, trên máy trạm Hệ thống lưu trữ và truyền thông hình ảnh (Synapse PACS, FUJIFILM, Tokyo, Nhật Bản), sử dụng cài đặt mức cửa sổ phổi và trung thất, với chiều rộng 1500 và mức – 500 HU.
Các dạng mất phân bổ thông khí được ghi nhận là “khu trú” (focal) nếu bao gồm các vùng suy giảm phổi (lung attenuations) chiếm ưu thế ở các thùy dưới hoặc vùng nhu mô phụ thuộc trọng lực, “lan tỏa” (diffuse) nếu được đặc trưng bởi các vùng suy giảm phổi phân bố rộng rãi khắp phổi và “loang lổ” (patchy) nếu có những vùng phổi suy yếu theo thùy hoặc phân đoạn ở một số bộ phận của phổi mà không có giới hạn giải phẫu. Những bệnh nhân có biểu hiện mất thông khí lan tỏa hoặc loang lổ được phân loại là có kiểu phổi lan tỏa [5, 6, 15].
Đánh giá kiểu suy giảm của phổi được thực hiện theo Ủy ban Danh mục Hiệp hội Fleischner [16], bao gồm cả đông đặc (consolidation) trên CT và hình kính mờ (ground-glass opacifcation). Mọi bất đồng giữa hai bác sĩ X quang đã được giải quyết bằng việc xem lại của một bác sĩ X quang bị mù thứ ba (E.D.).
Đối với phân tích định lượng, các cấu trúc phổi của mỗi lát cắt CT được tạo đường viền thủ công, không bao gồm các cấu trúc rốn phổi. Sau đó, phân tích định lượng được thực hiện bằng phần mềm chuyên dụng (Maluna) [17], tính toán trọng lượng phổi, thể tích khí phổi, lượng mô bị bơm phồng quá mức (mật độ voxel – 1000 đến – 900 Đơn vị Hounsfield, HU), mô được thông khí tốt. (- 899 đến – 500 HU), mô kém thông khí (- 499 đến – 100 HU) và mô không thông khí (- 100 đến + 100 HU). Khả năng huy động của phổi và quá trình bơm phồng tương ứng được tính bằng tỷ số giữa sự khác biệt trong mô không thông khí ở 5 cmH2O của PEEP và ở 45 cmH2O của PEEP và tổng số mô phổi ở 5 cmH2O của PEEP và tỷ lệ giữa sự khác biệt trong giếng mô phồng lên ở 45 cmH2O của PEEP và ở 5 cmH2O của PEEP và tổng số mô phổi ở 5 cmH2O của PEEP [18].
Cơ học hô hấp
Áp lực thực quản được đo bằng một ống thông bóng tiêu chuẩn (Smart Cath, Viasys, PalmSprings, Hoa Kỳ) bao gồm một ống dài 103 cm với đường kính ngoài 3 mm và một bóng thành mỏng dài 10 cm. Ống thông thực quản được làm trống không khí và đưa qua đường miệng vào thực quản để đến dạ dày ở độ sâu 50– 55 cm tính từ miệng. Sau đó, quả bóng được bơm căng với 1,5 ml không khí. Vị trí trong dạ dày của ống thông được xác nhận bằng sự lệch áp lực dương của áp lực trong ổ bụng khi ấn thượng vị bằng tay bên ngoài. Sau đó, ống thông được rút lại và định vị ở vị trí thực quản thấp.
Trong thời gian tạm dừng cuối thì hít vào và cuối thì thở ra, áp lực đường thở và áp lực thực quản được đo. Hệ hô hấp, độ đàn hồi của phổi và thành ngực được tính theo công thức tiêu chuẩn:
Độ đàn hồi của hệ thống hô hấp (cmH2O/L) = (áp lực đường thở tại thời điểm dừng cuối thì hít vào – áp lực đường thở tại PEEP)/thể tích khí lưu thông
Độ đàn hồi thành ngực (cmH2O/L) = (áp lực thực quản khi dừng cuối thì hít vào – áp lực thực quản tại PEEP)/thể tích khí lưu thông
Độ đàn hồi phổi (cmH2O/L) = (Độ đàn hồi hệ hô hấp – Độ đàn hồi thành ngực)
Đáp ứng với peep
Trước khi thử nghiệm PEEP, một thủ thuật huy động đã được áp dụng trong thông khí kiểm soát áp lực với PEEP là 5 cmH2O để đạt tới 45 cmH2O với tần số hô hấp là 10 trong 2 phút [18]. Bằng cách duy trì không đổi thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp và nồng độ oxy, 5 và 15 cmH2O của PEEP đã được áp dụng. Sau 20 phút ở mỗi mức PEEP, các phép đo cơ học hô hấp và phân tích khí máu được thực hiện.
Khoảng chết sinh lý được tính toán theo sửa đổi Enghoff của phương trình Bohr, với áp lực riêng phần thở ra hỗn hợp của carbon dioxide được đo bằng máy theo dõi CO2SMO (Novametrix, Wallingford, Vương quốc Anh).
Khả năng huy động của phổi
Nhóm kiểu khu trú và lan tỏa cũng được phân chia thành người có khả năng huy động và người không huy động, theo mức trung bình của phổi huy động của toàn bộ dân số. Bệnh nhân có tỷ lệ phần trăm có khả năng huy động được trên tổng trọng lượng phổi bằng hoặc thấp hơn hoặc lớn hơn giá trị trung bình của toàn bộ dân số được coi là những người không huy động hoặc huy động, tương ứng. Tương tự, các đặc điểm CT, trao đổi khí, cơ học hô hấp và đáp ứng PEEP đã được so sánh.
Phân tích thống kê
Cohen’s k được tính toán để đánh giá sự thống nhất giữa các bác sĩ X quang trong chẩn đoán hình ảnh CT phổi.
Dữ liệu liên tục được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn hoặc phạm vi trung vị và giữa các phần tư, nếu thích hợp, trong khi dữ liệu phân loại được báo cáo dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm. Các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân với kiểu khu trú và lan tỏa cũng như sự khác biệt về cơ học hô hấp, trao đổi khí và dữ liệu X quang giữa hai mức áp lực đường thở được so sánh bằng phép thử Student t hoặc phép thử tổng xếp hạng Mann-Whitney, nếu thích hợp. Phép đo lặp lại hai chiều phân tích phương sai (ANOVA) theo sau tất cả các quy trình so sánh nhiều cặp (phương pháp Holm – Sidak) đã được áp dụng để khảo sát ảnh hưởng của kiểu và PEEP lên cơ học hô hấp, dữ liệu CT và trao đổi khí; giá trị p từ 0,05 trở xuống được coi là có ý nghĩa thống kê. Phân tích thống kê được thực hiện với SigmaPlot 11.0 (Systat Software, San Jose, CA) và RStudio (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
Kết quả
Một trăm mười bệnh nhân cho thấy kiểu lan tỏa, trong khi 58 bệnh nhân cho thấy kiểu khu trú. Đồng thuận giữa những người quan sát đối với việc phân loại kiểu được đánh giá là tốt (Cohen’s kappa bằng 0,75).
Đặc điểm ards
Bảng 1 Đặc điểm cơ bản ở 5 cmH2O của PEEP ở những bệnh nhân được chia theo kiểu X quang
Bảng 1 cho thấy đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của bệnh nhân ARDS theo kiểu khu trú và lan tỏa khi chụp CT phổi ở 5 cmH2O của PEEP. Chụp CT phổi được thực hiện sau 3 [1–5] và 2 [1–4] ngày kể từ khi đặt ống nội khí quản ở dạng khu trú và dạng lan tỏa, tương ứng (p = 0,175).
Bệnh nhân có kiểu khu trú lớn hơn đáng kể nhưng có điểm SAPS II tương tự. Nhóm lan tỏa có tỷ lệ nguồn gốc ARDS phổi cao hơn so với nhóm khu trú. Thời gian nằm viện chăm sóc đặc biệt và tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa nhóm 19 [11–30] ngày so với nhóm 17 [10–30] ngày; 45% (49) so với 39% (22).
Bảng 2 Những thay đổi về cơ học hô hấp và trao đổi khí ở 5 và 15 cmH2O của PEEP ở bệnh nhân được phân chia theo kiểu X quang
Bảng 3 Các biến số quét chụp cắt lớp vi tính chính ở 5 và 45 cmH2O của PEEP ở bệnh nhân được phân chia theo kiểu X quang
Nhóm lan tỏa được thông khí với thể tích khí lưu thông thấp hơn đáng kể nhưng có thông khí phút tương tự so với nhóm khu trú. Sự oxygen hóa trong động mạch thấp hơn đáng kể, trong khi khoảng chết sinh lý và carbon dioxide trong động mạch cao hơn đáng kể ở kiểu lan tỏa so với kiểu khu trú.
Cơ học hô hấp, stress phổ và đáp ứng với peep
Ở 5 cmH2O của PEEP, áp lực đẩy và độ đàn hồi, cả hệ hô hấp và phổi, đều cao hơn đáng kể theo kiểu lan tỏa (14 [11–16] so với 11 [9–15] cmH2O/L; 28 [23– 34] so với 21 [17–27] cmH2O/L; 22 [17– 28] so với 14 [12–19] cmH2O/L) (Bảng 1).
Bằng cách tăng PEEP từ 5 đến 15 cmH2O, số lượng các thay đổi trong cơ học hô hấp khác nhau: áp lực đẩy và sức đàn hồi của hệ hô hấp giảm lan tỏa nhiều hơn đáng kể so với kiểu khu trú (Bảng 2).
Sự cải thiện oxygen hóa và giảm khoảng chết cao hơn đáng kể (62 [31–106] so với 31 [3– 49]) và thấp hơn (0,00 ± 0,04 so với 0,02 ± 0,04) ở kiểu lan tỏa so với kiểu khu trú, tương ứng.
Đặc điểm chụp ct và huy động phổi
Ở 5 cmH2O của PEEP, dạng lan tỏa có khí phổi thấp hơn (743 [537–984] so với 1222 [918– 1974] mL) và trọng lượng phổi cao hơn (1618 [1388–2001] so với 1222 [1059–1394] g) so với kiểu khu trú (Bảng 3). Tương tự, lượng mô không được sục khí và mô được sục khí tốt cao hơn (864 [561–1249] so với 464 [361–625] g) và thấp hơn (246 [185–334] so với 401 [288–492] g) trong lan tỏa tương ứng so với kiểu khu trú (Bảng 3).
Áp dụng cơ chế huy động, khả năng huy động của phổi và bơm phồng quá mức cao hơn và thấp hơn đáng kể so với kiểu khu trú (21 [13– 29] so với 11 [6–16]%; 0,3 [0,1–0,8] so với 4,1 [1,9–7,6] %).
Người huy độ và người không huy động theo kiểu
Xét trung bình khả năng huy động của toàn dân số (16,1%) để tách biệt giữa những người huy động và những người không huy động, những người huy động lần lượt là 65% và 22% đối với kiểu lan tỏa và khu trú. Những người huy động trong kiểu lan tỏa có các đặc điểm hô hấp tương tự và lượng ôxy thấp hơn so với những người không huy động ở mức 5 cmH2O của PEEP. (Tệp bổ sung 1: Bảng S4 – S7). Bằng cách tăng PEEP, những thay đổi về cơ học hô hấp và oxygen hóa tương tự nhau giữa hai nhóm (Tập bổ sung 1: Bảng S8). Tổng trọng lượng phổi là tương tự, trong khi lượng mô không được sục khí ở những người huy động cao hơn đáng kể so với những người không huy động. Theo kiểu lan tỏa, khả năng huy động của phổi lần lượt là (27 [22–34] so với 10 [8–14]%) ở người huy động và không huy động (Tập tin bổ sung 1: Bảng S4, S10). Xem xét kiểu khu trú, những người được huy động có áp lực đẩy và độ đàn hồi thấp hơn, cả hệ hô hấp và phổi, với lượng oxy tương tự so với những người không huy động ở mức 5 cmH2O của PEEP (Bảng 4, Tập tin bổ sung 1: Bảng S3). Tương tự như kiểu lan tỏa, bằng cách tăng PEEP, sự thay đổi về oxygen hóa không khác nhau giữa các nhóm (Tập tin bổ sung 1: Bảng S4). Tổng lượng khí phổi, trọng lượng phổi và lượng mô không được tạo khí tương tự nhau giữa những người huy động và không huy động; tuy nhiên, sau khi thủ thuật huy động từ 5 đến 45 cmH2O, mô không được sục khí giảm đáng kể ở những người huy động so với những người không huy động (- 317 [- 432 đến – 226] so với – 100 [- 131 đến – 68] g). Khả năng huy động của phổi lần lượt là 24 [19–30] và 9 [6–11]% ở người huy động và không phải người huy động (Hồ sơ bổ sung 1:Bảng S6).
Bảng 4 Trao đổi khí, cơ học hô hấp và các biến số chụp cắt lớp vi tính trong nhóm khu trú và nhóm lan tỏa được phân chia theo kiểu X quang
Thảo luận
Các phát hiện chính của nghiên cứu này với 168 bệnh nhân ARDS là: (1) ở 5 cmH2O của PEEP, dạng lan tỏa có độ đàn hồi phổi cao hơn với trọng lượng phổi cao hơn so với dạng khu trú; (2) bằng cách tăng PEEP, kiểu lan tỏa cho thấy sự gia tăng oxy cao hơn và giảm áp lực đẩy và độ đàn hồi của hệ thống hô hấp; (3) khả năng huy động phổi và bơm phồng quá mức lần lượt cao hơn và thấp hơn ở dạng lan tỏa so với dạng khu trú; và (4) những người huy động trong nhóm lan tỏa có lượng oxy thấp hơn với lượng mô không được sục khí cao hơn, trong khi ở nhóm khu trú, họ có mức oxygen hóa tương tự với áp lực đẩy và độ đàn hồi thấp hơn, với mô không được sục khí tương tự so với những người không huy động.
Kể từ mô tả đầu tiên về ARDS của Ashbaugh và cộng sự vào năm 1967 trong một nhóm nhỏ bệnh nhân, một số định nghĩa tiếp theo đã được đề xuất [19,20,21]. Ngày nay, “định nghĩa Berlin” cho rằng ARDS là một hội chứng khởi phát cấp tính với giảm oxy máu ở các mức độ khác nhau với thâm nhiễm phổi hai bên không do suy tim hoặc quá tải thể tích [1]. Tuy nhiên, định nghĩa này cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu thấp khi so sánh với các phát hiện mô bệnh học. Để giảm tính không đồng nhất của ARDS, Calfee và cộng sự [2] bằng cách áp dụng phân tích lớp tiềm ẩn và xem xét một số biến số lâm sàng và dấu ấn sinh học, được tính toán khi nhập viện, đã xác định được hai kiểu hình. Các kiểu hình tăng viêm có kết quả xấu hơn và đáp ứng thuận lợi hơn với PEEP cao hơn so với kiểu giảm viêm. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu này, kiểu phổi không được xem xét. Thông thường, CT phổi cho thấy một kiểu không đồng nhất với các vùng bình thường, hình kính mờ và đông đặc [22]. Hình kính mờ phản ánh quá trình viêm tích cực trong mô kẽ và trong phế nang, trong khi sự đông đặc có liên quan đến tổn thương nhu mô phổi khi có dịch tiết hoặc dịch thấm [23, 24]. Ngoài loại tổn thương phổi, người ta đã gợi ý đánh giá sự phân bố của những tổn thương này trong phổi theo kiểu khu trú hoặc không khu trú [25].
Trên thực tế, dữ liệu gần đây cho thấy kiểu phổi có thể liên quan đến các kiểu hình khác nhau [7]. Kiểu lan tỏa cho thấy sinh lý bệnh khác nhau, với sự suy giảm nhiều hơn của sự thanh thải dịch phế nang, (một chỉ số về tốc độ phân giải của phù phế nang trong ARDS), so với kiểu khu trú [26]. Cùng một nhóm tác giả cũng báo cáo mức độ huyết tương của dấu hiệu tổn thương tế bào phế nang phổi ở dạng khu trú cao hơn so với dạng lan tỏa [7, 8].
Trong nghiên cứu này, kiểu kiểu được mô tả bởi hai bác sĩ X quang độc lập bằng cách áp dụng CT phổi, được coi là kỹ thuật hình ảnh ARDS tiêu chuẩn vàng, với một sự đồng ý khá tốt. Trong một nghiên cứu gần đây, có tới 21% bệnh nhân phân loại không chính xác về kiểu, có thể là do sử dụng phương pháp chụp X-quang ngực có độ chính xác thấp hơn và không có bác sĩ X quang để phân loại các kiểu.
Sử dụng CT scan, trong nghiên cứu này, kiểu khu trú và lan tỏa có mặt lần lượt ở 34% và 65% dân số, tương tự như trong các nghiên cứu trước, huy động số lượng bệnh nhân ARDS thấp hơn, kiểu lan tỏa hiện diện giữa ở 65–70% bệnh nhân [6, 25].
Để khảo sát tốt hơn những thay đổi có thể có trong thành phần phổi và thành ngực của hệ hô hấp, chúng tôi ước tính những thay đổi trong áp lực màng phổi bằng cách đo áp lực thực quản [27]. Ở 5 cmH2O của PEEP, độ đàn hồi của hệ thống hô hấp cao hơn trong kiểu lan tỏa là do sự gia tăng của thành phần phổi, trong khi độ đàn hồi của thành ngực không khác. Sự giảm cao hơn của cơ học phổi có liên quan đến sự giảm oxy cao hơn trong kiểu lan tỏa. Ở nhóm bệnh nhân này, thể tích khí ở phổi thấp hơn với lượng nhu mô phổi không được sục khí cao hơn. Mặc dù không được đo lường trong nghiên cứu hiện tại, nhưng kiểu lan tỏa đã được tìm thấy được đặc trưng bởi tình trạng viêm phổi cao hơn dẫn đến tổn thương phổi cao hơn [7].
Như đã biết, vai trò chính của PEEP là cải thiện quá trình oxygen hóa và ổn định quá trình huy động của phổi. Những thay đổi trong quá trình oxygen hóa khi tăng PEEP chủ yếu là do giảm mô không được thông khí (tức là xẹp phổi) và cải thiện tỷ lệ tưới máu thông khí [28]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự gia tăng PEEP từ 5 đến 15 cmH2O có liên quan đến sự khác biệt đáng kể về lượng oxy giữa hai nhóm. Kiểu lan tỏa có sự cải thiện oxygen hóa cao hơn đáng kể so với kiểu khu trú. Tương tự, trong nghiên cứu được thực hiện bởi Rouby và cộng sự, sự gia tăng PEEP từ 0 đến 10 cmH2O đã cải thiện đáng kể quá trình oxygen hóa ở dạng lan tỏa so với kiểu hình thùy [9, 10].
Ngoài ra, những thay đổi về độ đàn hồi của hệ thống hô hấp và áp lực đẩy cao hơn đáng kể trong kiểu lan tỏa, cả hai đều giảm từ 5 đến 15 cmH2O của PEEP. Grasso và cộng sự [29], chỉ xem xét những bệnh nhân ARDS có dạng thùy, báo cáo mức độ đàn hồi phổi tăng cao hơn, ở mức PEEP cao hơn (13,2 ± 2,4 cmH2O) được chuẩn độ theo giao thức ARDSnet so với mức PEEP thấp hơn bằng cách sử dụng phương pháp cá nhân hóa hơn dựa trên chiến lược chỉ số căng thẳng (6,8 ± 2,3 cmH2O).
Bên cạnh PEEP, các thủ thuật huy động có thể là một phần của chiến lược thông khí bảo vệ phổi nhằm cải thiện quá trình oxygen hóa và cải thiện việc huy động phế nang [30]. Tuy nhiên, tại thời điểm hiện tại, vai trò của việc thủ thuật huy động đối với kết quả lâu dài vẫn còn đang tranh cãi [31]. Để đánh giá tác động của một biện pháp huy động trong điều kiện huy động và bơm phồng phi mã, người ta đã chỉ ra rằng CT vẫn là tiêu chuẩn vàng, trong khi việc sử dụng các biến hô hấp được tính toán tại giường bệnh có độ chính xác thấp [18, 22]. Nhóm của chúng tôi nhận thấy rằng việc huy động phổi trong ARDS, được tính là sự giảm mô không được thông khí, khá không đồng nhất giữa các bệnh nhân ARDS và lên tới giá trị trung bình là 13% [18].
Trong nghiên cứu hiện tại, sử dụng cùng một định nghĩa, giá trị trung bình của huy động phổi là 16,1%, với các giá trị khác nhau có ý nghĩa giữa kiểu khu trú và kiểu lan tỏa (11 [6– 16] so với 21 [13–29]%). Các nghiên cứu trước đây trên bệnh nhân ARDS cho thấy một số biến số như thời gian điều trị ARDS, loại thủ thuật huy động được áp dụng, mức độ nghiêm trọng lúc ban đầu và lượng cân bằng dịch có thể giải thích sự khác biệt trong huy động phổi [32]. Việc huy động cao hơn trong kiểu lan tỏa có thể được giải thích là do lượng phù phổi cao hơn thể hiện mô có thể được mở lại [33] so với kiểu khu trú [13]. Constantin và cộng sự áp dụng một thao tác huy động tương tự để đạt được áp lực đường thở là 40 cmH2O, tính toán huy động phế nang khi giảm thể tích phổi không được thông khí và kém thông khí, cho thấy huy động phế nang cao hơn ở vùng lan tỏa so với kiểu khu trú (6% so với 18% ) [6].
Liên quan đến bơm phồng quá mức trong một đợt thủ thuật huy động, kiểu lan tỏa cho thấy số lượng thấp hơn mặc dù từ quan điểm lâm sàng là khá không đáng kể.
So sánh giữa những người huy động và không huy động cả trong kiểu lan tỏa và khu trú, ở 5 cmH2O của PEEP, những người huy động trong nhóm đầu mối có oxygen hóa tương tự, áp lực đẩy thấp hơn và phổi với các đặc tính X quang tương tự so với những người không huy động ngoại trừ giảm đáng kể mô không được sục khí sau một lần thủ thuật huy động, trong khi ở nhóm lan tỏa, những người huy động có lượng oxy thấp hơn với các đặc điểm hô hấp tương tự và lượng mô không được sục khí cao hơn. Đáp ứng của PEEP là tương tự trong hai kiểu. Những dữ liệu này gợi ý rằng trong kiểu lan tỏa, mô thừa/phù chủ yếu khu trú ở khoảng kẽ, trong khi ở kiểu khu trú khu trú bên trong phế nang phổi với đáp ứng khác nhau đối với sự huy động.
Trong mỗi kiểu, mặc dù đáp ứng với PEEP tương tự nhau về tính chất cơ học và ôxy giữa người huy động và người không huy động, sự giảm mô phổi không được thông khí trong quá trình thủ thuật huy động cao hơn đáng kể ở bệnh nhân huy động.
Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế. Thứ nhất, tính khả thi của chụp CT thường quy để đánh giá huy động phổi. Thủ thuật huy động không thể được coi là một phần của thông khí bảo vệ phổi độc lập với các đặc điểm CT của nhu mô phổi vì tính không đồng nhất của hội chứng này; tuy nhiên, việc đánh giá khả năng huy động của phổi bằng cách sử dụng CT scan có thể hữu ích để điều chỉnh thông khí và giảm tổn thương phổi. Hơn nữa, mặc dù chụp CT phổi không được sử dụng thường quy trong ARDS do khó vận chuyển bệnh nhân và nguy cơ bức xạ, nó vẫn là kỹ thuật chụp phổi tiêu chuẩn vàng.
Thứ hai, nghiên cứu hiện tại là phân tích hồi cứu các bệnh nhân ARDS đã đăng ký trong các nghiên cứu trước đó [14]; tuy nhiên, tất cả các dữ liệu được phân tích và trình bày chưa bao giờ được khám phá và trình bày. Thứ ba, vì tỷ lệ phổi có khả năng được huy động là không rõ và rất khác nhau ở bệnh nhân ARDS, chúng tôi đã phân tầng những người huy động và những người không huy động theo giá trị trung bình của khả năng huy động phổi của toàn bộ dân số của chúng tôi, làm cho dữ liệu này không áp dụng cho bất kỳ đối tượng nghiên cứu nào.
Kết luận
Kết luận, việc xác định sớm kiểu phổi có thể giúp lựa chọn chế độ thở máy. Kiểu lan tỏa được đặc trưng bởi trọng lượng phổi cao hơn và lượng mô không được tạo khí, đáp ứng tốt hơn với mức PEEP cao hơn và với thủ thuật huy động so với kiểu khu trú. Tuy nhiên, trong mỗi kiểu X quang, chỉ cần đánh giá sự thay đổi của mô không được thông khí trong quá trình thủ thuật huy động có thể hữu ích để xác định người huy động với bệnh nhân không huy động.
