Đại cương
Loãng xương (Osteoporosis) là bệnh lí do rối loạn chuyển hoá của bộ xương, đặc trưng bởi tình trạng giảm mật độ chất khoáng của xương và tổn thương giáng hóa trong cấu trúc của tổ chức xương, hậu quả là làm giảm sức mạch của xương và xương trở nên dễ gãy.
Loãng xương là một bệnh lí thường gặp, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh và người cao tuổi. Loãng xương với hậu quả gãy xương gây đau cấp và mạn tính, thay đổi hình thể, có nguy cơ tàn phế cao, thậm chí tử vong, là một gánh nặng lớn cho người bệnh, gia đình và xã hội.
Phân loại:
- Loãng xương nguyên phát (chiếm đa số trong số bệnh nhân bị loãng xương). Bao gồm: loãng xương sau mãn kinh (ở phụ nữ sau mãn kinh, loãng xương týp I) và loãng xương người già (cả nam và nữ giới, loãng xương týp II).
- Loãng xương thứ phát: do dùng một số thuốc (thường gặp nhất là corticosteroid) hoặc do một số bệnh lí,…
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Loãng xương xuất hiện do mất cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương, trong đó quá trình mất xương diễn ra nhanh hơn quá trình tân tạo xương, hậu quả là khối lượng xương giảm dần, cùng với những thay đổi thoái giáng trong mô xương làm cho xương trở nên dễ gãy. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm:
- Tuổi cao, giới (phụ nữ có nguy cơ cao hơn nam giới)
- Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương
- Thể trạng cơ thể nhỏ bé (BMI < 19), suy dinh dưỡng, kém phát triên thể chất từ khi còn nhò, các hội chứng kém hấp thu.
- Ít hoạt động thể lực, bất động lâu ngày do bệnh tật hoặc nghề nghiệp
- Có thói quen lạm dụng rượu, bia, cà phê, thuốc lá,…
- Thiểu năng sinh dục nam và nữ, mãn kinh sớm; hội chứng hoặc bệnh Cushing
- Sử dụng dài hạn một số thuốc: corticosteroid, thuốc chống động kinh, thuốc tiểu đường, kháng đông (heparin), thuốc chống ung thư, PPL
- Các bệnh viêm mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus
Mắc một số bệnh lí khác có nguy cơ mất xương cao: cường giáp, cường cận giáp trạng, bệnh mạn tính đường tiêu hoá, suy thận mạn, bệnh lí huyết học.
Chẩn đoán
Các công việc chẩn đoán
Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
- Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng nhằm ghi nhận các triệu chứng (nếu có), đánh giá các yếu tố nguy cơ, các bệnh lí phối hợp.
- Thăm khám lâm sàng cần bao gồm đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ khối số khối cơ thề.
- Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm, đa số không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng trừ khi có gãy xương.
- Các triệu chứng nếu có thường chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng, hoặc là biểu hiện của bệnh lí gây loãng xương thứ phát:
+ Đau lưng cấp và mạn tính (thường do gãy lún đốt sống)
+ Biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao… do thân các đốt sống bị gãy
+ Đau ngực, khó thở, chậm tiêu,… do ảnh hường đến lồng ngực và thân các đốt sống
+ Gãy xương: các vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy các đốt sống, thường xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, tai nạn sinh hoạt, thậm chí không rõ chấn thương.
Chỉ định cận lâm sàng
– Các thăm dò thường quy, đặc hiệu:
+ Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản: công thức máu, máu lắng, chức năng gan, thận, ion đồ và canxi máu, CRP, tổng phân tích nước tiểu.
+ Đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA, DXA) tại vùng đầu trên xương đùi và cột sống thắt lựng.
+ Chụp X-quang: phổi, cột sống ngực, thắt lưng; các vị trí khác khi nghi ngờ có gãy xương.
– Các xét nghiệm, thăm dò khác: có thể được chỉ định tùy thuộc tình trạng lâm sàng, nhằm xác định nguyên nhân gây loãng xương thứ phát, để chẩn đoán phân biệt, hoặc đánh giá bệnh lí phối hợp. Chẳng hạn:
+ Phosphatase kiềm, albumin, hormone giáp (FT3, FT4), TSH, PTH, 25-OH-vitamin D huyết thanh, phospho máu, cortisol máu, điện di đạm, tủy đồ, hormone sinh dục,…
+ Chẩn đoán hình ảnh: xạ hình xương, siêu âm, CT scan, hoặc MRI
+ Định lượng các marker chu chuyển xương (NTX, CTX, PINP,…), hiện tại chưa có khuyến cáo sử dụng thường quy trong thực hành lâm sàng.
+ Một số thăm dò cận lâm sàng khác nếu cần.
Chẩn đoán xác định
– Chẩn đoán dựa vào đo mật độ xương: tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:
+ Xương bình thường: T score ≥ -1 + Thiếu xương (Osteopenia): T score < -1 và > -2,5 + Loãng xương (Osteoporosis): T score ≤ -2,5
+ Loãng xương nặng: T score ≤ -2,5 kèm tiền sử hoặc hiện tại có gãy xương do xương yếu.
- Chẩn đoán loãng xương dựa vào lâm sàng và X-quang
+ Trên lâm sàng, có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy xương, trong đó bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống, gãy đầu dưới xương quay (gãy xương do xương yếu, sau tuổi 50), mà không cần đo mật độ xương nếu không có điều kiện hoặc chưa thể thực hiện do tình trạng bệnh, tuy nhiên cần loại trừ gãy xương bệnh lí và các bệnh lí loãng xương thứ phát khác.
+ Hoặc chẩn đoán dựa vào lâm sàng (bao gồm đánh giá các yếu tố nguy cơ), kết hợp với chụp X-quang, cần loại trừ các bệnh lí loãng xương thứ phát.
Đánh giá nguy cơ gãy xương:
Dựa vào các mô hình tiên đoán gãy xương (dựa trên BMD và các yếu tố nguy cơ khác)
- Mô hình FRAX của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Mô hình này sử dụng 12 yếu tố nguy cơ. Người sử dụng nhập số liệu cá nhân, website sẽ cho kết quả tiên lượng xác suất gãy xương trong vòng 10 năm.
- Mô hình của Viện Garvan, Úc FractureRiskCalculator.com
Sử dụng năm yếu tố nguy cơ: tuổi, cân nặng, tiền sử gãy xương, chỉ số T và tiền sử té ngã. Cũng như mô hình của WHO, mô hình này cho kết quả nguy cơ gãy xương và cổ xương đùi trong vòng 5 năm và 10 năm.
Chẩn đoán phân biệt
- Loãng xương thứ phát, các bệnh ác tính cơ quan tạo máu (đa u tủy xương, bệnh bạch cầu…), như ung thư di căn xương, cường cận giáp trạng, cường giáp trạng,…
- Nhuyễn xương (Osteomalacỉa): do thiếu vitamin D, rối loạn chuyển hóa phospho, do khối u, khiếm khuyết di truyền,…
- Bệnh tạo xương bất toàn hay xương thủy tinh (Osteogenesis Imperfecta)
Điều trị
Nguyên tắc, mục đích
Mục đích điều trị
- Giảm nguy cơ gãy xương
- Giảm nguy cơ gãy xương tái diễn (nếu có tiền sử gãy xương)
- Giảm mất xương
- Giảm nguy cơ tử vong liên quan đến gãy xương.
Chỉ định điều trị
- Loãng xương ở người trẻ, loãng xương thứ phát:
+ Điều trị tích cực bệnh lí nền (điều trị nguyên nhân)
+ Xem xét chỉ định thuốc loãng xương (bisphosphonate) căn cứ vào từng trường hợp cụ thể; chẳng hạn: khi có Z- score < -2.0 kèm theo có yếu tố nguy cơ quan trọng như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, hoặc sử dụng glucocorticoid kéo dài.
- Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới ≥ 50 tuổi: khuyến cáo dùng thuốc điều trị loãng xương khi có một trong các tình trạng sau đây:
+ Gãy đốt sống hoặc cổ xương đùi do xương yếu (không bắt buộc phải đo mật độ xương hoặc bất kể giá trị của T-score).
+ Được chẩn đoán loãng xương dựa vào đo mật độ xương với T-score ≤ -2.5 hoặc dựa vào lâm sàng, X-quang, sau khi loại trừ các nguyên nhân thứ phát.
+ Thiếu xương (T-score từ -2.5 đến -1) và nguy cơ gãy xương 10 năm cao (tính toán bằng mô hình FRAX hoặc mô hình tương đương khác).
+ Bệnh nhân sử dụng corticosteroid kéo dài có T-score ≤ -1.5
Các biện pháp không dùng thuốc
- Khuyến cáo người bệnh thay đổi lối sống: hạn chế rượu bia, ngưng hút thuốc, duy trì cân nặng hợp lý; bổ sung các loại thực phẩm giàu canxi, vitamin D.
- Chế độ sinh hoạt: tăng cường vận động và tập luyện thể lực, tăng dẻo dai cơ bắp, phòng tránh tránh té ngã.
- Sử dụng các dụng cụ hổ trợ vận động nếu cần: nẹp lưng, nạng gậy,…
Các thuốc điều trị loãng xương
Canxi và vitamin D
- Canxi: ngoài dinh dưỡng, xem xét bổ sung thêm canxi đường uống, đảm bảo cung cấp đủ 1000-1200 mg canxi nguyên tố mỗi ngày.
- Vitamin D: đảm bảo cung cấp 800-1000 IU mỗi ngày (tốt nhất nên định lượng vitamin D để bổ sung cho phù hợp). Các dẫn chất chuyển hoá của vitamin D như calcitriol chủ yếu được chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi, suy thận.
Các thuốc chống hủy xương
- Nhóm bisphosphonates (BPN): được lựa chọn hàng thứ nhất trong điều trị các loại loãng xương (người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, loãng xương do corticosteroid). Các thuốc bisphosphonate cần được sử dụng liên tục, kéo dài, với liệu trình điều trị đầu tiên nên kéo dài ít nhất từ 3 năm (đường tĩnh mạch) đến 5 năm (đường uống); sau đó có đánh giá lại để cân nhắc dùng tiếp hoặc ngưng điều trị một thời gian.
+ Alendronate 70 mg hoặc alendronate 70 mg + cholecalciferol (vitamin D3): uống sáng sớm, lúc đói, một tuần uống một lần 1 viên.
+ Zoledronlc acid 5 mg truyền tĩnh mạch một năm một liều duy nhất.
+ Ibandronate: chỉ định cho loãng xương sau mãn kinh
- Đường uống: viên 150 mg uống một lần, mỗi tháng, hoặc
- Tiêm tĩnh mạch: liều 3 mg, mỗi 3 tháng
+ Risedronate: uống 35 mg mỗi tuần, hoặc 75 mg hai ngày mỗi tháng hoặc 150 mg một lần mỗi tháng.
Chú ý: đảm bảo bồi phụ đủ nước, lưu ý chức năng thận và nồng độ canxi máu khi dùng các thuốc bisphosphonate, đặc biệt đường tĩnh mạch. Với các bisphosphonate uống, cần uống lúc đói, không nằm và không ăn uống sau uống thuốc ít nhất 30 phút.
Một số chống chỉ định dùng BPN: phụ nữ có thai và cho con bú, hạ canxi máu, suy thận nặng (eGFR <35 mL/phút), bệnh lí thực quản như loét hoặc co thắt thực quản (BPN đường uống), người không thể duy trì tư thế ngồi hoặc đứng sau uống thuốc (BPN uống).
- Calcitonin: thường dùng liều 100 UI tiêm dưới da hàng ngày. Không nên dùng kéo dài, thường chỉ định trong trường hợp mới gãy xương, đặc biệt khi có kèm triệu chứng đau.
- Denosumab (kháng thể đơn dòng kháng RANKL): liều 60mg, tiêm dưới da một lần mỗi 6 tháng. Được chấp thuận cho loãng xương sau mãn kinh và loãng xương nam giới, có thể được chỉ định thay thế cho nhóm bisphosphonate.
- Raloxifen (SERMs, chất điều hoà chọn lọc thụ thể estrogen): chỉ định đối với phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao hoặc có loãng xương sau mãn kinh. Liều 60 mg uống hàng ngày, trong thời gian ≤ 2 năm.
Thuốc có tác dụng tăng tạo xương hoặc tác dụng kép
- Strontium ranelate: 2 g uống ngày một lần buổi tối (sau ăn 2 giờ, trước khi đi ngủ tối).
- Teriparatide (PTH 1-34): liều thường dùng 20 µg mỗi ngày; thời gian tối đa 2 năm. Không dùng đồng thời với bisphosphonate. Tuy nhiên, sau khi ngưng teriparatide có thể dùng tiếp bisphosphonate để duy trì hoặc làm tăng thêm BMD.
Các nhóm thuốc khác: vitamin K2 (menatetrenone) và một số thuốc khác.
Điều trị triệu chứng, hỗ trợ
- Đau cột sống, đau xương: calcitonin và các thuốc giảm đau như thuốc kháng viêm không steroid, thuốc giảm đau thông thường (đơn thuần hay phối hợp nhóm opiate nhẹ như codein, tramadol), thuốc dãn cơ,…
- Chèn ép rễ thần kinh cột sống (đau lưng lan trước bụng ngực, đau lan theo rễ thần kinh, dị cảm, tê,…): nẹp thắt lưng, điều chỉnh tư thế ngồi hoặc đứng, sử dụng các thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh (pregabalin, gabapentin), vitamin nhóm B,…
Điều trị ngoại khoa:
Chủ yếu để giải quyết các biến chứng gãy xương như gãy cổ xương đùi, gãy đốt sống.
- Gãy cổ xương đùi: nẹp cố định, phẫu thuật kết hợp xương, thay chỏm hoặc thay toàn bộ khớp háng.
- Gãy đốt sống, biến dạng cột sống: phục hồi chiều cao đốt sống và giảm đau bằng các phương pháp tạo hình đốt sống (bơm xi măng vào thân đốt sống, thay đốt sống nhân tạo…).
Theo dõi, quản lý
- Bệnh nhân cần được điều trị lâu dài và theo dõi định kì để đánh giá lại các yếu tố nguy cơ, bảo đảm sự tuân thủ điều trị và thực hành các biện pháp phòng tránh té ngã và gãy xương.
- Đo khối lượng xương (phương pháp DEXA) mỗi 1-2 năm để theo dõi kết quả điều trị. Có thể xét nghiệm một số markers chu chuyển xương để hỗ trợ trong đánh giá, chẩn đoán loãng xương, tiên lượng gãy xương và theo dõi đáp ứng điều trị.
Tài liệu tham khảo
- Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp. NXBY học 2016.
- Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, et al (2016). Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 31(1): 16-35
- Anagnostis p, Stevenson JC (2015). Bisphosphonate drug holidays— when, why and for how long? 18 Suppl 2:32-8
- Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. (2017). American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 69(8): 1095-1110
- Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, National Osteoporosis Foundation (2014). Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos ỉnt. 25(10):2359-81
- European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation 2012
- Lems WF, Dreinhốíer KE, et al (2017). EƯLAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a ữagility fracture and prevention of subsequent ữactures. Ann Rheum Dis. 76(5):802-810
- WHO Technical Report Series (2003), “Prevention and management of osteoporosis: Report of a WHO scientihc group”. pp: 86 – 96.
