Đại cương
Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis, VCSDK) là bệnh lí viêm hệ thống mạn tính, với tổn thương nổi bật ở khớp cùng chậu và cột sống, kèm theo có thể có những tổn thương ở ngoại vi và toàn thân. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị tích cực, bệnh thường tiến triển đến dính cứng khớp và cột sống và những biến chứng khác, gây tàn phế nặng nề.
Viêm cột sống dính khớp là bệnh lí thường gặp nhất trong nhóm các bệnh viêm khớp cột sống (Spondyloarthritis) hay còn gọi là các bệnh cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm bệnh này bao gồm: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp phản ứng, viêm khớp liên quan tới viêm ruột và viêm khớp cột sống chưa định loại.
Bệnh thường gặp ở nam giới hơn ở nữ, với tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 3-4/1, đa phần khởi phát ở lứa tuổi trẻ từ 15-40. Bệnh có mối liên quan chặt chẽ tới yếu tố cơ địa, đặc biệt là kháng nguyên HLA- B27. Tỉ lệ lưu hành của bệnh trên thế giới vào khoảng 0,3-0,7%.
Phân loại các thể lâm sàng: thể cột sống đơn thuần (thể trục) và thể ngoại biên (có tổn thương khớp ngoại biên).
Mã bệnh (ICD-10): M.45.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân gây bệnh viêm cột sống dính khớp hiện nay còn chưa rõ. Cơ chế bệnh sinh có liên quan chặt chẽ tới yếu tố cơ địa (HLA) và yếu tố nhiễm khuẩn, môi trường. Trên 90% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có kháng nguyên HLA-B27 (tỉ lệ này trong dân số nói chung khoảng 4-8%, tùy theo chủng tộc). HLA-B27 được coi là yếu tố gen nhạy cảm, dưới tác động của các yếu tố nhiễm khuẩn (đặc biệt là do các vi khuẩn ở đường tiêu hoá và đường sinh dục tiết niệu) và một số yếu tố thuận lợi (chấn thương, gắng sức, điều kiện vệ sinh, điều kiện sống thấp,…) làm thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể, dẫn đến khởi phát bệnh.
Cơ chế tổn thương sinh bệnh học của viêm cột sống dính khớp có vai trò quan trọng của tế bào lympho T và các cytokine viêm, đặc biệt là TNF-α, IL-17, IL-22, IL-23. Các yếu tố này gây viêm màng hoạt dịch khớp, viêm (có thể dẫn đến cốt hóa) các điểm bám tận (điểm bám gân, dây chằng), viêm và bào mòn xương và tân tạo xương mới và những tổn thương ngoài khớp.
Chẩn đoán
Các công việc chẩn đoán
Hỏi bệnh
- Thời điểm và cách khởi phát bệnh : thường xuất hiện từ từ không rầm rộ
- Các dấu hiệu khởi phát: đau vùng cột sống thắt lưng, vùng mông, cứng lưng, cúi khó; đau vùng hông, đau khớp háng, đau khớp gối…
- Lưu ý các đặc điểm đau lưng kiểu viêm (xuất hiện ở tuổi trước 40, đau tăng về đêm và sáng, cứng khớp buổi sáng, cải thiện khi vận động)
- Các biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, xanh xao, gầy sút, có thể có sốt nhẹ.
Thăm khám lâm sàng
- Thăm khám cột sống (lưng, thắt lưng, cổ): hạn chế vận động cột sống ở các động tác cúi, ngửa, nghiêng, quay; giảm độ dãn lồng ngực, độ dãn thất lưng (nghiệm pháp Schober dương tính).
- Viêm khớp: thường viêm vài khớp vừa – lớn, hay gặp các khớp ở chi dưới, không đối xứng (khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân…).
- Viêm các điểm bám gân: viêm gân Achilles, viêm cân gan bàn chân, viêm mào chậu, viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chày,…
- Thăm khám đánh giá các tổn thương ngoài khớp: viêm
màng bồ đào, viêm hở van động mạch chủ, rối loạn dẫn truyền,…
- Ở giai đoạn trễ: có thể thấy dính và hạn chế vận động các khớp háng, khớp gối; dính cứng cột sống, gây gù và hạn chế vận động cột sống các tư thế, teo cơ quanh khớp và cột sống.
Xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng
- Các xét nghiệm thường quy: công thức máu, máu lắng, CRP, chức năng gan thận, tổng phân tích nước tiểu, X-quang khung chậu, khớp, cột sống; X-quang phổi.
+ Công thức máu: có thể có thiếu máu từ nhẹ đến nặng
+ Tốc độ máu lắng, CRP thường tăng cao
+ X-quang:
- Chụp khung chậu thẳng. Viêm khớp cùng chậu có bốn mức độ:
- Giai đoạn I: nghi ngờ tổn thương, có thể thấy khe khớp trông hơi rộng ra
- Giai đoạn II: khe khớp mờ, có hình bào mòn răng cưa ở rìa khe khớp, phản ứng đặc xương cạnh khớp
- Giai đoạn III: xơ hoá xương cạnh khớp, hẹp khe khớp, dính một phần khớp.
- Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp).
- X-quang cột sống:
- Sớm: mất đường cong sinh lý, thân đốt sống hình vuông, tăng thấu quang
- Muộn: cầu xương, hình ảnh “đường ray”, “thân cây tre”,…
- X-quang khớp ngoại vi (nếu cần): hẹp khe khớp, dính khớp, gai xương tại điểm bám gân,…
- Các thăm dò đặc hiệu khác: để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm, hoặc để chẩn đoán phân biệt, đánh giá tổn thương đi kèm.
+ Xét nghiệm HLA-B27: tỉ lệ dương tính trong viêm cột sống dính khớp là 85-90%, có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp ở những bệnh nhân không điển hình hoặc ở giai đoạn sớm khi lâm sàng nghi ngờ.
+ Yếu tố thấp (RF) và anti-CCP (thường âm tính)
+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MR1): giúp xác định viêm khớp cùng chậu ở giai đoạn sớm khi chưa phát hiện được bằng X-quang thường quy. Có thể chụp MRI đánh giá tổn thương viêm ở cột sống.
+ Các thăm dò khác: đo chức năng hô hấp, đo mật độ xương, điện tim, siêu âm tim,…
Chẩn đoán xác định
Với những ca bệnh điển hình, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp X-quang khớp cùng chậu. Khi biểu hiện không điển hình hoặc ở giai đoạn sớm, không có tổn thương rõ ràng trên X- quang, chẩn đoán xác định có thể dựa vào chụp MRI khớp cùng chậu và/hoặc xét nghiệm HLA-B27.
Tiêu chuẩn New York sửa đổi (1984)
- Tiêu chuẩn lâm sàng:
+ Đau vùng thắt lưng và cứng cột sống kéo dài 3 tháng trở lên, cải thiện khi tập luyên và không giảm khi nghi ngơi.
+ Hạn chế vận động thắt lưng ở cả 3 tư thế: cúi ngửa, nghiêng và quay (giảm độ dãn thắt lưng ≤ 2 cm)
+ Giảm độ dãn lồng ngực ≤ 2 cm
- Tiêu chuẩn X-quang: viêm khớp cùng chậu hai bên giai đoạn II trở lên, hoặc viêm khớp cùng chậu một bên giai đoạn III, IV.
Chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn X-quang.
Tiêu chuẩn ASAS 2009 của Hội Bệnh lí cột sống quốc tế (ASAS)
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp cột sống (SpA) thể trục của ASAS
Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh cột sống: viêm thân sống do vi khuẩn, lao cột sống, thoái hoá cột sống, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; đau, bệnh Scheuermann, bệnh Forestier (xơ hóa dây chằng quanh cột sống tự phát), các nguyên nhân đau thắt lưng không đặc hiệu khác
- Các bệnh lí khác trong nhóm viêm khớp cột sống huyết thanh âm tính (viêm khớp vảy nến, viêm khớp liên quan viêm ruột, viêm khớp phản ứng).
- Các bệnh khớp khác: viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, lao khớp háng, viêm khớp gout, thoái hoá khớp háng, khớp gối, tràn máu khớp.
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh (hoạt tính bệnh)
- Mục đích: để tiên lượng bệnh, theo dõi tiến triển và đáp ứng điều trị, căn cứ để lựa chọn liệu pháp điều trị thích hợp và điều chỉnh phác đồ điều trị.
- Các công cụ đánh giá hoạt tính chính được sử dụng trên thực hành lâm sàng: BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score).
Điều trị
Nguyên tắc
- Mục đích: giảm đau, cải thiện chức năng vận động khớp và cột sống, ngăn ngừa và giảm nguy cơ tàn phế và các biến chứng
- Điều trị toàn diện, kết hợp giáo dục bệnh nhân, các phương pháp không dùng thuốc, điều trị nội khoa và phẫu thuật để khắc phục các di chứng khi cần thiết
- Khi bệnh còn tiến triển, việc điều trị cần liên tục, lâu dài
- Sử dụng sớm thuốc sinh học khi các biện pháp điều trị truyền thống không hoặc ít hiệu quả.
Điều trị không dùng thuốc
- Bệnh nhân cần được giáo dục nhằm hiểu biết đầy đủ về bệnh và thực hiện chế độ luyện tập phù hợp và thường xuyên (như bơi lội, đạp xe đạp). Lưu ý tư thế nằm, ngồi trong sinh hoạt hàng ngày để tránh dính khớp và cột sống ở tư thế xấu.
- Các biện pháp vật lí trị liệu, phục hồi chức năng có thể hỗ trợ giảm triệu chứng, cải thiện chức năng.
Điều trị nội khoa
Thuốc kháng viêm không steroid (NSA1D)
Là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. Thông thường cần sử dụng liên tục, kéo dài khi bệnh còn tiến triển.
Tùy cơ địa bệnh nhân và nguy cơ tác dụng phụ, lựa chọn một trong các thuốc sau:
- Etoricoxib 90 mg/ngày (khi bệnh còn tiến triển), duy trì 60 mg/ngày
- Celecoxib 200-400 mg/ngày, duy trì liều 200 mg hàng ngày
- Meloxicam 15 mg/ngày, duy trì 7,5-15 mg/ngày
- Diclofenac l00-150 mg/ngày
- Piroxicam 20 mg/ngày
- Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid thích hợp khác.
Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARD cổ điển)
Thuốc DMARD cổ điển như sulfasalazine, methotrexate chỉ nên xem xét chỉ định trong thể có viêm khớp ngoại vi; không chỉ định trong thể trục do thường không hiệu quả.
- Sulfasalazine: liều khởi đầu 500 mg mỗi ngày, tăng mỗi tuần thêm 500 mg/ngày tới liều thông thường 1000 mg x 2 viên mỗi ngày.
- Methotrexate liều 7,5-25 mg/tuần, bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần tùy đáp ứng và tác dụng phụ. Thường chỉ chỉ định methotrexate nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc không có điều kiện dùng sulfasalazine.
Thuốc sinh học
- Chỉ định
+ Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp tiến triển (BASDAI ≥ 4 hoặc ASDAS ≥ 2,1) không hoặc kém đáp ứng với các biện pháp truyền thống [đã sử dụng NSAID ít nhất 1 tháng (thể trục), hoặc đã được điều trị bằng NSAID kèm DMARDs cổ điển (thể có viêm khớp ngoại vi)]. Việc chỉ định các thuốc sinh học cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nên có ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa.
+ Trước khi xúc tiến điều trị sinh học cần tầm soát, loại trừ bệnh lí nhiễm trùng, lao và lao tiềm ẩn, viêm gan và một số chống chỉ định khác.
+ Lựa chọn một trong các thuốc sinh học thích hợp dưới đây. Khi không đáp ứng với một thuốc đầu tiên có thể xem xét đổi sang thuốc khác cùng nhóm hoặc khác nhóm.
- Thuốc kháng TNF-α
+ Chỉ định thuốc kháng TNF-α cho các thể bệnh tiến triển dai dẳng, mặc dù đã điều trị bằng các biện pháp truyền thống.
+ Lựa chọn một trong các thuốc sau:
■ Etanercept: liều dùng 25 mg, tiêm dưới da, 2 lần/tuần, hoặc 50 mg một lần/tuần.
- Infliximab: liều dùng 5 mg/kg, truyền tĩnh mạch (trong vòng trên 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6, sau đó mỗi 6-8 tuần.
- Adalimumab: liều dùng 40 mg, tiêm dưới da, 2 tuần một lần. Có thể tăng liều tới 40 mg mỗi tuần.
- Golimumab: liều dùng 50 mg, tiêm dưới da, mỗi
tháng một lần.
- Certolizumab pegol (hiện chưa có tại Việt Nam): Liều tấn công 400 mg vào tuần 0, 2 và 4, sau đó duy trì ở liều 200 mg mỗi 2 tuần, tiêm dưới da.
- Thuốc kháng IL-17A: Secukinumab
+ Chỉ định cho bệnh nhân có bệnh tiến triển, đáp ứng không đầy đủ với các biện pháp điều trị truyền thống hoặc thuốc kháng TNF-α hoặc khi không thể sử dụng thuốc kháng TNF-α.
+ Liều dùng: 150 mg tiêm dưới da mỗi tuần 1 lần, trong 4 tuần (5 liều đầu liên tiếp vào các tuần 0,1,2, 3,4), sau đó tiêm mỗi 4 tuần một lần.
- Các liệu pháp điều trị nhắm đích mới khác:
+ Thuốc kháng IL-12/23: Ustekinumab
+ Thuốc ức chế PDE4: Apremilast
Các biện pháp điều trị hỗ trợ
- Thuốc giảm đau: paracetamol đơn thuần hoặc các dạng kết hợp với codein, tramadol.
- Tiêm corticosteroid tại chỗ: chỉ định với các trường hợp viêm các điểm bám gân hoặc các khớp ngoại biên có tình trạng viêm kéo dài, viêm khớp cùng chậu. Không khuyến cáo điều trị corticosteroid toàn thân.
- Các thuốc hỗ trợ khác: thuốc dãn cơ, canxi, vitamin D và bisphosphonate nếu cần (phòng ngừa và điều trị loãng xương), thuốc bảo vệ dạ dày (ức chế bơm proton) khi dùng kháng viêm không steroid.
Điều trị ngoại khoa
- Thay khớp nhân tạo khi có dính cứng khớp gây ảnh hưởng nhiều đến khả năng vận động (đặc biệt là khớp háng).
- Phẫu thuật chỉnh hình đối với cột sống: chỉ định khi cột sống biến dạng.
- Ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có gãy đốt sống cấp tính: xét chỉ định phẫu thuật.
Theo dõi và tiên lượng
- Bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên định kì trong suốt quá trình điều trị.
- Theo dõi lâm sàng, mức độ hoạt tính bệnh (BASDAI, ASDAS) và xét nghiệm.
- Xét nghiệm định kì: công thức máu, VS, CRP, chức năng gan, thận mỗi 2-4 tuần trong khoảng 3 tháng đầu, sau đó mỗi 2-3 tháng tùy tình trạng bệnh. Xét nghiệm đột xuất, chụp X-quang phổi khi thấy cần thiết.
- Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm các khớp ngoại biên (háng, gối), trẻ tuổi, có các biểu hiện ngoài khớp, CRP tăng cao, lạm dụng corticosteroid.
- Nếu điều trị không đúng, không kịp thời, bệnh nhân có thể bị dính khớp và cột sống ở tư thế xấu, đặc biệt khớp háng và khớp gối, có thể gây tàn phế nặng nề từ khi còn rất trẻ.
Lưu đồ hướng dẫn điều trị viêm cột sống dính khớp
Tài liệu tham khảo
- Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp. NXB Y học 2016.
- Baeten D, Sieper J, Braun J, et al. Secukinumab, an Interleukin-17A Inhibitor, in Ankylosing Spondylitis. NEngl JMed20\5\ 373:2534.
- Haroon N, Inman RD, Learch TJ, Weisman MH, Lee M, Rahbar MH, Ward MM, Reveille JD, Gensler LS. The impact of tumor necrosis factor a inhibitors on radiographic progression in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2013;65:2645-54.
- Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of assessment of spondyloarthritis intemational society classifícation criteria for axial spondyloarthritis (part 11): validation and íinal selection. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-83.
- van der Heijde D, Ramiro S,Landewé R, et al. 2016 updateof the ASAS-EƯLAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jan 13.
- Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Spondylitis Association of America, Spondyloarthntis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis CareRes2016;68(2): 151 -66
